Sindrom karpalnog tunela: Nova klinička smernica iz 2026. godine za fizioterapeute

Sindrom karpalnog tunela (KTS) jedno je od najčešćih stanja s ugrožavanjem perifernog živca koje se viđa u kliničkoj praksi. Karakteriše ga pritisak na medijalni živac u predelu zgloba šake, pa KTS može izazvati bol, parestezije, poremećaje oseta i oslabljenu funkciju šake, što značajno utiče na svakodnevne aktivnosti, san i radnu sposobnost.

Uprkos svojoj rasprostranjenosti, i dalje postoji znatna varijabilnost u proceni i konzervativnom zbrinjavanju CTS-a, posebno u pogledu dijagnostičkih testova, ortotičkih intervencija, manualne terapije, vežbi i primene elektrofizioloških agenasa.

Smernice kliničke prakse (CPG) za 2026. koje su objavili Erickson i saradnici u Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy ažuriraju ranije preporuke iz 2019. godine tako što uključuju nove nalaze istraživanja o procedurama pregleda, merama ishoda i nesurgicalnim intervencijama.

Ovaj tekst sažima ključne preporuke kroz prizmu fizioterapeuta, ističe njihovu kliničku primenu i najvažnije izmene u odnosu na smernice iz 2019. godine.

Why This Guideline Matters

Razvijen kroz saradnju između Američkog udruženja fizioterapeuta (APTA) za ortopediju i APTA za šaku i gornji ekstremitet, CPG za 2026. godinu donosi ažurisan okvir zasnovan na dokazima za procenu i rehabilitaciju osoba sa CTS. Smernica se primarno fokusira na klasični CTS koji uključuje kompresiju srednjeg nerva u području ručnog zgloba, a preporuke za lečenje usmerene su ka nesurgijskom (neoperativnom) pristupu. U skladu s tim, ovi nalazi se ne bi trebalo automatski primenjivati na postoperativnu rehabilitaciju nakon oslobađanja karpalnog tunela. Proces razvoja uključivao je sistematske preglede literature, nezavisnu procenu kvaliteta studija, preporuke zasnovane na konsenzusu, kao i eksternu proveru od strane kliničkih stručnjaka i predstavnika korisnika. Jedna važna karakteristika ove revizije je naglasak na izboru ishoda/merenja koja pouzdano mogu da detektuju klinički značajne promene, a ne da se oslanja isključivo na statistički značajne efekte lečenja.

Rasprostranjenost i incidencija

Sistemski pregled koji se navodi u CPG procenjuje globalnu prevalenciju CTS-a na približno 14,4%, pri čemu su procene više u zemljama visokog dohotka (16,9%) nego u zemljama sa nižim i srednjim dohotkom (11,4%). CTS je češći kod žena, a incidencija na radnom mestu varira u zavisnosti od zahteva fizičkog opterećenja šake. Smernica navodi da su američki radnici u poslovima sa intenzivnim fizičkim radom imali znatno veću incidenciju CTS-a nego administrativni (kancelarijski) radnici.

Patogeneza i faktori rizika

Povećan pritisak u karpalnom tunelu može da naruši perfuziju medijanskog (srednjeg) nerva, što dovodi do ishemije i intraneuralnog edema; ako se promene zadrže, mogu da doprinesu razvoju fibroze u samom nervu ili u okolnim tkivima. CPG takođe govori o inflamatornim procesima i promenjenoj morfologiji medijanskog nerva na ultrazvuku.

Goјазност, све већа старост и женски пол спадају међу најјаче унутрашње факторе ризика. Снажно ангажовање шаке је најдоследније подржан професионални фактор; висока укупна изложеност силама, понављање и захтевни покрети зглоба могу повећати ризик. Дуготрајне позиције зглоба које нису у неутралном положају и алатке које стварају вибрације имају контрадикторне резултате у најновијим доказима, док коришћење рачунара новијим доказима није подржано као независан фактор ризика. За едукацију, клиничари могу са пацијентима разговарати о активностима које изазивају симптоме и о положајима зглоба, али не треба да представљају сваку сумњиву изложеност као утврђени узрок.

Klinički kurs

Tipični simptomi uključuju noćnu utrnulost, trnjenje ili bol у području koje odgovara medianom nervu, ponekad praćeno ispuštanjem predmeta. Napredovanje može uključivati slabost u tenaru, atrofiju mišića i oslabljen abdukcioni ili opozicioni pokret palca. Smernica razlikuje akutne prezentacije, koje se mogu javiti nakon traume ili akutne upale, od češćeg toka sa postepenim početkom. Takođe ističe mogući doprinos neuropatskog bola, psihosocijalnih faktora i izmenjene obrade bola u nastanku upорnih simptoma.

