Cervikogen huvudvärk | Diagnos & behandling för fysioterapeuter

Introduktion & Epidemiologi

Huvudvärk kan uppträda ensamt men är också ett mycket vanligt symtom hos patienter med nacksmärta, eftersom mer än 60% av patienterna med primär nacksmärta uppger att de har haft samtidiga episoder av nacksmärta. Därför är det viktigt att ta reda på vilken typ av huvudvärk patienten lider av.

Låt oss börja med att skilja mellan primära och sekundära typer av huvudvärk. Men vad innebär detta? Enkelt uttryckt är primär huvudvärk en "sjukdom i sig", medan huvudvärken vid sekundär huvudvärk är ett symptom på ett annat tillstånd. Primär huvudvärk skulle alltså vara migrän, huvudvärk av spänningstyp och klusterhuvudvärk. Huvudvärk av sekundär typ är huvudvärk som orsakas av tumörer, blödningar, andra trauman, dysfunktion i käklederna, överdosering av substanser eller nacksmärta. Den cervikogena huvudvärken.

Låt oss nu ta en närmare titt på cervikogen huvudvärk, som är en sekundär typ av huvudvärk.

Epidemiologi

Följande figur visar förekomsten av huvudvärk på olika kontinenter runt om i världen:

Andra studier av förekomsten av CGH har rapporterat en förekomst på mellan 0,17 och 4,1%(Knackstedt et al. 2010; Antonaci et al. 2011; Sjaastad m.fl. 2008).

Men hur kan nacken överföra smärta till huvudet?

Vid refererad smärta upplevs smärta i en annan region än den där det smärtsamma stimulit sitter. Tryck eller belastning på det ställe där smärtan känns leder därför vanligtvis inte till en ökning av smärtintensiteten. Tryck eller belastning på platsen för de sensibiliserade nociceptorerna leder dock till en ökning av smärtintensiteten i det hänvisade området. Vid cervikogen huvudvärk leder nociception i halsens strukturer till refererad smärta i huvudet.

Om vi följer konvergens-projektionsteorin som beskrivs i vår andra video, behöver vi först en struktur som är ansvarig för nociception i det höga cervikala området som har en låg densitet av nociceptiv afferent innervation. Det handlar vanligtvis om strukturer som ligger djupt, t.ex. facettlederna inklusive deras ledkapslar vid C2/C3 eller alarligamenten som sträcker sig från dens i C2 till bakhuvudet. Den afferenta innerveringen av dessa strukturer konvergerar mot andra ordningens neuron i dorsalhornet i höjd med C1/C2.

Samtidigt har vårt ansikte en mycket hög densitet av afferent nociceptiv innervation och får sensorisk innervation från kranialnerv nummer 5 - trigeminusnerven. Trigeminusnerven konvergerar i sin tur till andra ordningens neuron i trigeminusnervens kärna, som är den största kraniala nervkärnan. Den sträcker sig från mellanhjärnan, till pons och medulla in i ryggmärgen fram till C1/C2. Så trigeminusnervens innervering och innerveringen av djupa strukturer i den övre halsryggen konvergerar till samma ryggradssegment.

Så när den afferenta nociceptiva stimulansen från nacken färdas till andra ordningens neuron i dorsalhornet vid segment C1/C2 och slutligen når den somatosensoriska cortex, måste denna del av hjärnan ta reda på stimulansens ursprung. I det här fallet gör hjärnan ett projektionsfel och beslutar att det nociceptiva stimulit måste komma från området med den högre nociceptiva afferenta innervationen, vilket är ansiktet snarare än det dåligt innerverade övre halsområdet. Med andra ord projicerar hjärnan smärta till huvudets fronto-orbitala område.

Om hela ansiktet innerveras av trigeminusnerven, varför känner vi då bara av huvudvärk i pann- och ögonbottenområdet och inte i kinden och käken? Trigeminusnerven delar upp sig i 3 olika grenar, vilka är:

• Oftalmicusnerven försörjer bland annat hårbotten, pannan och orbitalområdet
• Käknerven försörjer bland annat kinden, överläppen och överkäkens tänder
• Mandibularnerven försörjer underläppen, hakan och käken upp till tinningområdet

När dessa 3 nervgrenar når trigeminusnervens kärna är de inverterade. Kom ihåg att trigeminusnervens kärna är stor och att den består av tre olika underdelar. Nerverna i underkäken och överkäken konvergerar till pars oralis respektive pars interpolaris i trigeminusnervens kärna, som båda inte når lika långt kaudalt som ryggmärgen. Endast ögonnerven konvergerar mot pars caudalis i trigeminusnervens kärna som är belägen i ryggmärgen i höjd med C1/C2, precis där afferenterna från strukturer i övre halsryggen konvergerar.

