Inledning

Trots framsteg inom forskning och kliniska riktlinjer är ländryggssmärta (LBP) fortfarande den främsta orsaken till funktionsnedsättning i hela världen. Att ländryggssmärta kvarstår återspeglar begränsningarna i nuvarande diagnostiska och terapeutiska modeller, eftersom ländryggssmärta innebär ett komplext samspel mellan biologiska, psykologiska och sociala faktorer.

Traditionell patho-anatomisk diagnos är ofta ineffektiv eftersom MR-abnormaliteter ofta uppträder hos symtomfria individer, vilket gör det svårt att koppla strukturella fynd till smärta. Äldre injektionsbaserade diagnostiska studier tyder dock på att det är möjligt att identifiera specifika smärtkällor, t.ex. mellankotskivan.

Diskogen smärta, som orsakas av en skadad eller dysfunktionell disk, är numera ett väl underbyggt koncept med mekanismer som inkluderar inre diskruptur och nervinväxt. Det yttrar sig typiskt som icke-radikulär, belastningskänslig smärta. Även om provokativ diskografi är den diagnostiska guldstandarden, begränsar dess invasivitet dess användning, vilket skapar ett behov av tillförlitliga icke-invasiva kliniska indikatorer.

En sådan indikator är centraliseringsfenomenet (CP) - smärta som rör sig proximalt eller försvinner under upprepade rörelser som beskrivs i denna Physiotutors-artikel . CP har ett bra diagnostiskt värde för diskogen smärta men fångar bara en del av dess spektrum, eftersom inte alla patienter uppvisar CP, men ändå kan bli mycket bättre av upprepade rörelser. Ett relaterat begrepp, Directional Preference (DP), avser specifika rörelser som ger konsekvent symtomförbättring, även utan centralisering. Testning av riktningspreferens är kliniskt viktigt men saknar studier som validerar dess diagnostiska noggrannhet.

Denna studie syftar därför till att:

1. Bedöma giltigheten av testning av riktningspreferens med diskografi som referensstandard och jämför det med CP.
2. Utveckla en klinisk diagnostisk regel (CDR) för patienter utan riktningspreferens.
3. Utveckla en CDR för fall där upprepad rörelsetestning inte är möjlig.

Metoder 

Denna studie är en sekundäranalys av en prospektiv, dubbelblind studie av diagnostisk noggrannhet ( Laslett et al., 2005b) som följde STARD:s riktlinjer för rapportering.

Deltagare:

Patienter med kronisk ländryggssmärta som genomgick både provokativ diskografi (den diagnostiska guldstandarden för diagnos av diskogen smärta) och en McKenzie Mechanical Diagnosis and Treatment (MDT) fysioterapibedömning vid ett ryggcenter i New Orleans (2001-2002) inkluderades. Båda utvärderingarna måste ske inom tre månader från varandra för att minimera kliniska förändringar mellan utvärderingarna. Deltagarna var tvungna att tala engelska, ge sitt samtycke och upprätthålla blindning av undersökaren. Två sjukgymnaster - en senior McKenzie-fakultet och en certifierad kliniker - genomförde 93% respektive 7% av alla utvärderingar. För denna omanalys överfördes de ursprungliga patientjournalerna till Frankrike, dubbelregistrerades i en ny databas och validerades av en tredje forskare.

Index Test (Riktad preferens - DP):

Riktningspreferens var indextestet, definierat som en snabb, bestående, reversibel, reproducerbar och observerbar förbättring av smärtan under upprepade rörelsetester i en riktning. Förbättringen registrerades med hjälp av smärtteckningar och analoga 0-100-skalor.

• Snabba: förändringar observerade inom en session.
• Varaktig: upprätthålls till slutet av sessionen.
• Reversibel: motsatt rörelseriktning förvärrar symtomen.
• Reproducerbar: Mönstret observeras minst två gånger.

Deltagarna klassificerades som DP+ om de uppfyllde kärnkriterierna (snabb, varaktig och förbättrad smärta). En sekundär, striktare analys inkluderade endast de som uppfyllde alla fem kriterierna. Deltagare som inte kunde slutföra testningen uteslöts.

Kriterium Standard (Diskografi):

Diskografi ansågs vara positiv (Disco+) om:

1. Injektion i en misstänkt disk reproducerade samstämmig smärta, och
2. En intilliggande kontrolldisk gav ingen smärta. Detta säkerställde specificitet och minimerade antalet falska positiva resultat (<6%).

Blindning och datahantering:

Sjukgymnasterna var blindade för all bildtagning, tidigare injektioner och frågeformulärsdata (RMDQ, MZDI, MSPQ). Diskografi och kliniska bedömningar utfördes oberoende av varandra. Alla patientuppgifter lagrades på ett säkert sätt och återinfördes senare för den sekundära analysen.