Evidence Grades Explained

Свака препорука добија оцену нивоа доказа која одражава квалитет и доследност пратећих истраживања:

• Ocena A – Snažni dokazi: Podržano visokokvalitetnim istraživanjima koja pružaju znatan stepen sigurnosti u preporuku.
• Ocena B – umereni dokazi: Podržano umereno jakim kliničkim istraživanjima, uključujući visokokvalitetne pojedinačne studije.
• C razred – slabi dokazi: Podržano ograničenim brojem istraživanja/studija ili studijama sa metodološkim ograničenjima.
• Стара класификација Д – Контрадикторни докази: Dostupне студije дају недоследне резултате, па није могуће дати јасну препоруку.
• Ocena E – Teorijski / osnovni dokazi: Uglavnom se zasniva na osnovnoj nauci, biomehaničkim principima ili drugim temeljno-istraživačkim radovima.
• Оцена Ф – стручно мишљење: На основу клиничког искуства и консензуса када директни истраживачки докази нису довољни.

Važno je da jačina dokaza ne mora nužno da ukazuje na veličinu efekta neke intervencije, te preporuka sa ocenom A može takođe da sugeriše da se određena intervencija ne primenjuje.

Key Clinical Recommendations

1. Assessment & Diagnosis

Raspodela simptoma i klinička istorija

Kliničari treba da koriste dijagram simptoma šake po Katz i Stirrat kako bi identifikovali mesto i karakteristike simptoma kod osoba sa sumnjom na CTS (B stepen). Dijagram pomaže da se utvrdi da li simptomi prate raspored koji je u skladu sa zahvaćenošću medijaničnog (srednjeg) nerva i pruža dodatne informacije za potporu kliničkoj dijagnozi.

Kod sumnje na CTS povezan sa radom, Katz i Stirrat dijagram ili Kamath i Stothard upitnik takođe se mogu koristiti kao početni skrining alati (razred C).

Provokativni testovi:

Kliničari treba da koriste sledeće testove kako bi pomogli u dijagnostikovanju sumnje na CTS:

Phalenov test (B stepen)

Tinelov znak (B stepen)

Test karpalne kompresije (Durkan) (B stepen)

Ovi testovi pružaju korisne dijagnostičke informacije, ali ih ne treba tumačiti nezavisno. Ishode treba razmatrati u kontekstu svih kliničkih nalaza. Ni jedan pojedinačni provokativni test nema dovoljno dijagnostičke tačnosti da samostalno potvrdi ili isključi CTS.

Procena senzorne i motorne funkcije:

Smernice naglašavaju standardizovan pregled senzornog sistema:

• Semmes–Weinstein monofilamenti (razred A): Preporučuju se za procenu прагова detekције osetа.
• Statička dvotačkasta diskriminacija (B stepen): Preporučuje se za procenu prostorne senzorne diskriminacije.
• Snaga stiska i „tip/tripod“ štipanja (Grade C): Može se procenjivati zajedno s funkcijom šake pomoću Purdue Pegboard testa ili Dellon-modifikovanog Moberg testa podizanja.
• Pregled mišića thenara (Grada F): Može se izvesti radi identifikacije mišićne atrofije povezane sa uznapredovalom disfunkcijom medijanousnog živca.

Kombinovano testiranje (B kategorija):

Kliničari treba da koriste Carpal Tunnel Syndrome-6 (CTS-6) kako bi pomogli u dijagnostici osoba sa sumnjom na CTS. Ovaj klinički skor sistem kombinuje nalaze iz anamneze i fizičkog pregleda, pa zato pruža sveobuhvatniji pristup od oslanjanja na izdvojene provokativne testove.

Elektrodijagnostičko testiranje može da proceni funkciju mijelinizovanih nerava, uključujući fokalnu demijelinizaciju i gubitak aksona, dok dijagnostički ultrazvuk može da identifikuje povećanje srednjeg nerva i anatomske varijacije. Smernica navodi da dodatno testiranje treba razmotriti u kontekstu troškova i toga da li je verovatno da će rezultati promeniti plan lečenja, kao što je upućivanje na hiruršku procenu.

