Cervikal spondylotisk myelopati (CMS) | Diagnos & behandling

Introduktion & Epidemiologi

Cervikal spondylotisk myelopati (CSM) är ett neurologiskt tillstånd som är den vanligaste orsaken till ryggmärgsskada hos vuxna. Enkelt uttryckt handlar det om kompression eller skada på ryggmärgen i nacken, främst på grund av den naturliga åldringsprocessen som påverkar halskotorna. Termen "myelopati" härrör från de grekiska orden "myelon", som betyder "ryggmärg" och "pathos", som betyder "sjukdom".

Epidemiologiska studier har gett värdefulla insikter om CSM. Northover et al. (2012) genomförde en observationsstudie med 41 patienter och fann att förhållandet mellan män och kvinnor var 2,7:1 och att genomsnittsåldern vid diagnos var 63,8 år. Det konstaterades att CSM vanligtvis påverkar flera segment av halsryggen, med C5/C6-nivån som den vanligast drabbade.

Dessutom har Aizawa et al. (2016) genomförde en studie av ryggradsoperationer som utförts mellan 1998 och 2012. De fann att 19,8% av dessa operationer var relaterade till cervikal myelopati, vilket belyser förekomsten av detta tillstånd i ett bredare sammanhang av ryggradshälsa. Andra ryggproblem, som stenos i ländryggens spinalkanal (35,9%) och diskbråck i ländryggen (27,7%), var också framträdande i deras forskning.

CSM är ett komplext medicinskt tillstånd med en multifaktoriell patofysiologi som innefattar strukturella förändringar i halsryggen. Flera viktiga faktorer bidrar till att den utvecklas och fortskrider:

Riskfaktorer:

1. Trauma: Traumatiska händelser, t.ex. olyckor eller skador, kan påskynda degenerationen av halsryggens diskar och öka risken för CSM.
2. Axiell viktbelastning på nacke/huvud: Aktiviteter som innebär att nacken eller huvudet belastas med en alltför stor axiell vikt kan leda till ökad mekanisk belastning på halsryggen, vilket förvärrar diskdegeneration och andra strukturella förändringar.
3. Genetisk predisposition för ryggkotor: Vissa individer kan ha en genetisk disposition som gör att deras halskotor är mer mottagliga för degenerativa förändringar, vilket kan bidra till CSM.
4. Rökning: Rökning är känt för att ha skadliga effekter på kärlhälsa och syresättning av vävnader, vilket kan förvärra utvecklingen av CSM och dess associerade symtom.

Patofysiologi

1. Degeneration av disk (utbuktning av disk): CSM börjar ofta med degeneration av diskarna i halsryggen, vilket leder till att de buktar ut eller skjuter in i ryggradskanalen.
2. Subperiosteal benbildning (ventral om ryggradskanalen): Som svar på den ökade mekaniska belastningen bildar kroppen ny benvävnad på den främre (ventrala) sidan av ryggmärgskanalen, vilket kan minska utrymmet för ryggmärgen.
3. Förbening av bakre längsgående ledband: Det bakre längsgående ligamentet kan förbenas, förhårdna och förkalkas, vilket bidrar till förträngning av ryggmärgskanalen.
4. Hypertrofi av Ligamentum Flavum: Hypertrofi av Ligamentum Flavum gör att det blir tjockare och mindre flexibelt, vilket ytterligare inkräktar på utrymmet i ryggradskanalen och komprimerar ryggmärgen.

Dessa strukturella förändringar leder sammantaget till kompression och förträngning av ryggradskanalen, vilket resulterar i de karakteristiska symtom och komplikationer som förknippas med CSM. Att känna igen dessa riskfaktorer och förstå de patofysiologiska mekanismer som är inblandade är avgörande för både förebyggande och behandling. Tidig diagnos och lämpliga åtgärder är avgörande för att mildra effekterna av dessa strukturella förändringar på ryggmärgen.

