Синдром торакалног излаза | Дијагноза и лечење физиотерапије

Термин "синдром торакалног излаза" (ТОС) првобитно је сковао Пеет 1956. године и појавио се као једна од најконтроверзнијих тема у мускулоскелетној медицини и рехабилитацији (Хоопер ет ал. (2010) . Синдром торакалног излаза се дефинише као компресија нерава или крвних судова близу основе врата. Конкретно, може доћи до компресије брахијалног неуралног плексуса, субклавијске артерије, субклавијске вене или било које комбинације ових судова ( Левине ет ал. 2018 ). Бол и нелагодност ТОС-а се генерално приписују компресији субклавијске вене, субклавијске артерије и доњег трупа брахијалног плексуса док пролазе кроз торакални излаз ( Ватсон ет ал. 2009 ).
Следећи видео ће вам дати преглед различитих облика ТОС-а, као и патофизиологије иза њега:

Док је разлика између тнТОС и сТОС била уобичајена у прошлости, Иллиг ет ал. (2016) Друштва за васкуларну хирургију објавило је стандарде извештавања за ТОС и помиње да треба избегавати термине „истински, спорни или неспецифични нТОС” јер је разлика између „истинског” и „спорног/неспецифичног” ТОС заснована само на објективном симптоми уочени у абнормалностима нервне проводљивости или атрофији мишића руку. Штавише, треба избегавати термин васкуларни ТОС, јер овај термин не нуди довољно детаља којим би се окарактерисали пацијенти са венским ТОС (вТОС) или артеријским ТОС (аТОС).

Епидемиологија

Синдром торакалног излаза се обично дијагностикује у раној одраслој доби (20-40 година) и чешћи је код оних са савијеним раменом већи део радног дана, који имају поновљене трауме раменог зглоба и оних који показују абнормално држање, укључујући положаје потребно за свирање гудала (Левине ет ал. 2018 ).
Сматра се да је најчешћи узрок ТОС-а трзајни покрет који може довести до нестабилности атлантоаксијалног зглоба, узрокујући скраћивање околне мускулатуре (попут стерноклеидомастоида и скалена), како би се надокнадила лабавост зглоба.

Извештава се да је учесталост ТОС-а око 8% популације, а однос жена и мушкараца се процењује између 2:1 и 4:1, док Урсцхел ет ал. (2008) извјештавају да је васкуларни ТОС једнакији између неспортских мушкараца и жена, али је утврђено да је чак и већи код такмичарских спортиста у односу на жене ( Мелби ет ал. 2008 ). 98% свих пацијената са ТОС спада у категорију неурогеног ТОС (нТОС), а само 2% има васкуларни ТОС. Док се неуролошки симптоми појављују уочљивији, већина њих се не може објективно проценити абнормалностима нервне проводљивости или атрофијом и стога би спадали у раније названу „симптоматску или спорну“ класификацију ТОС ( Давидовић ет ал. 2003 ).

Клиничка слика и преглед

Неопходно је да клиничар пажљиво размотри и барем покуша да клинички разликује, где је то могуће, тачно која компонента неуроваскуларног комплекса је захваћена и где се тачно компресује. Ово ће диктирати не само које даље истраге су потребне, већ може утицати на то која је најприкладнија стратегија лечења. У стварности, ово је често лакше рећи него урадити ( Ватсон ет ал. 2009 ). Нажалост, не постоји тест или истрага која је у стању да доследно докаже дијагнозу ТОС.

Следећа табела је модерна адаптација Хоопер ет ал. (2010) и представља преглед приказа венских, артеријских и неуролошких ТОС-а:

Због конфузије око јасне дефиниције нТОС-а, Иллиг ет ал. (2016) Друштва за васкуларну хирургију објавило је стандарде извештавања за ТОС са примарним циљем да пружи јасно и доследно разумевање и дефиницију шта чини дијагнозу нТОС. Погледајте видео у наставку да бисте сазнали више о критеријумима консензуса:

Испитивање
У наставку ћемо објаснити како да користите физички преглед да потврдите или одбаците 3 критеријума која сте можда пронашли током узимања анамнезе према сугестијама Иллига ет ал. (2016) . Четврти критеријум – пробна ињекција – је ван оквира и није изводљив за физиотерапеута. Дијагноза нТОС-а се потврђује ако су све 3 преостале ставке позитивне:

1) Локални налази се могу потврдити осетљивошћу при палпацији скаленског троугла и мале инсерције пекторалиса.