Класификација тежине ЦТС:

CTS se obično klasifikuje kao blagi, umereni ili teški. Međutim, samo klinički znaci i simptomi ne mogu pouzdano da odrede težinu stanja. Iako je atrofija mišića thenar često povezana sa teškim CTS, elektrodijagnostičko testiranje može da pruži dodatne informacije o zahvaćenosti živca. Dostupno je nekoliko sistema za elektrodijagnostičko ocenjivanje, ali trenutno ne postoji konsenzus oko toga koji sistem klasifikacije treba preferirati. 

2. Mere ishoda

Smernice за 2026. godinu посебно наглашавају одабир mерних исхода који су показали да реагују на клиничке промене.

Težina simptoma i funkcija (B stepen):

Клиниčари треба да користе:

• Bostonski upitnik za karpalni tunel – skala težine simptoma (BCTQ-SSS): Za procenu promena u težini simptoma.
• DASH ili QuickDASH: Za procenu promena u funkciji gornjih ekstremiteta.

Ove mere treba prikupiti na početku i najmanje jednu proveru praćenja, uključujući i otpust.

Алтернативне функционалне мере (разред C):

Boston upitnik za sindrom karpalnog tunela – funkcionalna skala statusa (BCTQ-FSS) može se koristiti kada DASH ili QuickDASH nisu dostupni.

PROMIS Pain Interference, PROMIS Upper Extremity и Dellon-modifikovani Moberg test hvatanja takođe se mogu razmotriti za praćenje funkcije kod hirurški lečenog karpalnog tunelskog sindroma.

Testiranje snage kao merilo ishoda:

Smernice дају две важне препоруке против мера које се често користе:

• Bočna snaga prilikom hvata (razred A): Ne treba je koristiti za procenu promene kod osoba sa CTS-om koje se leče nefrološki, odnosno konzervativno ili hirurški.
• Snaga stiska (grada B): Ne treba je koristiti za procenu kratkoročnih promena (kraćih od tri meseca) nakon operacije.

Ove preporuke se odnose na sposobnost ovih merenja da detektuju promenu, a ne na njihov potencijalni značaj pri proceni početnog oštećenja.

3. Rehabilitation Principles

Ручне ортозе (степен B):

Klinike treba da preporuče ortozu za imobilizaciju zgloba šake i podlaktice koja drži zglob šake blizu neutralnog položaja u sagitalnoj ravni. Preporučuje se upotreba tokom noći za kratkoročno i srednjoročno poboljšanje simptoma i funkcije kod osoba sa blagim do umerenim KTS-om, uključujući i one koji čekaju operaciju.

Ako noćno udlaživanje ne obezbeđuje dovoljno olakšanje, kliničari mogu razmotriti:

• Tokom dana, zavisno od simptoma, ili nošenje ortoze punim radnim vremenom.
• Menjanje položaja zgloba šake.
• Dodavanje imobilizacije metakarpofalangealnog zgloba.

Ove izmene nose preporuke C stepena.

Za CTS povezan sa trudnoćom, kliničari mogu preporučiti ortozu i organizovati kontrolu nakon porođaja kako bi procenili povlačenje simptoma (Grade C).

Edukacija pacijenta i ergonomski saveti (ocene C–F):

Edukacija treba da obuhvati upravljanje simptomima, aktivnosti koje potencijalno mogu pogoršati stanje i merljive (promenljive) faktore rizika.

Klinčari mogu savetovati osobama alternativne strategije za unos na računar, uključujući tastature sa manjom potrebnom silom, touch ekrane, tastere sa strelicama ili naizmeničnu upotrebu miša (Grade C).

Šire gledano, kliničari mogu detaljnije objasniti CTS patofiziologiju, razmotriti moguće doprinoseće položaje zgloba i šake i u saradnji identifikovati načine da se prilagode aktivnosti koje pogoršavaju simptome (Grade F).

Ove preporuke podržavaju individualizovanu izmenu aktivnosti umesto neselektivnog izbegavanja upotrebe šake.

Manualna terapija (razred C):

Kliničari mogu da primenjuju manuelnu terapiju usmerenu na vratnu kičmu i gornji ekstremitet, posebno na potencijalnim mestima gde može doći do kompresije srednjeg živca, kako bi postigli kratkoročna poboljšanja bola i funkcije kod osoba sa blagim do umerenim CTS. Tehnike za meko tkivo uz pomoć instrumenata, tačnije dijakutanusna fibrolysis (diakutanska fibroloiza), takođe mogu obezbediti kratkoročna poboljšanja simptoma i funkcije. Ipak, dokazi ne pokazuju da su ove intervencije superiorne u dugoročnom lečenju, te njihovu ulogu treba razmatrati kao deo šireg plana upravljanja (tretmana).

