Inledning

Cervikogen yrsel (CD) är ett komplext tillstånd som kännetecknas av obalans som utlöses av nackrörelser och ofta åtföljs av smärta, stelhet och begränsad cervikal ROM. Nya rön tyder på att den härrör från sensorisk-proprioceptiv dysfunktion i halsryggen, med bidragande faktorer som muskeltonusavvikelser och dysfunktion i ledreceptorer. Symtomen, som vanligtvis är yrsel, nackvärk och huvudvärk, kan vara i minuter till timmar och förvärras av stress eller trötthet.

Även om sjukgymnastiska behandlingar (t.ex. manuell terapi, träning, torr nålning) är lovande när det gäller att minska symtomen, är bevisen av hög kvalitet fortfarande begränsade. Denna systematiska översikt utvärderar effekten av manuell terapi vid cervikogen yrsel och klargör dess roll när det gäller att förbättra yrselns intensitet och cervikal ROM för att vägleda kliniskt beslutsfattande.

Metoder

Två oberoende forskare genomförde en systematisk sökning i medicinska databaser, inklusive PubMed och Medline. Forskarna inkluderade randomiserade kontrollerade studier (RCT) med minst 20 deltagare som fick ≥7 på PEDro-skalan, med fokus på vuxna i åldern 18+ som diagnostiserats med cervikogen yrsel. Studierna skulle utvärdera manuell terapi för cervikogen yrsel (t.ex. mobilisering eller manipulation) jämfört med kontrollgrupper som fick placebo, ingen intervention eller alternativa behandlingar och rapportera resultat som yrselns intensitet, cervikalt rörelseomfång, smärta, funktionsnedsättning eller yrselns frekvens. Forskarna uteslöt studier som undersökte icke-manuella terapier, yrsel från icke-cervikala orsaker eller de som inte lyckades bedöma våra primära resultat av yrselintensitet och cervikal rörlighet. Uppgifter om studiepopulation, urvalsstorlek och patientkarakteristika extraherades systematiskt. Forskarna använde PEDro-skalan för att bedöma studiernas metodologiska kvalitet, där en högre poäng av 10 korrelerar med bättre kvalitet när det gäller intern validitet, extern validitet och statistisk rapportering. Risken för snedvridning utvärderades med hjälp av Cochrane RoB 2.0-verktyget, som bedömer urvalsbias, prestandabias, detektionsbias, attritionbias och rapporteringsbias.

Resultat

8 publikationer inkluderades efter extraheringsprocessen för studier. Det totala antalet deltagare i samtliga studier var 312, varav 140 kvinnor och 138 män. Deltagarnas medelålder var 53,27 år. Studier som inte rapporterade specifik information om ålder eller kön uteslöts från denna beräkning. Av de åtta inkluderade studierna jämförde fyra manuell behandling av cervikogen yrsel med placebobehandling. Två studier utvärderade ett traktionsprotokoll i kombination med en manuell behandlingsteknik med hög hastighet. En studie undersökte effektiviteten av Mulligans SNAG (sustained natural apophyseal glides), medan en annan jämförde en multimodal metod med och utan tillägg av en traktions- och extensionsmanöver.

Enligt PEDro-skalan fick alla inkluderade studier betyget "bra" eller högre. Inte i någon av studierna var terapeuterna blindade. I alla studier utom en var dock examinatorerna blindade. I tabell 4 finns mer detaljerad information om den metodologiska kvaliteten på de inkluderade studierna. När det gäller risken för systematiska fel belyser tabell 5 de största problemen, som härrör från avvikelser från de avsedda interventionerna, vilket resulterar i en övergripande hög risk för systematiska fel.

De resultatmått som användes inom de fyra områdena - cervikalt rörelseomfång (ROM), yrselintensitet, smärtintensitet och upplevd funktionsnedsättning - omfattade den visuella analoga skalan (VAS) för bedömning av smärta och funktionsnedsättning samt Dizziness Handicap Inventory för utvärdering av upplevd funktionsnedsättning. Det var dock inte alla studier i den här översikten som bedömde alla fyra områdena.

