Лумбални радикуларни синдром | Дијагноза и лечење

Увод и епидемиологија

Лумбални радикуларни синдром је кровни термин који обухвата радикуларни бол и/или знаке радикулопатије у лумбалној кичми и сакруму. Иако се „радикуларни бол“ и „радикулопатија“ у литератури користе као синоними, они нису исто. Радикуларни бол се дефинише као „бол изазван ектопичним пражњењем који потиче из дорзалног корена или његовог ганглија“. Хернија диска (херниа нуцлеус пулпосус, ХНП), најчешћи узрок, а чини се да је упала захваћеног нерва критичан патофизиолошки процес. Радикулопатија је још један, посебан ентитет. То је неуролошко стање у којем је проводљивост блокирана дуж кичменог нерва или његових корена ( Богдук ет ал. 2009 ). Ово доводи до објективних знакова губитка неуролошких функција као што су сензорни губитак (хипеестезија или анестезија), губитак мотора (пареза или атрофија) или поремећени рефлекси (хипорефлексија). Како су херније диска далеко најчешћи узрок лумбосакралног радикуларног бола (90%, Коес ет ал. 2007 ), хајде да погледамо ближе чињенице и фикцију око њих:

Преваленција дискус херније је највећа на нивоима Л4-Л5 и Л5-С1 са оба 45% свих случајева. То је због чињенице да су статичке и кинетичке силе највеће на ова два нивоа. Штавише, наводи се да су киле на нивоима Л3-Л4 мање заступљене (5%), праћене још нижом преваленцијом на нивоима Л2-Л3 и Л1-Л2 ( Сцхаафстра ет ал. 2015 ). У случају херније диска између Л4-Л5, нервни корен Л5 ће бити компримован, а у случају Л5-С1, нервни корен С1 је захваћен. Ово је због чињенице да се већина хернија диска појављује као медиолатерални пролапс:

Епстеин ет ал. (2002) су детаљно проучавали бочне дискус херније. Према ауторима, далеке бочне дискус херније представљају 7-12% свих хернија лумбалног диска и обично укључују слободне фрагменте који су мигрирали суперолатерално у дисковни простор порекла. Далека латерална дискус хернија компримира нервни корен који излази на истом нивоу; ово је у супротности са класичном медиолатералном компресијом диска која утиче на излазак нервног корена на доњем нивоу (погледајте илустрацију изнад). Најчешће се латералне херније диска јављају на нивоу Л3-Л4 или Л4-Л5, а затим Л5-С1.
Пацијенти са далеко бочним диск хернијацијама су типично у средњим педесетим, у распону од 50-78 година и често пријављују екстремне радикуларне болове повезане због компромитације ганглија дорзалног нервног корена у бочном одељку. Бол у ногама је обично непрекидан, док је бол у леђима често минималан.

Слично као код цервикалне кичме, нервни корен такође може бити заробљен између хипертрофираних фасетних зглобова, протрузије диска, спондилотичног покрета тела пршљена или комбинације ових фактора. У овим случајевима говоримо о бочној стенози, коју ћемо између осталог покрити у следећој целини. Други мање вероватни разлози за радикуларни бол могу бити тумори, синовијалне цисте, инфекције, васкуларне абнормалности или стеноза кичме, о чему ћемо говорити у следећој јединици. Научићете како да препознате неке од ових црвених заставица у делу пројекције.

Клиничка презентација и преглед

Знаци и симптоми

Слично другим патологијама, детаљна историја пацијента већ вас може упутити у правом смеру када се разматра могућност лумбосакралног радикуларног синдрома. Вроомен и др. (2002) су проценили различите ставке током историје пацијената у погледу њихове тачности за дијагнозу лумбосакралног радикуларног синдрома. Открили су да су следеће ставке дијагностичке за лумбосакрални радикуларни синдром због диск херније:

Испитивање

Након узимања анамнезе пацијента, можда сте формирали хипотезу ИЦД (Међународне класификације болести) да ваш пацијент пати од лумбосакралног радикуларног синдрома.  Затим можете додатно смањити своју клиничку несигурност извођењем физичких тестова да бисте или искључили или потврдили хипотезе. Прва тест батерија је фокусирана на репродукцију или ублажавање радикуларног бола и/или парестезије:

Специфичнији тест за потврду присуства лумбосакралног радикуларног синдрома је укрштени СЛР:

Други ортопедски тестови за дијагнозу лумбалног радикуларног синдрома су:

• Тест тетиве
• Тест пада
• СЛР са проксималним и дисталним иницијацијом
• Слаб тест са проксималним и дисталним иницијацијом

Током другог дела прегледа потребно је обавити неуролошки преглед са фокусом на присуство и степен радикулопатије и проценити хипорефлексију, хипоестезију и парезу:

Следећи видео о тестирању дерматома је изведен из обрасца Америчког удружења за повреде кичме (АСИА):

Лее ет ал. (2008) проценили су литературу и направили композитну мапу дерматома на основу објављених података из 5 радова за које су сматрали да су експериментално најпоузданији. Њихове мапе изгледају овако:

Много се расправља о поузданости мапа дерматома. Погледајте наше чланке на блогу и рецензије истраживања ако желите да сазнате више о томе:

• Зашто Дерматоме Мапе могу и даље бити корисне
• 3 истине Универзитет вам није рекао о радикуларном синдрому

Можете тестирати миотоме доњих екстремитета као што је објашњено у следећем видеу:

Имајте на уму да могу постојати и други разлози за укљештење нервног корена осим херније диска. Поврх тога, бол који зрачи у проксималну ногу такође се може сматрати болом уместо радикуларног бола. За више информација погледајте следеће видео записе:

• Лумбални радикуларни бол вс. Реферирани бол
• Лумбални радикуларни синдром вс. Интермитентна неурогена клаудикација од лумбалне спиналне стенозе

5 ОСНОВНИХ ТЕХНИКА МОБИЛИЗАЦИЈЕ / МАНИПУЛАЦИЈЕ КОЈЕ СВАКА ФИЗИКА ТРЕБА ДА САВЛАДА

• • име *
• • Емаил *

Третман

Као и увек, лечење треба да се заснива на вашим налазима из анамнезе и прегледа. Циљ је фокусирање на променљиве негативне прогностичке факторе на које се може утицати терапијом. Фактори на које можемо директно позитивно утицати су висок ниво бола, инвалидност, обим покрета и смањена покретљивост зглобова. Фактори на које се може директно утицати кроз савете и образовање, али и индиректно кроз лечење, су страх везан за кретање, катастрофално размишљање и пасивно суочавање.
Ако прођете кроз листу прогностичких фактора, можете видети да постоји доста фактора на које тешко или нећемо моћи да утичемо. Ако пацијент има доминантне психосоцијалне факторе или факторе везане за посао, Зварт ет ал. (2021) препоручује да се размотри могућност контактирања других медицинских стручњака попут психолога или физиотерапеута специјализованог за рехабилитацију на раду.

Шта докази говоре о ефикасним третманима?
То може бити изненађење, али докази о ефикасности конзервативних опција лечења лумбосакралног радикуларног синдрома су изузетно оскудни. Луијстербург и др. (2008) су открили да физиотерапија није ефикаснија од опште неге лекара опште праксе у погледу бола и инвалидитета у 3, 6, 12 и 52 недеље. Међутим, постојале су индикације да је физиотерапија била посебно ефикасна у погледу глобалног перципираног ефекта код пацијената који су пријавили тешку инвалидност током иницијалне консултације. Штавише, систематски преглед Фернандеза ет ал. (2015) су открили да вежба пружа мале, супериорне ефекте на бол у ногама у кратком року у поређењу са саветима да остану активни за пацијенте који имају ишијас. Међутим, тај мали ефекат је нестао на дужи рок. Алберт и др. (2012) упоредио је вежбе вођене симптомима, информације и савете да останете активни са лажним вежбама са информацијама и саветима да останете активни. Открили су да је интервентна група имала клинички значајне супериорне исходе након третмана од 4,8 у поређењу са лажном групом у смислу глобалне процене, функционалног статуса, бола, статуса занимања и клиничког налаза.

Паателма и др. (2008) упоредио је ортопедску ручну терапију, МцКензие, и савете да остану активни код пацијената са болом у доњем делу леђа. Док су се све три групе подједнако побољшале након 3 месеца, МцКензие група је имала значајно боље резултате од групе „остани активан“ у погледу болова у леђима, ногама и инвалидитета након 6 месеци и 1 године. Није било разлике између мануелне терапије и МцКензие методе.