2) Позитивни периферни налази

Тест напетости горњих удова је осетљив на иритацију нервног ткива укључујући цервикалне корене, брахијални плексус и периферне нерве, као и код пацијената са синдромом бола у руци. Заговара се за дијагнозу неурогеног ТОС-а са пријављеном високом осетљивошћу. Чини се да је тест одличан за скрининг сензибилизације нервног ткива у вратној кичми, брахијалном плексусу и горњем екстремитету, али није специфичан за једно подручје. Тест се препоручује као део прегледа и због његове корисности у лечењу које укључује неуралну мобилизацију ( Хоопер ет ал. 2010 ).

Постоји неколико провокационих тестова за ТОС који су дизајнирани да нагласе један од 3 могућа интервала за заробљавање. ово су:

• Роос/Тест стреса повишене руке (сва 3 интервала)
• Цириак тест ослобађања (сва 3 интервала)
• Адсон тест (постериорни скаленски троугао)
• Еден тест (костоклавикуларни простор
• Рајтов тест у 180° (костоклавикуларни простор)
• Рајтов тест у 90° (ретропецторалис минор спаце)

 

3) Одсуство других вероватних дијагноза
Физички преглед ТОС-а је често дуг и сложен јер клиничар треба да прегледа цео горњи екстремитет и вратну кичму. Не само да је потребан неуролошки преглед, већ је потребно радити и честе тестове укљештења периферних нерава. Код значајног броја пацијената којима је првобитно дијагностикован ТОС, коначна дијагноза је радикулопатија или неуропатија. Код више од 60% пацијената који су упућени васкуларним хирургима на операцију ТОС-а, постављена је алтернативна дијагноза ( МцГиллицудди ет ал. 2004 ). Дакле, дијагнозу ТОС-а треба разматрати тек након искључивања цервикалног радикуларног синдрома и периферне неуропатије. Ако нисте сигурни како да дијагностикујете цервикални радикуларни синдром и како да га разликујете од укљештења периферног нерва, желели бисмо да вас упутимо на поглавље о цервикално радикуларном синдрому.

Постоји много узрока сличних симптома бола, укључујући кидање ротаторне манжетне, субакромијални бурзитис, адхезивни капсулитис (тзв. смрзнуто раме), синдроме гленохумералног удара и латерални епикондилитис (тениски лакат). Међутим, ниједан од њих неће испољити неуролошке абнормалности. Дакле, неуролошка евалуација ће сузити ову дијагнозу на радикулопатију, неуропатију или ТОС ( МцГиллицудди ет ал. 2004 ). У следећем видеу ћемо објаснити које карактеристике разликују ТОС од сличних дијагноза као што су цервикални радикуларни синдром Ц6-8 и средња или улнарна неуропатија:

БЕСПЛАТНО МАСОВНО ПОБОЉШАЈТЕ СВОЈЕ ЗНАЊЕ О БОЛУ У КРЕНУ

• • име *
• • Емаил *

Третман

Ако се особи дијагностикује артеријски или венски ТОС, операција је обично једина опција због тежине повреде ( Алигне ет ал. 1992 ). Систематски преглед и метаанализа Пеек ет ал. (2017) су показали да се чини да је хируршко лечење ТОС-а корисно код већине пацијената и да је релативно безбедно.
Највећи изазов остаје дијагноза ТОС-а, посебно неурогеног ТОС-а. Ово је један од разлога зашто би вежбање требало да буде прва опција у лечењу истинског неурогеног и симптоматског ТОС-а. Ло и др. (2011) спровели систематски преглед ефикасности физичког третмана за ТОС. Иако не постоје чврсти докази у облику контролисаних студија, већина прегледаних чланака показује да конзервативно лечење може да смањи бол у ТОС. Аутори такође препоручују да се лечење одржава најмање 6 месеци како би се обезбедили довољни ефекти.

Лечење треба да буде усмерено на позитивне налазе током прегледа. Уобичајена карактеристика коју показују појединци са ТОС-ом је савијен положај главе, депресивно и напред померено раме и продужена лопатица ( Лаулан ет ал. 2011 ). Ова абнормална позиција рамена, у комбинацији са абдукцијом или флексијом од 90° (као што се обично примећује код оних чија занимања захтевају посезање, посебно изнад главе, и поновљено оптерећење), може довести до смањења костоклавикуларног простора, повећаног трења неуроваскуларног снопа у субпекторални сноп и скраћење стерноклеидомастоида. Вежбе отпора се могу изводити или са тракама отпора или бучицама, а са циљем да се постигне мишићна издржљивост (тј. мала тежина и велики број понављања). Међутим, вежбе јачања саме по себи неће променити патофизиологију ТОС; Комбинација јачања, истезања и постуралног прилагођавања мора бити укључена да би се побољшања уочила Ватсон ет ал. (2010) .

