Inledning

Femoroacetabular impingement (FAI)-syndrom är en vanlig orsak till höftsmärta och definieras enligt en internationell konsensus som en triad som består av: (1) symtom, typiskt smärta i höft eller ljumske; (2) kliniska fynd, inklusive nedsatt höftstyrka och rörlighet; och (3) bilddiagnostiska fynd som visar cam- och/eller pincer-morfologi. Eftersom nedsatt styrka och rörlighet ofta förekommer betraktas biomekaniska brister ofta som viktiga bidragande orsaker till hur symtomen yttrar sig. Denna randomiserade kontrollerade studie jämförde ett riktat styrketräningsprogram med ett standardiserat stretchingprogram hos personer med FAI-syndrom. Författarna antog att riktade styrkeövningar för FAI skulle leda till större förbättringar av livskvalitet kopplad till höften, smärta, fysisk funktion och psykologiska utfall, inklusive kinesiophobia.

Metoder

Studien följer en randomiserad kontrollerad prövningsdesign med blindade bedömare.

Deltagarna randomiserades (1:1) till antingen riktad styrketräning eller standardiserad stretching. Insatserna gavs av 18 utbildade fysioterapeuter vid fyra kliniska enheter i Australien. 

Totalt 154 deltagare med FAI-syndrom rekryterades från både storstads- och regionala områden i Victoria, Australien, via annonser i samhället och inom hälso- och sjukvården. Behörighet baserades på etablerade kliniska och radiografiska kriterier, där bilddiagnostik bekräftade cam-morfologi (alphavinkel ≥60°) och att det inte fanns någon signifikant höftartros (Kellgren–Lawrence-grad <2). Inklusions- och exklusionskriterier beskrivs närmare i rutan nedan. 

Insatserna genomfördes av fysioterapeuter med 5–20 års klinisk erfarenhet, som fick standardiserad utbildning och behandlingsmanualer. Behandlingsföljsamheten stöddes med uppföljande utbildningstillfällen och efterlevnaden följdes upp varje vecka under hela studien.

Båda grupperna följde ett sexmånaders fysioterapiprogram som bestod av en inledande tre månaders handledd fas och en efterföljande tre månaders självständig fas. Under den första fasen deltog deltagarna i upp till sex fysioterapibesök och 12 handledda övningar för FAI samtidigt som de genomförde kompletterande hemövningar. I den andra fasen fortsatte deltagarna programmet självständigt med ett gymkort och månatliga uppföljningar hos fysioterapeut. Deltagare som påverkats av covid-19 genomförde behandlingen via videosjukvård med träningsutrustning hemma.

Behandling ledd av fysioterapeut med riktad styrketräning 

Det riktade styrketräningsprogrammet anpassades efter varje deltagares fysiska funktionsnedsättning och individuella funktionsmål. Det kombinerade progressiv styrketräning för höft och bål, funktionella och plyometriska övningar, stegvis återgång till idrott eller fysisk aktivitet, individanpassad utbildning och manuell behandling när det var lämpligt. Övningar för FAI följde etablerade principer för styrketräning för att förbättra styrka, uthållighet och explosiv kraft, samtidigt som fysioterapeuter kunde anpassa programmet utifrån symtomrespons. Deltagarna fick också ett strukturerat hemträningsprogram och vägledning för att uppnå Världshälsoorganisationens rekommendationer för fysisk aktivitet.

Sjukgymnastledd behandling med standardiserad stretching

Det standardiserade stretchprogrammet fungerade som en aktiv jämförelse och matchade styrketräningsgruppen avseende terapeutkontakt, vilket minskade de kontextuella skillnaderna mellan grupperna. Dessutom ansågs stretchprogrammet vara en trovärdig behandling av deltagarna, vilket minskade risken för demoralisation. Interventionen bestod av en standardiserad serie av höft- och stretchövningar för underbenet som progressivt genomfördes enligt ett i förväg fastställt protokoll. Fysioterapeuter handledde övningarna för FAI och justerade positioneringen för att optimera stretching samtidigt som överdriven smärta minimerades. Deltagarna fick även allmänna råd för att följa Världshälsoorganisationens rekommendationer om fysisk aktivitet, även om detta inte individualiserades på samma sätt som i den riktade styrketräningsgruppen.

Patienter genomgick en baslinje- och en uppföljningsbedömning efter sex månader 

Primära utfall 

Det primära utfallet var höftrelaterad livskvalitet, bedömd med International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), ett giltigt och tillförlitligt patientrapporterat utfallsmått för aktiva vuxna med höftrelaterad smärta. Poängintervallen går från 0 till 100, där högre poäng indikerar bättre funktion och livskvalitet, samt en minimal kliniskt viktig skillnad (MCID) på 9 poäng

Patientupplevd förbättring av smärta och funktion bedömdes med hjälp av Global Rating of Change (GROC)-skalorna, som använder en 7-gradig Likertskala från ”mycket förbättrad” till ”mycket sämre.” I de sekundära analyserna dikotomiserades svaren till förbättrad (förbättrad/mycket förbättrad) och inte förbättrad (mycket sämre/sämre/ingen förändring/lite förbättrad).