Терапеутске вежбе (степен C):

Klinicari mogu da koriste kombinovani program sa ortozom i vežbama istezanja kod osoba sa blagim do umerenim CTS-om koje pokazuju:

• Nema atrofije mišića thenara.
• Normalna dvotačkovna diskriminacija.

Dokazi o vežbama za izolovano klizanje tetiva i nervnim mobilizacijama ostaju nedovoljno ubedljivi. Smernica ukazuje na protivrečne nalaze za neurodinamičku mobilizaciju, zbog čega nije moguće dati jasnu preporuku za njenu rutinsku primenu.

Kineziloško taping (kategorija C):

Kinesio taping može da se primeni radi kratkotrajnog i srednjoročnog ublažavanja simptoma kod osoba sa blagim CTS-om. Iako to predstavlja dodatnu konzervativnu opciju lečenja, dokazi ne potvrđuju da je taping zamena za ortoze za zglob (ručnu ortozu).

4. Пратеће модалитете

Laserska terapija (razred C):

Terapija niskonivo laserske (low-level) i terapija visokointenzivnim laserskim zračenjem mogu se razmatrati za kratkoročna poboljšanja bola i funkcije kod osoba sa blagim do umerenim CTS-om.

Terapija ekstrakorporalnim udarnim talasima (C stepen):

Kliničari mogu koristiti terapiju ekstrakorporalnim udarnim talasima (ESWT) kako bi poboljšali simptome i funkciju u kratkom i srednjem periodu (manje od šest meseci). Smernica sugeriše da se razmotri radijalna ESWT u odnosu na fokusiranu ESWT.

Interferentna struja (kategorija C):

Interferentna struja može se koristiti za kratkotrajno ublažavanje bola kod osoba sa blagim do umerenim CTS.

Површинска топлота и дијатермија (степен C):

Površinska toplotna terapija može pružiti kratkotrajno poboljšanje simptoma.

Mikrotalasna ili kratkotalasna dijatermija takođe se može razmatrati za kratkotrajno ublažavanje simptoma kod osoba s blagim do umerenim sindromom karpalnog tunela (CTS).

Јонофореза и фонфореза (клинички доказано, ниво А):

Kliničari NE treba da koriste kortikosteroidnu jontoforezu ili fonoforezu za nefarmakološko, nesuđeno (konzervativno) lečenje CTS. Smernica ne navodi dokaze visokog kvaliteta koji pokazuju efikasnost transdermalne isporuke lekova za CTS. Poređenja fonoforeze sa drugim intervencijama uglavnom nisu pokazala jasnu razliku, dok velika varijabilnost u lekovima, dozi, učestalosti tretmana i trajanju ograničava interpretaciju rezultata.

Magnetoterapija (B stepen):

Klinичari NE treba da koriste niti da preporučuju magnete za lečenje CTS-a. Ove negativne preporuke su klinički važne, posebno kada odlučujete da li potencijalne koristi dodatnih modaliteta opravdavaju njihovu cenu, vreme i opterećenje lečenjem.

5. Praćenje napretka i kliničko odlučivanje

Smernice ne uspostavljaju standardizovanu progresiju niti protokol za povratak na posao. Ipak, njegove preporuke podržavaju pristup zasnovan na proceni oštećenja i ishoda, kada je u pitanju praćenje oporavka.

• Клиничари треба да размотре:
• Promene u intenzitetu simptoma na osnovu BCTQ-SSS.
• Poboljšanja funkcionalne sposobnosti uz DASH ili QuickDASH.
• Сензорни налази и докази о моторном оштећењу.
• Tolerancija na profesionalne i svakodnevne aktivnosti.
• Odgovor na ortotsko lečenje i modifikaciju aktivnosti.

Osobe sa progresivnim gubitkom čula, sve većom slabošću ili zatim atrofijom tenara zahtevaju posebnu pažnju, jer ovi nalazi mogu ukazivati na uznapredovaliju disfunkciju medijalnog nerva i opravdavaju dalju medicinsku procenu.

Онлине курс

Steknite samopouzdanje u proceni i lečenju stanja ramena, lakta, šake i šaka tako što ćete primenjivati praktične, naučno utemeljene rehabilitacione strategije.

Upišite kurs

Резиме

CTS CPG za 2026. godinu naglašava важnost strukturisane kliničke procene, validiranih mernih ishoda i индивидуализovanog konzervativnog pristupa.