Yrselns intensitet

Detta resultatmått rapporterades i sex av de inkluderade studierna. En studie rapporterade statistiskt signifikanta skillnader mellan interventions- och kontrollgrupperna 48 timmar och en månad efter manuell terapibehandling. På liknande sätt observerades positiva resultat i tre studier som genomfördes av samma författare när man jämförde data före interventionen med resultat 6 och 12 veckor efter SNAGs-behandlingen. Samma forskargrupp undersökte Maitland-mobilisering som ett alternativt tillvägagångssätt och fann kliniskt signifikanta förbättringar som höll i sig under 12 veckors uppföljning. En annan forskargrupp rapporterade jämförbara resultat 10 veckor efter behandlingen och vid en uppföljning efter ett år.

Cervikal ROM

Denna variabel utvärderades i samtliga åtta fall, med statistiskt signifikanta resultat som gynnade manuella behandlingsinsatser jämfört med kontrollgrupperna. I en av studierna jämfördes två olika interventionsgrupper - Mulligans SNAGs och Maitlands mobiliseringar - och större fördelar observerades i SNAGs-gruppen.

Smärtans intensitet

En studie rapporterade låg smärtintensitet 48 timmar efter behandlingen i interventionsgruppen, utan att någon signifikant effekt observerades i kontrollgruppen. Liknande resultat beskrevs av en annan grupp forskare i deras studie.

Upplevd grad av funktionsnedsättning

I alla studier som mätte detta resultat var DHI-poängen (Dizziness Handicap Inventory) signifikant lägre i interventionsgruppen efter manuell terapi. Endast en studie rapporterade liknande poäng mellan interventions- och kontrollgrupperna vid uppföljningen efter 10 veckor.

Frågor och funderingar

Denna systematiska genomgång är visserligen värdefull, men har inneboende begränsningar som gör att slutsatserna blir mindre starka. De inkluderade studierna uppvisade betydande heterogenitet inom flera områden, vilket gjorde det svårt att dra definitiva kliniska slutsatser. Framför allt varierade de studerade populationerna avsevärt i ålder (med en medelålder på mellan 43 och 62 år) samtidigt som de gav begränsade ytterligare demografiska eller kliniska kännetecken. Denna mångfald i befolkningen medförde sannolikt en betydande klinisk heterogenitet som nuvarande analyser inte fullt ut kan ta hänsyn till.

Själva interventionerna utgjorde ett annat lager av komplexitet, med studier som använde markant olika metoder för manuell terapi, inklusive traktions-/distraktionstekniker, Maitland-mobiliseringar och SNAG. Denna tekniska variation återspeglar olika behandlingsmål, vilket ytterligare ökar heterogeniteten i studierna. En sådan mångfald av terapeutiska metoder gör det svårt att identifiera vilka specifika tekniker som kan vara mest effektiva eller att generalisera resultaten till olika kliniska miljöer.

Den metodologiska kvaliteten var en annan viktig fråga. Sex av de åtta inkluderade studierna uppvisade hög risk för bias, främst på grund av avvikelser från avsedda interventioner, medan de återstående två gav upphov till viss oro på detta område. Detta skapar en betydande osäkerhet kring de specifika insatser som deltagarna fick under dessa prövningar. Särskilt oroande är vår oförmåga att avgöra om interventioner som patientutbildning eller psykosocialt stöd - kända faktorer för hantering av yrsel - administrerades på olika sätt i olika grupper.

Trots dessa begränsningar visar översikten en konsekvent trend som tyder på att manuell terapi för cervikogen yrsel är överlägsen ingen behandling eller skeninterventioner för cervikogen yrsel. De aktuella bevisen kan dock inte fastställa omfattningen av denna fördel (eftersom effektstorlekar inte rapporterades), identifiera vilka patienter som svarar bäst eller fastställa optimala behandlingsparametrar. Även om fördelarna verkar vara desamma för alla åldersgrupper, vilket framgår av den systematiska översikten, saknar vi exakta uppgifter om vilka tekniker som fungerar bäst för specifika kliniska situationer.