Sekundära utfall 

Sekundära utfall inkluderade symtom och funktion kopplade till höft och ljumske (Copenhagen Hip and Groin Outcome Score), kinesiophobia (Tampa Scale for Kinesiophobia), smärtintensitet (Numeric Rating Scale) samt mått på fysiska funktionsnedsättningar och funktionell prestation.

Statistiska analyser 

Data analyserades med en intention-to-treat-metod. Linjära mixed-modeller användes för att jämföra förändringar mellan grupper i höftrelaterad livskvalitet (iHOT-33), smärta och funktion vid 3 och 6 månader, med justering för ålder och kön. Ytterligare känslighetsanalyser gjordes för att bedöma effekten av bortfall, följsamhet till behandlingen och störningar relaterade till covid-19. Sekundära utfall (smärta, kinesiophobia, styrka och funktionell prestation) analyserades med samma metod. Analyserna genomfördes av en blindad statistiker.

Resultat

154 deltagare randomiserades till antingen styrke- eller stretchningsgruppen. Som framgår av tabell 2 var patienterna lika avseende demografiska baslinjekaraktäristika, QOL samt genomsnittlig och värsta smärta vid start. 12 deltagare föll bort under uppföljningen. Av de 154 deltagarna deltog 122 i minst 80 % av de planerade behandlingssessionerna. Närvaron skilde sig inte signifikant mellan de två grupperna. 

Efter 6 månader fanns inga skillnader mellan grupperna i livskvalitet kopplad till höften (iHOT-33), och båda grupperna uppvisade kliniskt meningsfulla förbättringar. Riktad styrketräning ledde till att en större andel av deltagarna rapporterade minskad smärta när GROC delades upp i två grupper (dikotomiserades), jämfört med stretching (72 % vs 52 %). Däremot skiljde sig de totala GROC-smärtpoängen inte signifikant. Inga skillnader sågs för GROC-funktion eller andra patientrapporterade utfall.

När det gäller fysiska utfall nådde styrkegruppen större förbättringar i höftmuskelstyrka, inklusive abduktion, adduktion, inre rotation och yttre rotation. Det sågs inga skillnader för rörlighet eller funktionsrelaterade prestationsmått.

Frågor och funderingar

Studien visade jämförbara förbättringar mellan grupperna när det gäller höftrelaterad livskvalitet och smärtutfall. Den enda tydliga skillnaden mellan grupperna sågs när GROC-smärta delades upp i två kategorier: en större andel av deltagarna i styrketräningsgruppen rapporterade smärtförbättring jämfört med gruppen som tränade stretch. Båda interventionerna ledde dock till kliniskt meningsfulla förbättringar, särskilt i iHOT-33, även om det är svårt att tolka hur stora dessa förändringar var utan redovisade effektstorlekar.

De liknande utfall som sågs mellan grupperna kan delvis spegla effekten av gemensamma behandlingskomponenter, inklusive individualiserad kontakt med fysioterapeut, utbildning, trygghet samt terapeutisk interaktion. Resultaten pekar på att kontextuella och icke-specifika mekanismer i omhändertagandet kan vara viktiga, till exempel terapeutisk allians, kommunikation och personcentrerad utbildning. Dessutom kan manuell terapi, som gavs i båda grupperna, ha bidragit till symtomförändring genom neurofysiologiska och kontextuella mekanismer, snarare än enbart genom biomekaniska effekter.

Enligt Warwickavtalet kännetecknas FAIS av en triad av symtom, kliniska fynd och morfologiska förändringar, där symtomen tros uppstå från “prematur kontakt mellan proximala femur och acetabulum”. Även om tillståndet traditionellt har betraktats som mekaniskt drivet, beror smärtan sannolikt på ett komplext samspel mellan ledbelastning, vävnadskänslighet och individuella faktorer. Att identifiera patientspecifika förvärrande rörelsemönster och belastningsrelaterade beteenden kan därför vara ett viktigt kliniskt fokus. En gradvis minskning av provocerande aktiviteter, följt av successiv återintroduktion och kapacitetsbyggande, kan utgöra ett mer lämpligt angreppssätt än att försöka korrigera morfologin i sig. En ytterligare kartläggning av underliggande smärtmekanismer kan förbättra den kliniska resonemangsförmågan, underlätta smärtfenotypning och möjliggöra mer individanpassade behandlingsstrategier.

När det gäller interventionsprotokollet bör flera metodologiska överväganden tas med i beräkningen. Trots att det beskrevs som ett riktat styrketräningsprogram verkade interventionen vara relativt standardiserad, där alla deltagare följde liknande träningskategorier och progressionsfaser. Fysioterapeuterna justerade i första hand träningsparametrar utifrån symtomrespons snarare än att anpassa interventionen till specifika individuella funktionsnedsättningar. En mer omfattande muskuloskeletal bedömning som identifierar patientens specifika brister skulle eventuellt kunna möjliggöra en större grad av behandlingsindividualisering.