Klinisk presentation och undersökning

Cervikal spondylotisk myelopati (CSM) kännetecknas av en mängd olika kliniska tecken och symtom, även om det inte finns några specifika egenskaper som uteslutande definierar tillståndet. Patienter med CSM kan uppleva följande:

1. Avvikelser i gångstil: Patienterna uppvisar ofta förändringar i sitt gångmönster, vilket kan innebära en ostadig gång, snubbling och svårigheter att hålla balansen.

2. Stelhet i halsryggen: CSM kan leda till stelhet och minskat rörelseomfång i nacken, vilket gör det svårt för personer att röra huvudet bekvämt.

3. Skarp smärta i armarna: Patienterna kan rapportera skarp, skjutande smärta och obehag i armarna. Dessa symtom är ofta förknippade med nervkompression i halsryggen.

4. Motorisk dysfunktion: Motoriska problem är vanliga och kan yttra sig som muskelsvaghet, koordinationssvårigheter och försämrad finmotorik, t.ex. när det gäller att manipulera föremål.

5. Förändringar i känsel: Känselförändringar är vanliga och kan innebära stickningar, domningar eller en "stickande och stickande" känsla i armar och händer.

6. Förlust av styrka: Patienterna kan uppleva en förlust av styrka i de övre extremiteterna, vilket leder till svårigheter med vardagliga uppgifter och aktiviteter.

7. Nedsatt proprioception: Proprioception, dvs. känslan för kroppens position och rörelser, kan vara nedsatt, vilket gör det svårt för individen att koordinera sina rörelser.

8. Problem med toalettbesök: Vissa patienter kan uppleva svårigheter med att kontrollera urinblåsan eller tarmen på grund av att ryggmärgen är involverad.

9. L'Hermitte's Sign: Detta är ett särpräglat symptom som kännetecknas av en elchocksliknande känsla som strålar ner i ryggraden och ut i benen när nacken böjs. Det är en klassisk indikator på engagemang i halskotpelaren vid CSM.

Dessa olika tecken och symtom kan variera i allvarlighetsgrad från person till person, vilket gör den kliniska bilden av CSM unik för varje patient. Att känna igen dessa manifestationer är avgörande för diagnos och tidig intervention för att förhindra ytterligare ryggmärgsskada och förbättra patientens livskvalitet.

Undersökning

Vid misstanke om CSM kan terapeuten använda följande testkluster(Cook et al. 2010) för att underlätta hans beslutsfattande:

Cook et al. (2010) tog fram ett kluster av prediktiva kliniska testresultat för ett urval av patienter med en klinisk diagnos som referensstandard för tillståndet. Målet med klustret är att upptäcka sjukdomen i tidiga stadier för att utesluta tillståndet vid screening.

De fem tester eller patientegenskaper som ingår i regeln är följande:

1. Gateavvikelse som visar sig som onormalt bred gång, ataxi eller spastisk gate.
2. Ett positivt Hoffmans test eller Hoffmans tecken som kännetecknas av en reflexmässig sammandragning av tummen och pekfingret när man vänder på den distala delen av långfingret.
3. Inverterat supinatortecken som framkallas genom snabb knackning nära processus styloideus på radius som är fästet för senan brachioradialis och det visar sig vid fingerflexion eller lätt armbågssträckning.
4. Positivt Babinski-tecken som visar sig som en förlängning av stortån och en utbredning av de fyra andra tårna när man stryker över fotsulans laterala sida från hälen framåt mot stortån.
5. Ålder högre än 45 år.

