Knäartros | Diagnos och behandling för fysioterapeuter

Inledning

Ett klassiskt kännetecken för knäartros är histologiska förändringar av ledbroskets kvalitet och tjocklek. En minskning av ledbrosket leder till hypertrofi av det subkondrala benet och osteofytbildning vid kanterna av ledytorna. En annan konsekvens är kronisk inflammation i synovialvävnaden. Alla dessa förändringar leder till oregelbundna ledytor, benförstoring, eventuell förtjockning av ledkapseln och slutligen hydrops. Den resulterande minskningen av ledutrymmet är synlig på röntgenbilder, varför vi också talar om "radiologisk artros".

Det vanligaste klassificeringssystemet för radiologisk osteoartrit är Kellgren & Lawrence-skalan(Kohn et al. 2016):

• Grad 0: inga radiografiska kännetecken på OA förekommer
• Grad 1: tveksam förträngning av ledspringan och möjlig osteofytisk läppning
• Grad 2: definitiva osteofyter och möjlig förträngning av ledutrymmet på en anteroposterior viktbärande röntgenbild
• Grad 3: multipla osteofyter, definitiv förträngning av ledutrymmet, skleros, möjlig benig deformitet
• Grad 4: stora osteofyter, markerad förträngning av ledspringan, svår skleros och tydlig bendeformitet

Smärta är den mest uppenbara begränsande faktorn vid artros. Som tidigare nämnts beskriver patofysiologin en förlust av brosk, men nociceptorer saknas i ledbrosk. Vi vet att en minskning av ledbrosket förekommer även hos dem som inte har några kliniska symtom (radiologisk artros). Nociceptorer finns i vävnader som omger knäleden, t.ex. ledkapseln, ligamenten, synovian och meniskernas ytterkanter. Dessa nociceptorer utlöses av den inflammation som uppstår.
Knäartros kan uppstå posttraumatiskt, som en åldrandeprocess och vid andra inflammatoriska tillstånd som påverkar kvaliteten på ledbrosket.

Epidemiologi

Knä- (och höft-) artros är den vanligaste muskuloskeletala patologin, och knäartros är vanligare än höftartros. Punktprevalensen för osteoartrit i Nederländerna 2007 var 24,5/1000 hos män och 42,7/1000 hos kvinnor. I hela världen rapporteras prevalensen till 3,8%. (Cross et al. 2014)

Förekomsten av osteoartrit i Nederländerna 2007 var 2,8/1000 med en förväntad ökning på 40% mellan 2000 och 2020. Om vi tar hänsyn till den dramatiska ökningen av fetma (BMI >30) kan denna siffra vara ännu högre.

Klinisk bild

Ett kardinalsymtom på knäartros är knäsmärta. Patienterna upplever oftast smärta när de börjar röra på sig eller efter långvarig belastning. Smärtan ökar vanligtvis under dagens lopp. De kan också rapportera att de hör eller känner krepitationer.

Patienterna rapporterar vanligtvis morgonstelhet i upp till 30 minuter, men kan också berätta att de känner instabilitet på grund av en ökad valgus/varus-position i knäet som orsakas av ledens ojämnheter.

Fysisk undersökning

Även om det kan finnas radiologiska tecken på artros enligt Kellgren & Lawrence-skalan, överensstämmer detta inte med de kliniska symtomen. Till exempel visade Framingham-studien att endast cirka 21% av höfterna med radiologiska tecken på artros ofta var smärtsamma, och vice versa hos dem som ofta hade smärtsamma höfter var det endast cirka 16% som hade tecken på artros vid röntgenundersökning(Kim et al. 2015) Idag vet vi att degenerativa förändringar är normala i stort sett i alla delar av kroppen. Orsaken till att vissa människor utvecklar symtom (t.ex. smärta) medan andra inte gör det är mångfacetterad, vilket är anledningen till att de psykosociala och miljömässiga faktorerna är särskilt viktiga när man överväger diagnosen artros.

Av denna anledning har Décary et al. (2018) ett diagnostiskt kluster för symtomatisk OA jämfört med det radiologiska OA-klustret från Altman som vi nämnde ovan:

Andra ortopediska tester för knäartros är:

• Passivt rörelseomfång i knäleden
• Aktivt rörelseomfång i knäleden

Behandling

Följande video sammanfattar rekommendationer för behandling av artros i nedre extremiteterna baserat på en riktlinjegranskning av Walsh et al. (2017):

Även om det är vanligt att sätta in en ledprotes vid artros bör detta reserveras för de svåraste fallen. Träningsterapi är en lovande och väldokumenterad åtgärd för att öka livskvaliteten hos personer med symtomatisk OA. Zou et al. (2016) visade att 75% av den totala behandlingseffekten av interventioner som t.ex. motion kunde hänföras till kontextuella effekter snarare än till den specifika effekten av behandlingen. Tänk på det på det här sättet: Patienter som var mycket begränsade i sin fysiska förmåga på grund av OA fick utforska rörelse på ett gradvis och övervakat sätt och fick utbildning, vilket gjorde att de kunde göra mer, desensibilisera sitt system och därmed minska smärtan. Även om de förmodligen också blev starkare, var denna effekt liten jämfört med dessa icke-specifika effekter.

Du kan se en video om detaljerna i träningsbehandling vid OA i knäet i den här videon:

Vill du veta mer om artros? Kolla sedan in följande resurser:

• Benförlängning - farligt för knäna eller bra rehabövning?
• Uppdateringar om träning för knäartros
• Podcast avsnitt 014: Knäartros med Anthony Teoli

Referenser

Cross, M., Smith, E., Hoy, D., Nolte, S., Ackerman, I., Fransen, M., ... & March, L. (2014). Den globala bördan av höft- och knäartros: uppskattningar från 2010 års studie av den globala sjukdomsbördan. Annals of the rheumatic diseases, 73(7), 1323-1330.

Altman, R., Asch, E., Bloch, D., Bole, G., Borenstein, D., Brandt, K., ... & Wolfe, F. (1986). Utveckling av kriterier för klassificering och rapportering av osteoartrit: klassificering av osteoartrit i knäet. Artrit & Reumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology, 29(8), 1039-1049.

Cross, M., Smith, E., Hoy, D., Nolte, S., Ackerman, I., Fransen, M., ... & March, L. (2014). Den globala bördan av höft- och knäartros: uppskattningar från 2010 års studie av den globala sjukdomsbördan. Annals of the rheumatic diseases, 73(7), 1323-1330.

Fransen, M., McConnell, S., Harmer, A. R., Van der Esch, M., Simic, M. och Bennell, K. L. (2015). Träning för artros i knäet. Cochrane databas med systematiska översikter, (1).

Walsh, N. E., Pearson, J., och Healey, E. L. (2017). Fysioterapeutisk behandling av artros i nedre extremiteterna. British Medical Bulletin, 122(1), 151-161.

Zou, K., Wong, J., Abdullah, N., Chen, X., Smith, T., Doherty, M. och Zhang, W. (2016). Undersökning av den totala behandlingseffekten och den andel som kan hänföras till kontextuell effekt vid artros: metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. Annals of the rheumatic diseases, 75(11), 1964-1970.