Dessutom väckte de föreskrivna övningarna för FAI-parametrarna en del frågor kring den avsedda fysiologiska anpassningen. De övningar som redovisades i det kompletterande materialet utfördes ofta i upplägg med 1×20 eller 1×30 repetitioner, vilket enligt gällande principer för styrketräning snarare stämmer med anpassningar för muskulär uthållighet än med utveckling av maximal styrka eller hypertrofi. Därför är det fortfarande osäkert i vilken utsträckning den här interventionen faktiskt utgjorde ett målindriktat styrketräningsprogram.

Prata nördigt med mig

Som tas upp i avsnittet Frågor och tankar uppvisar FAI-syndrom sannolikt en heterogen bild mellan olika patienter. Utifrån denna hypotes kan man inte förvänta sig att en stärkande intervention hjälper alla lika mycket. Vissa patienter kan svara bra eftersom övningarna riktar sig mot deras specifika bidragande funktionsnedsättning, medan andra kanske inte gör det – helt enkelt därför att styrketräning inte åtgärdar det som faktiskt driver deras symtom. Om detta stämmer skulle vi förvänta oss att se variation i behandlingsrespons inom styrkgruppen, snarare än en enhetlig effekt hos alla patienter.

För att testa heterogenitet är de mest lämpade statistiska analysverktygen formella tester av varians, responderanalys, subgruppsanalys eller diagram baserade på individuell patientdata. De senare testerna rapporterades inte i den här studien. Däremot gör de tillgängliga figurerna det möjligt att göra en viss utforskande reflektion.

Titta på figur 3: fördelningen av GROC-smärta efter 6 månader i STRENGTH-gruppen visar en numeriskt större andel patienter med “mycket förbättrade” besvär, men även en liten andel som rapporterar förvärrade symtom. Det här mönstret kan tyda på en bredare spridning – eller till och med en bimodal spridning – av svar, vilket stämmer överens med heterogenitetshypotesen ovan. Däremot verkar stretchgruppens svar vara mer koncentrerade kring de mellanliggande kategorierna. Samtidigt är detta bara en visuell tolkning: inget formellt statistiskt test av dessa andelar rapporterades, så det ska inte behandlas som ett bekräftat fynd.

Om denna heterogenitet verkligen finns, kan den ge en rimlig förklaring till det icke-signifikanta resultatet i tabell 3: en mer utspridd (heterogen) fördelning av individers svar skulle öka variansen kring styrkegruppens medelvärde, vilket gör att konfidensintervallet blir bredare och det därmed blir svårare att upptäcka en signifikant skillnad jämfört med stretch.

En iakttagelse som är värd att notera är dock en inkonsekvens: de standardfel som anges i tabell 3 är identiska mellan grupperna vid 6 månader (0,1 i båda fallen), vilket inte direkt talar för att styrkan varierar mer och som dessutom försvagar denna förklaring en aning. För att bekräfta eller avfärda hypotesen om heterogenitet skulle man behöva de underliggande standardavvikelserna, ett formellt test för variansskillnader (t.ex. Levene’s test), en ordinalanalys som passar bättre för Likert-liknande data (t.ex. Mann-Whitney U), och/eller en i förväg specificerad responderanalys med en validerad förbättringströskel. I avsaknad av detta är idén att en undergrupp med dåliga responders skulle ha maskerat en faktisk genomsnittlig nytta av styrketräning fortfarande en rimlig men inte bekräftad hypotes — och något som bör testas i framtida analyser av denna datamängd.

Budskap att ta med sig hem

• Träningsterapi verkar ha positiva effekter för personer med FAI-syndrom, oavsett om programmet fokuserar på styrketräning eller stretching. Båda interventionerna gav kliniskt meningsfulla förbättringar i höftrelaterad livskvalitet efter 6 månader.
• Riktad styrketräning kan ge ytterligare fördelar för smärtlindring och förbättrad höftmuskelkapacitet, där en större andel av deltagarna rapporterar smärtlindring jämfört med stretching. Denna fördel slog dock inte igenom i bättre förbättringar av övergripande livskvalitet eller funktion.
• Själva den terapeutiska processen kan vara en viktig drivkraft för resultaten. Liknande förbättringar i båda grupperna tyder på att kontextuella faktorer som utbildning, trygghet, terapeutisk allians och patientcentrerad kommunikation kan ha bidragit.
• Övningar för FAI-ordinationen bör gå längre än att bara korrigera funktionsnedsättningar. Utgå inte från att styrkeunDskott är den primära smärtdrivaren. Klartänkt klinisk bedömning innebär att du identifierar individuella faktorer som förvärrar besvären, dina patienters funktionella mål och deras belastningstolerans för att styra rehabiliteringen.
• Framtida forskning bör fokusera på att identifiera vilka patienter som svarar bäst på specifika interventioner. FAI-syndromet tycks sannolikt vara ett heterogent tillstånd, och gruppbaserade upplägg eller individualiserade behandlingsstrategier kan förbättra det kliniska beslutsfattandet.

Referens

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, et alFysioterapeutledd behandling vid femoroacetabulärt inklämningssyndrom (PhysioFIRST-studien): en assessorblind, randomiserad kontrollerad studie med begränsad information. British Journal of Sports Medicine 2026;60:951-961.