Analys

Forskarna beskrev först studiepopulationen (DP+/DP-, disco+/disco-, fullständiga/ofullständiga prov) med hjälp av medelvärden och standardavvikelser för kvantitativa data och procentandelar för kategoriska data.

För det primära målet beräknade de känsligheten, specificiteten och sannolikhetskvoterna (LR+ och LR-) för testning av riktad preferens för att upptäcka diskogen smärta som bekräftats genom diskografi.

För de sekundära målen utvecklade de kliniska diagnostiska regler (CDR) enligt etablerade riktlinjer. Metoden Best Subset Selection (BeSS) identifierade den bästa prediktiva modellen baserat på det lägsta Bayesianska informationskriteriet (BIC). Modellens prestanda och optimala diagnostiska tröskelvärden bedömdes med ROC-kurvor, Area under kurvan (AUC) och Youdens index.

Saknade data i frågeformulär före besöket ersattes med hjälp av medelvärdesimputering, medan fall där resultat från kliniska undersökningar saknades exkluderades. Statistisk signifikans fastställdes till p < 0,05.

Resultat 

Deltagare

Av 294 klinikbesökare samtyckte 216 till att delta. Efter uteslutningar (saknade data, alltför lång tid mellan testerna och oförmåga att utföra rörelsetester) genomförde 81 deltagare åtminstone en del av den kliniska undersökningen och 64 genomförde den helt och hållet.

Urvalet speglade en typisk patientgrupp inom tertiärvården med kronisk, svår ländryggssmärta som i genomsnitt varat i över 45 månader. Genomsnittlig smärtpoäng varierade från 33,8/100 (bäst) till 87,9/100 (sämst). Deltagarna uppvisade hög funktionsnedsättning (RMDQ = 19,1), måttlig depression (MZDI = 32,4; 48% deprimerade) och påtaglig somatisering (MSPQ = 15,9; 57%). Över hälften (53%) använde opioider och 32% hade tidigare genomgått ryggkirurgi (12,6% flera). De flesta tillhörde lägre socioekonomiska grupper (över 70% arbetare eller lägre tjänstemän).

Det fanns inga demografiska skillnader mellan de diagnostiska undergrupperna (DP+/DP-, disco+/disco-). Deltagare som genomförde hela den kliniska undersökningen rapporterade dock signifikant lägre smärta, funktionsnedsättning och depression än de som endast delvis genomförde den, även om somatisering, opioidanvändning och operationshistoria inte skilde sig åt.

Primärt mål:Testning av riktningspreferens visade måttlig känslighet och hög specificitet för identifiering av diskogen smärta bekräftad med diskografi.

• För deltagare som uppfyller ≥3 av 5 DP-kriterier:
  • Känslighet: 0.45
  • Specificitet: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• För deltagare som genomförde fullständiga 5-kriterieundersökningen:
  • Känslighet: 0.48
  • Specificitet: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

Som jämförelse uppvisade centraliseringsfenomenet något lägre känslighet (0,33-0,35) men liknande specificitet (0,91-0,94).

Sekundära mål: 

Det första sekundära målet - att utveckla en klinisk diagnostisk regel (CDR) för patienter som inte uppvisade en riktningspreferens - kunde inte uppnås eftersom datasetet innehöll för få DP- deltagare med fullständiga data över de nödvändiga förklarande variablerna. Dessutom saknade flera variabler tillräckligt många observationer per kategori, vilket förhindrade statistisk modellering.

Det andra sekundära målet syftade till att fastställa en CDR för situationer där upprepade rörelsetester inte kunde utföras. I denna analys ingick 55 kompletta fall (53,4% av urvalet). Den resulterande modellen integrerade flera kliniska egenskaper, inklusive begränsat rörelseomfång i extension, förekomst av en lateral förskjutning, återkommande smärtmönster med ihållande smärta mellan episoderna, ett positivt distraktionstest, negativt Gaenslens test, positivt fjädertest, förbättring av symtomen med böjning, stående eller gående, försämring av symtomen under dagen och smärta som framkallas av hosta. Varje variabel bidrog till den totala poängen, med en cutoff på 0,70 vald för att optimera sensitivitet och specificitet. Modellens diagnostiska prestanda var dock svag, med en yta under ROC-kurvan på 0,57, en sensitivitet på 0,66, en specificitet på 0,52, ett LR+ på 1,38 och ett LR- på 0,66. Ingen enskild parameter uppnådde statistisk signifikans. 

