Razumevanje temporomandibularnih motenj (TMD): Celovit pregled za zdravstvene delavce

Temporomandibularne motnje (TMD) zajemajo vrsto bolezni, ki prizadenejo žvekalni sistem, vključno s temporomandibularnimi sklepi in pripadajočo muskulaturo, kot sta žvekalni in temporalni mišičnjak. Te motnje lahko med drugim povzročijo blage do zmerne bolečine, omejitve gibanja čeljusti in klikajoče zvoke. V tem članku se bomo poglobili v različne vidike TMD, vključno s prevalenco, dejavniki tveganja, diagnostičnim postopkom, pristopi k zdravljenju in trenutnimi raziskavami na tem področju. Članek je nastal na podlagi pogovora v podkastu z nizozemsko raziskovalko Corinne Visscher, strokovnjakinjo na področju TMD in docentko na Akademskem centru za zobozdravstvo (ACTA) v Amsterdamu.

Razširjenost in pojavnost TMD

Za TMD trpi približno 10-12 % prebivalstva, pri čemer so pogosti blagi do zmerni simptomi. Vendar pa je razširjenost potreb po zdravljenju manjša, približno 5 %. Le majhen odstotek bolnikov s TMD poišče specialistično oskrbo pri fizioterapevtih ali zobozdravnikih. Po ocenah je letna pojavnost TMD približno 1-2 %, kar kaže na pomen tega stanja v zdravstvu.

Razumevanje TMD: Dejavniki tveganja in značilnosti bolnikov

TMD se najpogosteje pojavlja pri ženskah, starih od 20 do 50 let, čeprav lahko prizadene tudi moške in posameznike iz različnih starostnih skupin. Pri otrocih je pogostejši zvok klikanja ali blokada sklepa, pri starejših pa je TMD bolj povezana z degenerativnimi obolenji. Dejavniki tveganja za TMD vključujejo vedenje v ustni votlini, kot sta škripanje in stiskanje zob, psihosocialne dejavnike, kot sta anksioznost in depresija, ter genetsko predispozicijo(Visscher et al. 2015). Ta nagnjenost je lahko posledica
specifičnih genov, ki kodirajo nevrotransmiterje in prenos bolečine, zato je bolj povezana s kronično bolečino na splošno kot pa s posebnim dejavnikom tveganja za TMD. Čeprav ni močne povezave med TMD in glavoboli tenzijskega tipa, je razširjenost migrene pri bolnikih s TMD dvakrat večja v primerjavi s splošno populacijo(Yakkaphan et al. 2022).  Študija, ki so jo izvedli van der Meer et al. (2017) je prav tako pokazala, da bruksizem, torej stiskanje in mletje zob, ni le dejavnik tveganja za TMD, temveč tudi dejavnik tveganja za migreno.
Pred nekaj desetletji je veljalo, da je telesna drža dejavnik tveganja za nastanek TMD. Vendar pa ni dokazov, da je drža etiološki dejavnik TMD(Visscher et al. 2002)

Diagnostični proces in klinični pregled

V temporomandibularni regiji ni posebnih rdečih zastavic, ki bi jih bilo treba preveriti, vendar so huda bolečina, bolečina, ki bolnika zbudi ponoči, ali stalno naraščajoča bolečina netipični znaki za TMD in upravičujejo napotitev.  Zdravniki morajo upoštevati tudi prisotnost rumenih znakov, ki jih je mogoče oceniti s kratkimi vprašalniki, kot je PHQ-4. Glede na prevlado rumenih zastavic je morda potrebna multidisciplinarna obravnava.
Za postavitev diagnoze TMD morajo biti prisotne tri spremenljivke: blaga do zmerna bolečina v orofacialni regiji, nihajoča bolečina (na primer močnejša, ko se zbudite) in bolečina, ki poveča funkcijo, kot je žvečenje ali široko odpiranje ust.
Diagnostični postopek za TMD vključuje temeljit klinični pregled žvečilnega sistema. To vključuje oceno obsega gibov čeljusti, prepoznavanje zvokov klikanja ter otipavanje sklepov in mišic.