Ortoze za zapešće i dalje su centralna preporuka kod blagog do umerenog CTS-a, dok edukacija, manualna terapija, vežbe, taping i odabrane adjuvantne modalnosti mogu pružiti dodatne koristi u zavisnosti od kliničke slike.

Međutim, smernica takođe ukazuje na značajne razlike u kvalitetu dokaza između intervencija i upozorava da ne pretpostavite da kratkotrajno poboljšanje simptoma vodi do trajnog oporavka.

Promene u odnosu na smernice iz 2019. godine

• Proširena dijagnostička procena: Ažurirana istraživanja potvrđuju CTS-6 kao preporučeni kombinovani dijagnostički alat.
• Veći fokus na testiranje oseta: Semmes–Weinstein monofilamenti dobijaju preporuku Grade A, dok je statička diskriminacija u dve tačke potkrepljena dokazima Grade B.
• Preciznije preporuke za ishod: BCTQ-SSS i DASH/QuickDASH se posebno ističu za praćenje klinički značajnih promena u simptomima i funkciji.
• Preporuke protiv odabranih mera snage: Bočnu snagu potiska ne treba koristiti za praćenje promena, dok se snaga stiska šake obeshrabruje pri proceni kratkoročnih postoperativnih ishoda.
• Ažurirane preporuke za ortozu: Dati su dodatni detalji o pozicioniranju šake, rasporedu nošenja i izmenama kada noćno nošenje nije dovoljno.
• Dokazi o manualnoj terapiji ažurirani: Nova istraživanja podržavaju odabrane tehnike za kratkoročna poboljšanja, iako su preporuke i dalje relativno slabe.
• Dokazi o neuralnoj mobilizaciji ponovo razmotreni: Protivrečni nalazi onemogućavaju jasnu preporuku za rutinsku primenu.
• Nove intervencije procenjene: Revidirane smernice obrađuju ESWT, kineziološko tapingovanje, dry needling i lokalne (topikalne) agense.
• ESWT i taping dodati kao opcije lečenja: Oba dobijaju preporuke nivoa C za odabrane pacijente.
• Jasne preporuke protiv određenih modaliteta: Jontoforeza sa kortikosteroidima i fonoforeza dobijaju preporuke sa ocenom A protiv primene, dok se magnetoterapija ne preporučuje na osnovu dokaza sa ocenom B.

Limitations & Conclusion

Iako smernice za 2026. inkorporiraju znatna nova istraživanja, prepoznaju i važne ograničenosti u dokazima za konzervativno zbrinjavanje CTS-a.

Mnoga interventna istraživanja kombinuju više tretmana, zbog čega je teško odrediti nezavisne efekte pojedinačnih tehnika. Razlike u dizajnu ortoze, doziranja terapije i intervencijama koje se koriste kao komparator dodatno otežavaju interpretaciju.

Dokazi za nekoliko dodatnih modaliteta ostaju ograničeni na kratkoročne ishode, a i dalje postoje oprečni rezultati za neuralnu mobilizaciju. Potrebna su dodatna visokokvalitetna istraživanja kako bi se utvrdila delotvornost novih intervencija, kao što je suvo iglanje, i kako bi se odredilo koji pacijenti najverovatnije imaju korist od pojedinih pristupa lečenju.

Važno je da smernice primarno tretiraju nesurgicalno lečenje blagog do umerenog CTS-a. Zbog toga se preporuke za lečenje ne bi smelo automatski primenjivati na pacijente sa teškim neurološkim oštećenjem niti na one koji su u oporavku nakon operacije oslobađanja karpalnog tunela.

Kao što je istaknuto u izjavi o nameri smernica, preporuke su tu da informišu, a ne da zamene kliničko rasuđivanje. Odluke o lečenju treba da integrišu dostupne dokaze, težinu simptoma, neurološke nalaze, želje pacijenta i funkcionalne zahteve.

Konačno, smernice CTS CPG za 2026. godinu donose ažuriran okvir za fizioterapeute koji stavlja fokus na tačnu kliničku procenu, smisleno praćenje ishoda i adekvatno odabrane konzervativne intervencije, i podstiče kritičan pristup tretmanima koji se pre svega zasnivaju na kratkoročnim dokazima ili dokazima niske sigurnosti.

Референце

Erickson, M., i dr. (2026). Bol u šaci i senzorički deficiti: Srednje karpalnog tunela: Revizija 2026. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 56(4), CPG1–CPG79. https://doi.org/10.2519/jospt.2026.0301