Det är viktigt att påpeka att vi talar om ensidigt innerverade strukturer i hals och ansikte. Så refererad smärta från halsens strukturer på höger sida kommer till exempel alltid att leda till huvudvärk på höger sida och vänster sida kommer att referera till vänster sida.

Klinisk bild och undersökning

För att en huvudvärk ska kvalificera sig som cervikogen huvudvärk måste den uppfylla vissa kriterier(ICHD-III):

Först och främst ska det finnas kliniska, laboratoriemässiga och/eller bilddiagnostiska belägg för en störning eller skada i halsryggen som är känd för att kunna orsaka huvudvärk, t.ex. facettleder eller vissa muskler.

Dessutom måste minst två av följande kriterier vara uppfyllda:

1. Huvudvärken har utvecklats efter det att sjukdomen eller skadan i halsryggen debuterat. Därför kommer patienterna troligen att beskriva ett trauma under anamnesen.
2. Huvudvärken förbättras eller försvinner parallellt med förbättringen och/eller försvinnandet av den cervikala sjukdomen eller lesionen
3. Cervikalt rörelseomfång är begränsat, smärtan är rörelse- och hållningsberoende och huvudvärken förvärras avsevärt av provokativa tester. Till exempel kan minskad rotation av övre halsryggen, vilket bedöms med flexionsrotationstestet, kopplas till cervikogen huvudvärk
4. Huvudvärken försvinner efter diagnostisk blockad av en cervikal struktur eller dess nervförsörjning

Utöver ICDH-III-kriterierna har Sjaastad et al. (2008) har föreslagit följande kriterier för att klassificera en huvudvärk som cervikogen:

• Provokation: ofysiologiska nackställningar
• Provokation externt, hals
• Minskat rörelseomfång i nacken (≥ 10 graders underskott)
• Axelvärk ipsilateralt
• Smärta i armen, ipsilateral
• Ensidig huvudvärk (utan sidoförskjutning)
• Uppkomst bakåt i nacken/occipitalområdet

Undersökning

Jämfört med friska kontroller avviker den genomsnittliga patienten med cervikogen huvudvärk på provokation, cervikalt rörelseomfång (inklusive flexion-rotationstest) och nackmuskeluthållighet.
Målet med provokationstest är att återskapa den smärta som patienten känner igen. På så sätt kan du bekräfta lokaliseringen av nociception i de cervikala strukturerna, vilket eventuellt kan leda till refererad smärta till huvudet. Cervikogen huvudvärk kan framkallas med följande teknik:

Passiv bedömning av kvantitet och kvalitet av segmentell intervertebral rörelse, även känd som rörelsepalpation, är en del av den diagnostiska kliniska expertisen hos manuellpraktiserande läkare för att vägleda beslut om en terapeutisk strategi för patienter med ryggsmärta

Hypomobilitet indikerar mobiliserande åtgärder medan hypermobilitet kräver en stabiliserande strategi. En systematisk genomgång gjord av van Trijffel et al. (2005) utvärderade tillförlitligheten hos passiv segmentell bedömning av halsryggen och fann en övergripande tillförlitlighet på dålig till medelmåttig. För segmenten C1/C2 och C2/C3 uppnåddes dock genomgående åtminstone rimlig tillförlitlighet. Av detta skäl ger vi denna undersökning ett måttligt kliniskt värde.

För att kunna utföra en regional bedömning av rörelseomfånget för flexion av övre halsryggen i kotorna C0 till C3 ska patienten sitta upprätt vid bänkens kant eller på en pall, bänkens höjd ska justeras så att patientens huvud är i samma höjd som din mage.

Fixera först C3:s tornutskott med ett nyckelgrepp i ventrokraniell riktning. Var medveten om att detta är tvärtom än i andra delar av ryggraden på grund av ligamentförbindelserna i den övre halsryggen.

Därefter placeras din arbetshand lågt på patientens bakhuvud och patientens huvud fixeras mellan din arbetshand och bröstkorgen. Utför nu en maximal heteronym 3D-rörelse med lika delar flexion, kontralateral lateral flexion och ipsilateral rotation.

För regional bedömning av förlängning av övre halsryggen ändrar du fixeringen av C3 i ventrokaudal riktning och placerar din arbetshand högre upp på patientens bakhuvud. Utför sedan en maximal heteronym 3D-rörelse med lika delar extension, kontralateral lateral flexion och ipsilateral rotation.

Båda rörelserna bedöms med avseende på motstånd under rörelse och i slutändan, rörelseomfång samt eventuell smärtprovokation jämfört med den andra sidan.

Vid bedömning av övre halsryggen ska du vara medveten om att en begränsning i C2/C3 kan påverka rörligheten i de högre segmenten, och därför måste C2/C3 bedömas först. En begränsning av C0/C1 kan begränsa rörelsen för C1/C2. Av denna anledning börjar vi med den segmentella bedömningen av C0/C1 först.

