Förbättra resultaten av perifer arteriell sjukdom

Inledning

Perifer artärsjukdom är ett tillstånd som drabbar ett betydande antal människor i västvärlden. Det leder till en kaskad av minskad gångtolerans och dekonditionering, tillsammans med muskelförlust och ökad fettmassa, vilket ytterligare bidrar negativt till sjukdomen. I den tidigare forskningsöversikten syftade vi till att förbättra den kliniska identifieringen av perifer artärsjukdom i nedre extremiteterna och belysa vaskulära screeningprocedurer som kan vara underutnyttjade inom fysioterapi. Idag kommer vi att belysa de möjliga interventioner som en fysioterapeut kan använda sig av.

Aeroba träningsprogram som (övervakad) (löpbands)promenad har föreslagits för att motverka de negativa effekterna som är förknippade med tillståndet. Andra har föreslagit styrketräning. Hittills har inget av de två alternativen undersökts när de integrerats. Tillägget av styrketräning kan vara ett intressant perspektiv för det sjukgymnastiskt ledda träningsprogrammet, särskilt eftersom sarkopeni är vanligt hos individer som drabbats av perifer arteriell sjukdom. Författarna undersökte därför om en kombination av styrketräning och aerob träning kan bidra till att förbättra utfallet vid perifer arteriell sjukdom.

Metoder

Detta var en pilotstudie som omfattade manliga deltagare med perifer artärsjukdom som resulterade i claudicatio. Berättigade kandidater hade ett ankel-brachialindex (ABI) i vila på 0,90 eller mindre och rapporterade claudicatio som begränsade deras maximala gångsträcka till mindre än 500 m.

Deltagarna tilldelades (inte slumpmässigt) antingen ett 6-månaders övervakat träningsprogram (SUP), där en kombination av progressiv gång på löpband och styrketräning utfördes, eller sedvanlig vård (UC).

Övervakat träningsprogram (SUP):

Under 6 månader tränade deltagarna 3 gånger per vecka. Promenaderna på löpbandet började med 20 minuter och fortsatte sedan till 40 minuter. De ombads att vila (på en stol) när mild till måttlig claudicatio-smärta uppstod och kunde genomföra ytterligare promenader när smärtan avtog. Arbets- och viloperioden upprepades tills den totala gångtiden uppnåtts eller när den totala sessionen (inklusive viloperioder) uppnått 50 minuter. Intensiteten ökades gradvis genom att öka hastigheten och lutningen, baserat på smärtnivån vid claudicatio. Efter gångdelen utförde försökspersonerna styrketräningsövningar som progredierades från 1 set med 10 repetitioner till 3 set med 15 repetitioner. Tonvikten låg på rörelsekvalitet och hela rörelseomfånget i övningen.

Vanlig vård

Gruppen som fick sedvanlig behandling rekommenderades att promenera i minst 40 minuter 3 gånger per vecka. De fick också vägledning om hur de skulle anpassa intensiteten på promenaderna (hastighet, varaktighet, vägar med olika grader), baserat på deras claudicatintensitet vid uppföljningstillfällena.

Deltagarna i båda grupperna fick råd om att anta en mer aktiv livsstil och hantera kända riskfaktorer för perifer artärsjukdom.

Utfall

Alla deltagare ombads att komma fastande till testet på morgonen och alla mätningar gjordes efter intag av en lätt måltid (kex och vatten). Det primära resultatet var deltagarens gångförmåga. Detta kvantifierades med hjälp av sex minuters gångtest (6MWT). Med hjälp av 6MWT togs följande variabler fram:

Avstånd till debut av claudicatio (COD): Den totala sträckan som tillryggalagts tills klaudikationen rapporterades
Absolut claudicatioavstånd (ACD): Det avstånd vid vilket deltagaren slutar gå på grund av smärta vid claudicatio
Maximal gångsträcka (MWD): Den maximala sträckan som tillryggaläggs under 6MWT

Den minimala kliniskt viktiga skillnaden (MCID) för 6MWT rapporteras ligga mellan 54 och 80 meter.