Скраћени стерноклеидомастоид може проузроковати скраћивање скаленских и грудних мишићних група, што доводи до неправилног поравнања главе и врата и постуралне дисфункције ( Ванти ет ал. 2007 ). Следеће вежбе истезања се могу изводити како би се декомпресовао грудни отвор у задњем троуглу скале, костоклавикуларном простору и субкоракоидном тунелу:

Пошто су фактори који доприносе ТОС-у вишефакторни, решавање свих опција лечења је ван оквира овог вики-ја. Ако вам се допада овај пост и желите да научите како да лечите ТОС до детаља, погледајте наш курс Ортопедске физиотерапије кичме .

Референце

Алигне, Ц., & Баррал, Кс. (1992). Рехабилитација пацијената са синдромом торакалног излаза. Анали васкуларне хирургије ,6 (4), 381-389.

Давидовић, ЛБ, Костић, ДМ, Јаковљевић, НС, Кузмановић, ИЛ, и Симић, Т.М. (2003). Синдром васкуларног торакалног излаза. Светски часопис за хирургију ,27 (5), 545.

Хоопер, ТЛ, Дентон, Ј., МцГаллиард, МК, Брисмее, ЈМ, & Сизер, ПС (2010). Синдром торакалног излаза: контроверзно клиничко стање. Део 1: анатомија и клинички преглед/дијагноза. Јоурнал оф Мануал & Манипулативе Тхерапи ,18 (2), 74-83.

Иллиг, КА, Донахуе, Д., Дунцан, А., Фреисцхлаг, Ј., Гелаберт, Х., Јохансен, К., … и Тхомпсон, Р. (2016). Стандарди извештавања Друштва за васкуларну хирургију за синдром торакалног излаза: резиме. часопис за васкуларну хирургију ,64 (3), 797-802.

Лаулан, Ј., Фоукует, Б., Родаик, Ц., Јауффрет, П., Рокуелауре, И., & Десцатха, А. (2011). Синдром торакалног излаза: дефиниција, етиолошки фактори, дијагноза, управљање и утицај на рад. Часопис за професионалну рехабилитацију , 21, 366-373.

Левине, НА и Ригби, БР (2018, јун). Синдром торакалног излаза: биомеханичка разматрања и разматрања вежбања. У здравству (том 6, бр. 2, стр. 68). МДПИ.

Ло, ЦНЦ, Букри, СА, Алсулеман, С., и Симон, ЈВ (2011). Систематски преглед: Ефикасност физикалних третмана на синдром торакалног излаза у смањењу клиничких симптома. часопис за физиотерапију у Хонг Конгу ,29 (2), 53-63.

МцГиллицудди, ЈЕ (2004). Цервикална радикулопатија, неуропатија укљештења и синдром торакалног излаза: како разликовати?: Позвани поднесак са састанка Заједничке секције за поремећаје кичме и периферних нерава, март 2004. Часопис за неурохирургију: кичма ,1 (2), 179-187.

Мелби, СЈ, Ведантхам, С., Нарра, ВР, Палетта Јр, ГА, Кхоо-Саммерс, Л., Дрискилл, М., & Тхомпсон, РВ (2008). Свеобухватно хируршко лечење такмичарског спортисте са тромбозом напора субклавијске вене (Пагет-Сцхроеттеров синдром). часопис за васкуларну хирургију ,47 (4), 809-820.

Пеек, Ј., Вос, ЦГ, Унлу, Ц., ван де Павоордт, ХД, ван ден Аккер, ПЈ, & де Вриес, ЈПП (2017). Исход хируршког лечења синдрома торакалног излаза: систематски преглед и мета-анализа. Анали васкуларне хирургије , 40, 303-326.

Урсцхел Јр, ХЦ, & Пател, АН (2008). Операција остаје најефикаснији третман за Пагет-Сцхроеттеров синдром: 50 година искуства. Анали торакалне хирургије ,86 (1), 254-260.

Ванти, Ц., Наталини, Л., Ромео, А., Тосарелли, Д., & Пилластрини, П. (2007). Конзервативно лечење синдрома торакалног излаза. Еура медицопхис , 43, 55-70.

Вотсон, ЛА, Пиззари, Т., и Балстер, С. (2009). Синдром торакалног излаза 1. део: клиничке манифестације, диференцијација и путеви лечења. Мануална терапија ,14 (6), 586-595.

Вотсон, ЛА, Пиззари, Т., и Балстер, С. (2010). Синдром торакалног излаза 2. део: конзервативно лечење торакалног излаза. Мануална терапија ,15 (4), 305-314.