Fixera först din patients processus spinalis C2 med ett nyckelgrepp. Placera sedan din eminens hypothenar på patientens processus mastoideus på den kontralaterala sidan och fixera patientens huvud med bröstkorgen. Rotera sedan patientens huvud tills du känner ett motstånd.

För att bedöma rörelsen vid C0/C1 utför en lateral flexionsrörelse till den kontralaterala sidan genom en kopplad rörelse mellan den arbetande handen och bröstet. Rörelsen måste ske runt en sagittalaxel genom patientens näsa. Dessutom kan du ange om begränsningen ligger på den kontralaterala eller den ipsilaterala bakhuvudskondylen för att uttala nedåtrörelsen av den kontralaterala kondylen av C0 (kondylen på sidan av din arbetshand) och utföra samma laterala flexionsrörelse med C0/C1 i extension.

För att uttala upslip-rörelsen av den ipsilaterala kondylen på C0 (sidan av bröstkorgen) utför samma laterala rörelse med C0/C1 i flexion.

För bedömning av C1/C2 behåller du din fixering och flyttar den hypothenara eminensen på din arbetshand ned till den kontralaterala bågen på C1. Din patients huvud är i neutralläge och ingen lateral flexion förekommer. Rotera sedan maximalt och bedöm slutkänslan. Båda rörelserna bedöms utifrån motstånd under rörelse, slutkänsla samt eventuell smärtprovokation, jämfört med den andra sidan.

Rörelseomfånget i övre halsryggen i rotationsriktningen kan bedömas på ett tillförlitligt och exakt sätt med Flexion-Rotation Test(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall m.fl. 2010b). Om detta test är positivt kan det ge en indikation på begränsad rotation i segment C1/C2. I sin tur kan hypomobilitet i C0/C1 eller C2/C3 leda till denna begränsning av rotationen i C1/C2. Så vid ett positivt test måste vi fortfarande utföra intervertebral rörelsebedömning av alla övre cervikala segment för att hitta det dysfunktionella segmentet.

Även om inga tydliga gränsvärden anges kan prestationstiden ge en indikation på nackflexorernas uthållighet:

100% gratis hemträningsprogram för huvudvärk

• • Namn*
• • E-post*

Behandling

Jull et al. (2002) jämförde effekterna av mobilisering/manipulering av cervikala leder med uthållighetsövningar med låg belastning för att träna musklerna i cervikoscapularregionen med en kombination av båda åtgärderna. De fann att alla tre interventionerna var lika effektiva när det gällde att minska huvudvärkens frekvens, intensitet och varaktighet vid en uppföljning efter 7 veckor (direkt efter interventionen), 3, 6 och 12 månader. Även om det inte fanns några statistiska belägg för en additiv effekt av behandlingarna, fanns det vissa olika effekter av interventionerna på vissa resultat, och 10% fler deltagare som fick den kombinerade behandlingen fick goda och utmärkta resultat.

Mobiliseringsövningarna är identiska med PIVM-bedömningen, men kan även utföras i ryggläge för att få patienten att slappna av så mycket som möjligt:

Vill du lära dig mer om huvudvärk? Kolla sedan in våra följande bloggar och forskningsöversikter:

• Fysiska tester för huvudvärk: Användbar?
• Effektiviteten av aerob träning jämfört med Styrketräning vid behandling av migrän
• Podcast avsnitt 031: Huvudvärk med René Castien

Referenser

Antonaci, F., & Sjaastad, O. (2011). Cervikogen huvudvärk: en riktig huvudvärk. Aktuella rapporter inom neurologi och neurovetenskap, 11, 149-155.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D. och Robinson, K. (2010). Långsiktig stabilitet och minimal detekterbar förändring av det cervikala flexions-rotationstestet. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(4), 225-229.

Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D. och Robinson, K. (2010). Jämförande analys och diagnostisk noggrannhet av det cervikala flexion-rotationstestet. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397.

Jull, G., Trott, P., Potter, H., Zito, G., Niere, K., Shirley, D., … & Richardson, C. (2002). En randomiserad kontrollerad studie av träning och manipulationsterapi för cervikogen huvudvärk.

Knackstedt, H., Bansevicius, D., Aaseth, K., Grande, R. B., Lundqvist, C., & Russell, M. B. (2010). Cervikogen huvudvärk i den allmänna befolkningen: Akershusstudien av kronisk huvudvärk. Cephalalgia, 30(12), 1468-1476.

Ogince, M., Hall, T., Robinson, K., & Blackmore, A. M. (2007). Den diagnostiska validiteten av det cervikala flexion-rotationstestet vid C1/2-relaterad cervikogen huvudvärk. Manuell terapi, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). Internationell klassificering av huvudvärkssjukdomar. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Sjaastad, O. (2008). Cervikogen huvudvärk: jämförelse med migrän utan aura; Vågå studie. Cephalalgi ,28 (1_suppl), 18-20.