Dessa begränsningar belyser viktiga behov för framtida forskning, inklusive standardiserad rapportering av effektstorlekar, rigorös kontroll av saminterventioner och undersökning av patientspecifika faktorer som påverkar resultaten. I följande avsnitt undersöks metodologiska tillvägagångssätt som kan bidra till att övervinna dessa begränsningar - både för att fördjupa vår förståelse av effekterna av manuell terapi och för att förse fysioterapeuter med kritiska utvärderingsverktyg för att utvärdera statistiska begrepp (t.ex. effektstorlekar, heterogenitet) i framtida forskning.

Prata nördigt med mig

De metodologiska begränsningar som identifierades i vår tidigare diskussion belyser flera möjligheter där starkare statistiska metoder skulle ha kunnat stärka resultaten av denna systematiska översikt avsevärt. Även om studien extraherade grundläggande parametrar som patienternas ålder, gruppindelning, terapeutiska interventioner och resultatmått (se tabell 3), saknade den kritisk metodologisk transparens. Framför allt döljer avsaknaden av ett tillräckligt dokumenterat protokoll för datautvinning (inklusive vilka patientkarakteristika utöver ålder som samlades in) vilka befolkningsdata som forskarna extraherade. Dessutom fokuserades rapporteringen av resultaten enbart på p-värden, medan viktiga effektstorleksmått som är avgörande för den kliniska tolkningen utelämnades.

Den betydande heterogenitet som observerades i studierna, som berodde på olika populationer och interventionsmetoder, utgjorde en viktig möjlighet till djupare analys. En formell kvantifiering av denna variation med hjälp av I2-statistik skulle ha gett värdefull insikt i behandlingseffekternas samstämmighet. Dessutom kunde planerade subgruppsanalyser som undersökte faktorer som tekniktyp eller åldersintervall ha bidragit till att identifiera potentiella moderatorer som påverkar resultaten. Sådana tillvägagångssätt skulle ha klargjort om fördelarna med manuell terapi förblir konsekventa i olika kliniska scenarier eller är specifika för sammanhang.

Det kanske mest kritiska för den kliniska tillämpningen är att granskningen missade möjligheter att kvantifiera behandlingseffekter på ett meningsfullt sätt. Att rapportera standardiserade medelvärdesskillnader (SMD) eller Cohens d-värden skulle ha gjort det möjligt för sjukgymnaster att bättre förstå den faktiska omfattningen av förväntade behandlingsfördelar. Dessa mått på effektstorlek är särskilt värdefulla eftersom de hjälper läkare att omsätta forskningsresultat i behandlingsförväntningar för sina patienter. Även om granskningen lyckades identifiera statistiskt signifikanta resultat med hjälp av p-värden, begränsar avsaknaden av dessa kompletterande mått vår förmåga att bedöma den kliniska betydelsen av manuell terapi för cervikogen yrsel.

Budskap att ta med sig hem

Nuvarande evidens tyder på att manuell terapi kan bidra till att minska smärta, yrsel, förbättra funktion (ROM) och upplevd grad av funktionsnedsättning vid cervikogen yrsel, men styrkan i denna slutsats är begränsad. Även om flera studier visar statistiskt signifikanta fördelar med manuell terapi för cervikogen yrsel, gör den stora variationen i behandlingstekniker och patientpopulationer det oklart:

• Vilka specifika tekniker fungerar bäst
• Hur stora behandlingseffekterna verkligen är
• Vilka patienter är mest benägna att svara

Tills studier av högre kvalitet med standardiserade metoder och rapportering (särskilt effektstorlekar) finns tillgängliga bör läkare:

1. Överväg manuell terapi som ett potentiellt alternativ för cervikogen yrsel
2. Kombinera det med motion och utbildning (bästa nuvarande bevis stöder multimodal vård)
3. Följ noga upp enskilda patienters svar
4. Var kritisk till påståenden om att en viss teknik skulle vara överlägsen

Vill du behärska hantering av cervikogen yrsel? Denna Physiotutors-guide ger evidensbaserade diagnos- och behandlingsstrategier som du kan tillämpa idag.

Referens

Effekten av manuell terapi på yrselintensitet och cervikalt rörelseomfång hos patienter med cervikogen yrsel: En systematisk översikt. Casado-Sánchez, Adrián et al. Journal of Bodywork and Movement Therapies, volym 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021