Увод

Бол у рамену повезан са ротаторном манжетом (РЦРСП) чини до 85% свих болних мускулоскелетних стања рамена и често се сусреће у физиотерапијској пракси. Опоравак може да потраје неколико месеци, а пошто утиче на људе кроз бол и ограничене покрете, има значајан утицај на њихов свакодневни живот. Стопе опоравка су неоптималне, са само 60-65% људи који су пријавили опоравак након шест месеци. Вежбање је широко препоручена опција лечења, али побољшања изгледају скромна у поређењу са природном историјом стања. (Дицкинсон ет ал. 2019) Стога се траже начини за убрзање опоравка. Један од могућих начина да се убрза опоравак је додавање мобилизације са кретањем у РЦРСП. Нарочито пошто РЦРСП утиче на кретање, разлог додавања мобилизације покрету лежи у помагању људима да побољшају активно кретање. Тренутна студија је упоређивала стварне и лажне мобилизације додате уз активни програм вежбања.

Методе

Прихватљиви учесници су били људи са једностраним атрауматским болом у рамену који је трајао више од 6 недеља. Морали су бити између 18 и 65 година и упућени од стране специјалисте за рамена са дијагнозом повреде ротаторне манжетне (тендинитис или тендиноза), субакромијалног импингемент синдрома, субакромијалног бола или бурзитиса.

Позитиван тест на најмање 3 од следеће групе тестова је био неопходан:

• Хавкинс-Кеннеди тест
• Неер тест
• Тест болног лука
• Тест празне / пуне конзерве
• Отпор спољној ротацији

Извршене су следеће интервенције.

Учесници експерименталне групе су изабрали један функционално релевантан покрет рамена са којим су се борили. Уз помоћ физиотерапеута, изабран је један од четири зглоба (цервикални, грудни, скапулоторакални, гленохумерални или акромиоклавикуларни) за примену мобилизације са покретом. Позиционирање може бити у стојећем, седећем или лежећем. На основу процена изабрана је једна техника која је најбоље побољшала активни опсег релевантних покрета рамена пацијената.

Исти протокол је примењиван иу контролној групи, али је мобилизација покретом била лажна процедура.

Обе групе су учествовале у вежбама за рамена извођеним у стојећем ставу :

• Унутрашња ротација рамена
• Спољна ротација рамена
• Ударац напред
• Веслање
• Сцапулар ретрацтион
• Елевација рамена са ко-контракцијом спољашњих или унутрашњих ротатора
• Истезање: предње и задње истезање рамена и руке иза леђа

Следеће вежбе за рамена су се радиле у лежећем положају :

• Савијање рамена у бочном лежању
• Спољна ротација рамена у бочном положају
• Протракција рамена у лежећем положају

Индекс бола и инвалидитета у рамену (СПАДИ) је био примарни исход, заједно са нумеричком скалом за процену бола која процењује бол у мировању, ноћу и при кретању. Резултати су забележени на почетку, након 5 и 9 недеља.

Резултати

Седамдесет учесника је било укључено и подједнако рандомизирано да би примили или контролни третман лажне мобилизације са покретом плус вежбом или интервенцију са стварном мобилизацијом са покретом плус вежбањем. Имали су у просеку 48 година и око 60% узорка су биле жене. Њихово просечно трајање бола било је 10 месеци.

Истраживање примарне мере исхода СПАДИ је открило да је након 5 недеља лечења значајна разлика између група од 15 поена фаворизовала интервентну групу. Обе групе су се побољшале, али је интервентна група која је примала вежбе плус мобилизација са кретањем у РЦРСП имала већи ефекат. За девет недеља, разлике између група у СПАДИ су биле 9 поена, у корист интервентне групе.

Бол у мировању није достигао статистички значајну разлику након пет или девет недеља. Занимљиво, бол ноћу и бол при кретању јесу. Значајна и клинички релевантна разлика између група од -2,1 поена и -1,9 поена на НРС за бол ноћу на 5 и 9 недеља, респективно, указује на благотворан ефекат вежбања плус мобилизација са кретањем у РЦРСП у поређењу са лажном мобилизацијом са кретањем плус вежбање .

За бол при кретању, разлика између група била је статистички значајна након пет недеља, али је разлика остала испод прага клинички важне промене.

Питања и размишљања

Вежба плус права мобилизација са кретањем у РЦРСП-у произвела је значајно већи користан ефекат у поређењу са лажном мобилизацијом и вежбањем у пет недеља. Ова разлика између група износила је 15 поена, што указује на значајну разлику која је премашила минималну клиничко важну разлику (МЦИД) . Ипак, интервал поверења се креће од -24 до -7, што открива да су неки учесници имали велике користи од интервенције, док други нису достигли праг за клинички важне разлике. У деветој недељи, разлика између група је била нижа и није било извесно да ли одговара клинички релевантној промени.