Sekundära resultat inkluderade:

Härlett från 6MWT:
- Tidpunkt för uppkomst av claudicatio (COT): Tid till dess att klaudikation rapporteras
- Absolut claudicatiotid (ACT): Den totala tid som tillbringas med att gå med claudicatio
- Maximal gångtid (MWT): Den effektiva gångtiden, utan pauser
- Pausens varaktighet
- Genomsnittlig gånghastighet
- Gånghastighet utan claudicatio
- Gånghastighet med claudicatio
Fysisk kondition:
- Handgreppsstyrka: uppmätt med en handdynamometer, med det högsta värdet från tre försök
- Styrka i underkroppen: utvärderas med 30-sekunders stolsstående-test
- Flexibilitet i underkropp och rygg: utvärderas med hjälp av Test med att sitta och sträcka sig i stol
Kroppssammansättningen analyserades med en bioimpedansskala som mätte kroppsvikt, fettmassa, fettfri massa och totalt kroppsvatten
Perifera vaskulära utfall:
- Ankle-Brachial Index: detta erhölls efter en 15-minuters viloperiod i ryggläge. Tre på varandra följande systoliska blodtrycksmätningar gjordes i A. Brachialis och A. Dorsalis Pedis och A. Tibialis Posterior, bilateralt.
- Perifert blodflöde med ultraljud registrerade tidsmedelvärdet för hastighet, flödesvolym och artärkaliber för A. Brachialis och A. Dorsalis Pedis och A. Tibialis Posterior, bilateralt.

Alla resultat erhölls vid baslinjen (M0), 3 månader (M3) och 6 månader (M6).

Resultat

Tjugotre manliga deltagare ingick i studien. Grupperna var jämförbara vid baslinjen.

Resultaten avseende det primära effektmåttet, gångförmåga, visade en interaktionseffekt mellan tid och grupp avseende den maximala gångsträckan (MWD). Gruppen med övervakad träning (SUP) kunde gå 73 m längre vid 6 månader jämfört med baslinjen, medan den tillryggalagda sträckan minskade från 376 m till 364 m i gruppen med sedvanlig vård (UC). Denna skillnad översteg den minimala kliniskt viktiga skillnaden.

Intressant nog uppvisade avståndet till klaudikationsdebut (COD) inga signifikanta effekter av tid eller tid x gruppinteraktion. När det gäller utfallet absolut claudicatioavstånd (ACD) ökade SUP-gruppen sitt avstånd med cirka 90 m från 389 m (+/- 114 m) till 479 m (+/- 65 m), medan UC-gruppen såg en minskning med mer än 30 m, från 309 m (+/- 168 m) till 274 m (+/- 182 m). Trots den uppenbara medelvärdesskillnaden mellan grupperna visade interaktionen mellan tid och grupp ingen signifikant effekt.

Frågor och funderingar

Hur är det möjligt att deltagarna i SUP-gruppen kunde gå längre än deltagarna i UC-gruppen, trots att inga förändringar sågs i avståndet till klaudikationsstart eller det absoluta klaudikationsavståndet?

Avsaknaden av en signifikant förändring i COD och ACD mellan grupperna tyder på att den underliggande vaskulära patologin (det avstånd där blodflödesbegränsningen orsakar smärta) inte förändrades signifikant. Deltagarna som deltog i övervakad progressiv aerob- och styrketräning uppvisade ingen statistiskt signifikant skillnad i den sträcka där de rapporterade att de drabbats av klaudikationssymtom och den sträcka där de tvingades vila, jämfört med deltagarna som fick sedvanlig behandling (UC). Ändå kunde de tillryggalägga en betydligt större total sträcka jämfört med både UC-gruppen och deras egna baslinjemätningar.

Författarna förklarade att dessa observationer är relaterade till förbättrad smärttolerans eller en bättre förståelse av smärta. Eftersom alla fick specifik vägledning om smärtlindring under träningspassen fick deltagarna vägledning om när de skulle stanna och när de skulle börja gå igen. Förmodligen upplevde de mindre rädsla eller så hade de en ökad förståelse för symtomens natur. Det kan också vara så att de visste att de inte förvärrade situationen, eftersom de nu bättre kunde tolerera vissa smärtnivåer. Deras tröskel för att sluta blev högre.

Sekundära utfall visade att SUP-gruppen uppvisade signifikanta förbättringar i både ACT och MWT vid M6, medan UC-gruppens resultat försämrades. Intressant nog stöds SUP-gruppens förmåga att tillryggalägga längre sträckor starkt av deras förbättrade 6MWT och elimineringen av pauser under 6-minuters gångtest (6MWT). SUP-gruppen kunde gå i hela 6 minuter utan att stanna. I skarp kontrast till detta behövde gruppen med vanlig vård (UC) stanna för att lindra smärta, vilket resulterade i en genomsnittlig pauslängd på över 1 minut efter 6 månader. Den ökade vilotiden ledde till en direkt minskning av MWD. Ingen skillnad mellan grupperna observerades när det gäller gånghastighet.