Frågor och funderingar 

Fysioterapeutisk behandling av ländryggssmärta har utvecklats markant under de senaste två decennierna. Att använda data från 2001-2002 kan därför begränsa studiens relevans. Studiens metodik begränsas ytterligare av en fördröjning på tre månader mellan testningen av riktningspreferens och diskografin, utan att någon information ges om den specifika tidpunkten för bedömningarna. En systematisk genomgång tyder på att spontan regression av diskbråck i ländryggen kan observeras inom två till tre månader, vilket väcker frågor om den diskogena smärtkällans tidsmässiga stabilitet. Om diskografin utfördes tre månader efter den första kliniska bedömningen blir det svårt att säkerställa att smärtan som registrerades vid båda tidpunkterna härrörde från samma strukturella lesion. Under detta intervall kan förändringar såsom partiell resorption av bråcket, förändrad muskeltonus, maladaptiva motoriska beteenden eller kognitiva-affektiva drivkrafter för smärta ha påverkat patientens symtomprofil och smärtupplevelse.

Den genomsnittliga smärtdurationen på 43,5 månader som observerades i denna studie utmanar dessutom uppfattningen att ihållande smärta nödvändigtvis återspeglar pågående strukturell patologi. Kronisk smärta - vanligtvis definierad som smärta som varar mer än tre månader - kan istället delvis drivas av central sensitisering och neuroplastiska förändringar. Detta väcker tvivel om förmågan hos diskografi, som fokuserar på strukturell nociception, att på ett tillförlitligt sätt identifiera den primära smärtgeneratorn i en population med långvariga symtom. Den långvariga smärtan kan också bidra till att förklara varför relativt få patienter med riktningspreferens identifierades i den här studien. Att undersöka ländryggssmärta hos en mer akut patient, där nociceptiva faktorer är mer sannolika för att förklara patientens smärta, kan därför ge värdefulla ytterligare insikter.

På strukturell nivå kan MRT hjälpa till att identifiera diskogen smärta med Modic typ 1-förändringar i samband med diskogen smärta, och visar en hög positiv sannolikhetskvot trots endast en måttlig negativ sannolikhetskvot. Intressant nog, vilket författarna nämner i diskussionen, svarar individer med Modic typ 1-förändringar vanligtvis inte på upprepade rörelsetester och klassificeras därför sällan som att de har en riktningspreferens. Detta tyder på att diskogen smärta i samband med Modic typ 1-förändringar och diskogen smärta hos patienter med riktningspreferens kan utgöra två olika kliniska fenotyper.

Prata nördigt med mig 

För att förstå studieresultaten bör vi först diskutera vad sensitivitet och specificitet är. Båda uttrycks i procent och ju närmare 100 %, desto bättre fungerar testet. Känslighet avser ett tests förmåga att korrekt identifiera patienter som verkligen har tillståndet. Ett mycket känsligt test missar sällan drabbade individer, vilket innebär att det ger mycket få falska negativa resultat. 

Å andra sidan är specificitet ett tests förmåga att korrekt identifiera personer som inte har sjukdomen. Ett test med hög specificitet ger mycket få falska positiva resultat, vilket innebär att det sällan identifierar en frisk person som drabbad. 

Likelihood ratios (LR) tar sensitivitet och specificitet ett steg längre och hjälper oss att förstå vad ett testresultat faktiskt innebär för en enskild patient. En positiv sannolikhetskvot (LR+) anger hur mycket mer sannolikt det är att en person med tillståndet har ett positivt test jämfört med en person utan tillståndet, medan en negativ sannolikhetskvot (LR-) anger hur mycket mindre sannolikt det är att en person med ett negativt testresultat har tillståndet. Enkelt uttryckt hjälper LR+ till att utesluta en diagnos (en bra LR+ ligger i allmänhet över 5, helst över 10), och LR- hjälper till att utesluta en diagnos (en bra LR- ligger i allmänhet under 0,3, helst under 0,1). Till skillnad från sensitivitet och specificitet, som beskriver testprestanda i allmänhet, gör sannolikhetskvoter det möjligt för läkare att kombinera en patients sannolikhet före test (hur sannolikt tillståndet är före test) med testresultatet för att uppskatta en sannolikhet efter test, vilket ger en tydligare bild av patientens faktiska risk.