Исто је пронађено за бол ноћу у пет недеља: разлика између група фаворизовала је интервентну групу са разликом која је премашила МЦИД . Међутим, након девет недеља, ова разлика једноставно није била клинички релевантна. Овде интервали поверења такође показују да неки људи имају велике користи од комбинације вежби и мобилизације са кретањем, док други не пријављују никакве ефекте.

Бол при кретању није достигао ниво клинички значајних разлика са разликом између група од -1,5, што је испод општеприхваћеног прага МЦИД од -2 поена. Опет, интервали поверења од пет и девет недеља указују на то да неки људи имају користи од примењене интервенције.

Анализе подгрупа могу бити важне за спровођење јер мере исхода откривају важне разлике за неке учеснике. Проналажење ко ће вероватно имати користи од комбинације вежби и мобилизације са кретањем у РЦРСП, у поређењу са вежбањем, могло би побољшати индивидуализовану негу. Важно је напоменути да су обе групе имале клинички значајна побољшања током времена. У интервентној групи постигнуто је побољшање од 40 поена у односу на почетну вредност до 9 недеља, а у контролној групи је постигнута разлика од 31 поен. Природна историја стања РЦРСП могла је да игра улогу у уоченим побољшањима, али пошто су обе групе учествовале у терапији вежбањем, вероватније је да се то може приписати терапији вежбањем јер су ови људи већ боловали од РЦРСП у просеку 10 месеци без побољшања пре уписа у суђење. Стога се чини да мобилизација са кретањем убрзава побољшања терапије вежбањем у кратком року од пет недеља.

Док се бол при кретању временом побољшавао за обе групе, уочене разлике између група нису биле клинички релевантне. Док се у интервентној групи бол побољшао са просека од 6 поена на почетку на средњу вредност од 1,5 у девет недеља, контролна група је преполовила резултате бола са почетне вредности (просечно 6 поена) на 3,2 на крају девет недеља. Ова разлика поново указује да додавање мобилизације са кретањем вежбама у РЦРСП може бити важно. Ово се такође одразило на побољшање активног опсега покрета рамена као што се види у наставку. Интервентна група је постигла бољи опсег покрета након 5 недеља.

Причај ми штреберски

Аутори указују на клиничку релевантност резултата. Примарни резултати ове студије били су СПАДИ и нумеричка скала за процену бола. Нису извршене исправке за вишеструка поређења, што може ограничити закључке.

За СПАДИ , иако су значајне разлике између група од 15 и 9 поена примећене на 5 и 9 недеља, респективно, минимална детектабилна промена (МДЦ) од 18 поена (Рои ет ал., 2009) није постигнута. Минимална клиничко важна разлика (МЦИД) СПАДИ се креће између 8 и 13,2 поена. (Рои ет ал., 2009)

МЦИД и МДЦ су мере одзива мере исхода. Респонзивност мере исхода је важан конструкт јер одређује да ли мера исхода може тачно да обухвати оно што је дизајнирано да мери. Концепт МЦИД-а је настао да се позабави недостацима статистички значајних разлика и да се утврди разлика која је довољно значајна и пожељна да се интервенција понови ако се добије опција. (Цопаи ет ал. 2007) Минимална клиничко важна разлика (МЦИД) СПАДИ се креће између 8 и 13,2 поена. Стога, резултат промене од 8-13,2 поена може бити важан и приметан за пацијента, али резултати до 18 поена (што је МДЦ) могу одражавати грешке мерења када се СПАДИ примењује више пута. Међутим, МДЦ и МЦИД могу варирати у зависности од величине узорка и популације у којој су изведени, али такође могу бити различити на основу метода израчунавања и временских интервала између администрације упитника. (Рилеи ет ал. 2015)

Са статистичке тачке гледишта, свака разлика нижа од МДЦ-а од 18 поена може бити резултат случајне варијације и грешке мерења. МДЦ је најмања количина промене која је већа од грешке мерења. Ипак, пошто се МДЦ израчунава као статистички праг и МЦИД се заснива на методи заснованој на одговору пацијента, МДЦ може бити већи од МЦИД. Пошто МДЦ не указује да ли је промена клинички релевантна за некога, МЦИД се мора користити уз МДЦ. (Бенинато и Портни, 2011) 

Понесите поруке кући

Комбиновање вежбе и мобилизације са кретањем у РЦРСП доводи до бржег побољшања болова у рамену и инвалидитета у кратком року од пет недеља. После девет недеља, побољшања су била мање извесна: неки могу имати велике и клинички значајне користи, док други нису приметили никакве релевантне разлике.

Референце

Баеске Р, Халл Т, Далл’Олмо РР, Силва МФ. Код људи са болом у рамену, мобилизација покретом и вежбањем побољшава функцију и бол више од лажне мобилизације покретом и вежбањем: рандомизовано испитивање. Ј Пхисиотхер. 2024 Оцт;70(4):288-293. дои: 10.1016/ј.јпхис.2024.08.009. Епуб 2024 25. сеп. ПМИД: 39327172.