En signifikant interaktion mellan tid och grupp observerades i sit-and-reach-testet till förmån för SUP-gruppen. Resultaten av kroppssammansättningen visade signifikanta tid x grupp-interaktioner för fettmassa, fettfri massa och totalt kroppsvatten, till förmån för SUP-gruppen. Detta innebär att SUP-gruppens kroppsparametrar förändrades mot att bli mer muskulösa, medan UC-gruppen uppvisade en ökning av fettmassan under de 6 månaderna.

Det verkar därför som om kombinationen av aerob träning och motståndsträning är fördelaktig när det gäller attförbättra utfallet av perifer artärsjukdom.

Prata nördigt med mig

Den primära begränsningen i studien är avsaknad av randomiseringeftersom det rörde sig om en pilotstudie. Dessutom fanns det en möjlighet för urvalsbias eftersom gruppindelningen baserades på dem som kunde komma till sjukhuset tre gånger i veckan för att delta i den övervakade träningen, medan de som inte kunde det ordinerades sedvanlig vård. Utan en randomiserad tilldelningsprocess är det omöjligt att vara säker på att egenskaperna hos deltagarna i grupperna var jämförbara vid baslinjen. Denna icke-slumpmässiga fördelning innebär att systematiska skillnader mellan grupperna, utöver själva interventionen, kan vara ansvariga för de observerade resultaten, vilket gör det svårt att fastställa ett tydligt orsakssamband. Forskare måste vara medvetna om att icke uppmätta störfaktorer, t.ex. sjukdomens allvarlighetsgrad vid baslinjen, samsjuklighetsprofiler eller socioekonomiska faktorer, kan ha påverkat den ena gruppen oproportionerligt mycket i förhållande till den andra och därmed snedvrida resultaten.

Ytterligare ett metodologiskt problem är avsaknaden av en korrigering för multipla jämförelser. När många statistiska test utförs på samma dataset ökar sannolikheten för att ett statistiskt signifikant resultat erhålls enbart av en slump. Underlåtenhet att tillämpa en lämplig korrigering, t.ex. Bonferroni-korrigering, innebär att vissa av de rapporterade signifikanta resultaten kan vara falska. Detta äventyrar robustheten och tillförlitligheten i de statistiska slutsatser som dras från data.

Trots dessa begränsningar var ett anmärkningsvärt positivt resultat den hög följsamhet i båda grupperna. Detta tyder på att interventionerna var genomförbara, tolererades väl och var acceptabla för deltagarna. Hög följsamhet är en kritisk faktor för den interna validiteten i en interventionsstudie, eftersom det säkerställer att deltagarna faktiskt fick den avsedda dosen och varaktigheten av interventionen, vilket maximerar potentialen för att observera en sann effekt. Den höga följsamheten och andelen som slutförde SUP-gruppen (båda över 80%), trots ett mycket intensivt träningsprogram med 3 sessioner per vecka under en betydande period på 6 månader, visade att ansträngningarna inte höll deltagarna tillbaka. De visade att en kombination av aerobic och styrketräning under handledning ledde till förbättrade resultat vid perifer artärsjukdom. Den observerade följsamheten tyder på att de utvärderade strategierna är lovande i en verklig miljö, förutsatt att framtida, metodologiskt sunda studier kan bekräfta deras effektivitet.

Budskap att ta med sig hem

Kombinationen av aerob träning och motståndsträning är fördelaktig när det gäller attförbättra utfallet vid perifer arteriell sjukdom. En signifikant ökning av den maximala sträcka som tillryggalades under 6-minuters gångtestet, trots att ingen förändring skedde i avstånd till klaudikationsdebut eller absolut avstånd till klaudikationsdebut, innebär att deltagarna fick tolerera och hantera sina symtom mer effektivt.

Tillsammans med förbättrade parametrar för kroppssammansättningen, som gynnar bevarad eller ökad muskelmassa, är detta en avgörande effekt som enbart promenader förmodligen inte skulle kunna uppnå. Denna artikel är en preliminär forskningsstudie, men visar lovande resultat som kan undersökas ytterligare. Det är viktigt att uppmana till mer styrketräning, eftersom mindre än en fjärdedel av de vuxna uppfyller riktlinjerna för muskelstärkande träning. Denna studie visade att det är möjligt att förbättra utfallet av perifera arteriella sjukdomar genom att kombinera regelbunden aerob träning med styrketräning.