I den här studien är det sannolikt att patienter som uppvisar tre eller fler tecken på riktningspreferens har diskogen smärta eftersom testet har hög specificitet (0,91). Sensitiviteten är dock låg (0,45), vilket innebär att många patienter som faktiskt har diskogen smärta kanske inte identifieras av testet. LR+ på 5,16 indikerar att ett positivt testresultat väsentligt ökar sannolikheten för att en patient verkligen har diskogen smärta, vilket gör testet användbart för att utesluta diagnosen. Omvänt är testet inte särskilt effektivt för att utesluta diskogen smärta när resultatet är negativt (LR- = 0,60). För patienter som uppvisar alla fem tecken på riktningspreferens är sensitiviteten fortfarande relativt låg (0,48), vilket innebär att många patienter som faktiskt har diskogen smärta kanske inte upptäcks av testet. Specificiteten är dock mycket hög (0,94), vilket indikerar att det är mycket sannolikt att patienter som testar positivt verkligen har diskogen smärta, med mycket få falskt positiva resultat. LR+ på 7,65 visar att ett positivt test är användbart för att utesluta diagnosen, medan LR- på 0,56 indikerar att ett negativt testresultat inte är särskilt effektivt för att utesluta diskogen smärta.  Följaktligen, testning av riktningspreferens ha begränsad nytta som screeningverktyg i denna patientpopulation.

För att uppnå de sekundära målen ville forskarna identifiera den bästa kombinationen av kliniska tecken och symtom som med hög precision kunde förutsäga diskogen smärta, och på så sätt effektivt utveckla en klinisk beslutsregel (CDR). Med hjälp av metoden Best Subset Selection (BeSS) testade de systematiskt olika kombinationer av kliniska fynd - t.ex. begränsning av ländryggens extension, förekomst av lateral förskjutning, ihållande eller återkommande smärta och flera provokationstester - för att fastställa vilken kombination som gav bäst prediktiv precision. Det bayesianska informationskriteriet (BIC) användes sedan för att välja den mest effektiva modellen.

Efter att ha valt ut den optimala undergruppen av prediktorer utvärderade forskarna modellens diagnostiska prestanda. De använde en ROC-kurva (Receiver Operating Characteristic) för att undersöka avvägningen mellan sensitivitet och specificitet och beräknade en AUC (Area Under the Curve) på 0,57, vilket tyder på dålig diskriminerande förmåga. Den optimala diagnostiska tröskeln, som identifierades med hjälp av Youdens index, gav en sensitivitet på 0,66 och en specificitet på 0,52, med motsvarande positiva och negativa sannolikhetskvoter (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Sammantaget visar dessa resultat att den föreslagna CDR hade ett begränsat diagnostiskt värde och inte på ett tillförlitligt sätt kunde skilja mellan diskogen och icke-diskogen smärta hos patienter som inte kan genomgå test av riktningspreferens. Ytterligare RCT-studier bör genomföras innan någon form av införande i klinisk praxis. 

Meddelanden att ta med sig hem 

• Hög specificitet, låg sensitivitet: Testning av riktningspreferens har hög specificitet (0,91-0,94) men låg sensitivitet (0,45-0,48) för att upptäcka diskogen ländryggssmärta. Detta innebär att ett positivt DP-test starkt tyder på äkta diskogen smärta, men att ett negativt test inte utesluter det.
• Användbart för att avgöra, inte för screening: Den positiva sannolikhetskvoten (LR+ 5,16-7,65) indikerar testning av riktningspreferens är värdefullt för att bekräfta diskogen smärta hos patienter, men dess begränsade förmåga att upptäcka alla fall gör det olämpligt som ett allmänt screeningverktyg.
• Kronicitet spelar roll: I populationer med långvarig ländryggssmärta (genomsnittlig varaktighet > 3,5 år) är det troligt att testning av riktningspreferens kan identifiera färre positiva fall på grund av de bredare konsekvenserna av olika smärtfaktorer.
• Akuta vs kroniska patienter: testning av riktningspreferens kan vara mer informativt hos patienter med mer akut ländryggssmärta, där nociceptiva faktorer är mer benägna att driva symtomen.
• Distinkta fenotyper: Diskogen smärta i samband med Modic typ 1-förändringar kanske inte svarar på upprepad rörelsetestning och visar sällan en riktningspreferensvilket tyder på olika kliniska fenotyper som fysioterapeuter bör beakta.
• Kompletterande bedömning: Test av riktningspreferens bör användas tillsammans med andra kliniska fynd, patientens anamnes och, när så är lämpligt, bilddiagnostik för att vägleda individuell behandling snarare än som ett fristående diagnostiskt verktyg.

Här är en användbar Physiotutors-guide som stöd för dina LBP-bedömningar.

Referenser 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Samtidig validitet av fenomenet med riktningspreferens jämfört med kontrollerad diskografi av ländryggen: En kompletterande analys av en studie av diagnostisk noggrannhet. Muskuloskelet Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub före tryckning. PMID: 40946393.