Så om 3+/5 av de fem ovannämnda egenskaperna är positiva är det positiva sannolikhetsförhållandet för en cervikal spondylosmyelopati 30,9. Om bara en är positiv är den negativa sannolikhetskvoten 0,18

FÖRBÄTTRA DIN KUNSKAP OM LÄNDRYGGSSMÄRTA HELT GRATIS

• • Namn*
• • E-post*

Behandling

När diagnosen cervikal spondylotisk myelopati (CSM) har bekräftats är det primära beslutet om man ska välja operativ eller icke-operativ behandling. CSM betraktas vanligen som ett kirurgiskt tillstånd, eftersom studier har visat att icke-operativa behandlingar leder till betydande försämringar av dagliga aktiviteter över tid. Närmare bestämt leder icke-operativ behandling efter ett år till en försämring på 6%, vilket ökar till 21% efter två år, 28% efter tre år och hela 56% efter tio år. (Fehlings et al. 2017)

Hittills har det saknats studier på hög nivå som direkt jämför resultaten av operativ respektive icke-operativ behandling av cervikal spondylotisk myelopati (CSM). Trots detta har betydande insikter erhållits från olika forskningsinsatser. Sampath et al. (2000) genomförde en prospektiv, multicenter, icke randomiserad studie i syfte att jämföra kirurgisk och icke-operativ behandling av CSM. Resultaten tyder på att patienter som genomgår kirurgiska ingrepp tenderar att uppleva bättre resultat, vilket omfattar funktionell status, total smärta och lindring av neurologiska symtom, trots en högre sjukdomsbörda före operationen.

År 2013 publicerade Rhee et al. publicerade en systematisk översikt om CSM-behandling och rekommenderade att icke-operativ behandling inte skulle vara den primära metoden för patienter med måttlig till svår myelopati. De föreslog att personer med lindrig myelopati initialt kan välja icke-operativ behandling men att de bör övervakas noga för tecken på försämring.

Under 2017 presenterade AOSpine North America och Cervical Spine Research Society (CSRS) har gemensamt publicerat riktlinjer för hantering av CSM baserat på dess allvarlighetsgrad. För patienter med lindrig CSM bör alternativen kirurgiskt ingrepp eller en övervakad prövning av strukturerad rehabilitering presenteras. Om icke-operativ behandling inte leder till förbättring eller om patientens tillstånd försämras rekommenderas kirurgiskt ingrepp. I fall av måttlig till svår CSM förespråkar riktlinjerna starkt kirurgiskt ingrepp. Patienter med cervikal kompression men som saknar tydliga tecken på myelopati eller rotkompression bör få rådgivning om riskerna för sjukdomsutveckling, utbildning om symtom att vara uppmärksam på och regelbunden klinisk uppföljning.

Slutligen föreslår författarna att man för patienter som uppvisar kompression av halskotpelaren tillsammans med tecken på radikulopati överväger antingen kirurgisk behandling eller strukturerad rehabilitering med noggrann uppföljning. 2017 års riktlinjer för behandling av CSM, stratifierade efter allvarlighetsgrad, sammanfattas i tabellen nedan:

Vill du veta mer om cervikalområdet och cervikal radikulopati i synnerhet? Kolla sedan in våra bloggartiklar och forskningsöversikter:

• Fastställande av nivån för cervikal radikulopati
• Varför Dermatome Maps fortfarande kan vara användbara
• 3 sanningar som universitetet inte berättade om radikulärt syndrom
• Sjukgymnastik för smärtsamma radikulopatier

Referenser

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Retrospektiv jämförelse av de kirurgiska resultaten för patienter med thorakal myelopati orsakad av förbening av det bakre längsgående ligamentet: Posterior dekompression med instrumenterad spinal fusion jämfört med modifierad anterior dekompression genom en posterior approach. Journal of Orthopaedic Science, 27(2), s. 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S. och Richardson, W. (2010). Klustrade kliniska fynd för diagnos av myelopati i halsryggen. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). En riktlinje för klinisk praxis för behandling av degenerativ cervikal myelopati: introduktion, motivering och omfattning. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). A clinical practice guideline for the management of patients with degenerative cervical myelopathy: recommendations for patients with mild, moderate, and severe disease and nonmyelopathic patients with evidence of cord compression. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Cervikal spondylotisk myelopati: en guide till diagnos och behandling. The Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Icke-operativ behandling av cervikal myelopati: en systematisk genomgång. Spine, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Utfall för patienter som behandlats för cervikal myelopati: en prospektiv multicenterstudie med oberoende klinisk granskning. Spine, 25(6), 670-676.