Za razlikovanje med težavami s sklepi in mišicami v temporomandibularnem območju se lahko uporablja dinamično in statično testiranje odpornosti(Visscher et al. 2009). Pri dinamičnem testiranju preiskovalec izvaja protinapor pri gibanju odpiranja in zapiranja ust ter izbočenju spodnje čeljusti. Med statičnim testiranjem se nasprotni upor izvaja v enakih smereh gibanja, le da se spodnja čeljust ne premika. Na ta način se provocira le mišično tkivo.
V preteklosti se je sicer redno uporabljala palpacija notranjih mišic, vendar so študije pokazale, da je njena veljavnost majhna, saj je intraoralna palpacija boleča tudi pri zdravih osebah(Türp et al. 2001).
Če ima bolnik premik diska, so lahko informativni testi skupne igre - torej trakcija in tehnike prevajanja.
Bolnike je treba povprašati tudi o glavobolih, saj je ena od oblik sekundarnega glavobola tista, ki jo neposredno pripisujemo TMD(Olesen, 2018). Za uvrstitev v to obliko glavobola je treba dokazati vzročno zvezo z vsaj dvema od naslednjih dejavnikov:

1. glavobol se je pojavil v časovni povezavi z začetkom temporomandibularne motnje ali je privedel do njenega odkritja
2. glavobol se stopnjuje zaradi gibanja čeljusti, delovanja čeljusti (npr. žvečenja) in/ali parafunkcije čeljusti (npr. bruksizma).
3. glavobol se pri fizičnem pregledu izzove s palpacijo temporalne mišice in/ali pasivnim gibanjem čeljusti

Pristopi k zdravljenju TMD

Zdravljenje TMD se razlikuje glede na podtip in resnost bolezni.  Na splošno je prognoza za TMD dobra. Tudi v primeru premika diska simptomi - če jih zdravimo - običajno izzvenijo v 6 tednih do 3 mesecih. Sprememba ustnih navad in odpravljanje psihosocialnih dejavnikov sta temeljnega pomena pri obvladovanju simptomov, povezanih s TMD.  Naprave za povratno delovanje so lahko odličen pripomoček, s katerim lahko pacientu pokažete, kako naj sprosti žvekalne mišice.
Poleg tega so lahko pri odpravljanju težav, povezanih z mišicami in sklepi, učinkoviti tudi ukrepi, kot so masažne tehnike, raztezne vaje in mobilizacijski postopki. Običajno zadostuje, če pacienta obiščemo enkrat na teden, vendar ga je treba spodbuditi k izvajanju domačih vaj 2-3-krat na dan, kot sta intraoralno raztezanje žvekalne mišice s palci in pasivno odpiranje ust.
Čeprav drža ni povezana z razvojem TMD, nekatere študije kažejo, da lahko sprememba drže pozitivno vpliva na temporomandibularne težave(Wright et al. 2000). Pri bolnikih z akutnim sprednjim premikom diska brez zmanjšanja po udarcu v čeljust, na primer pri kolesarskih ali športnih nesrečah, bi bila manipulacija diska lahko koristna.
Pri pacientih s kronično TMD bo za optimalne rezultate morda potreben multidisciplinarni pristop, ki bo vključeval orofacialne fizioterapevte in zobozdravnike.

Raziskave in prihodnje usmeritve

Številni bolniki s kroničnimi težavami v temporomandibularni regiji obiščejo več različnih specialistov, preden jih končno obravnava specialist za TMD. Trenutne raziskave na področju TMD so osredotočene na razumevanje poti bolnikov s kronično TMD, opredelitev meril za zgodnje presejanje ter izboljšanje diagnostike in zdravljenja.
Sodelovanje zdravstvenih delavcev, vključno s fizioterapevti, zobozdravniki in specialisti, je bistvenega pomena za boljše obvladovanje TMD in sorodnih bolezni.

Dodatne informacije o TMD in sorodnih temah lahko zdravstveni delavci poiščejo v uglednih virih, kot so Diagnostična merila za TMD in akademske ustanove, specializirane za orofacialno bolečino in disfunkcijo. Nenehno izobraževanje in sodelovanje v zdravstveni skupnosti sta bistvenega pomena za obravnavo večplastne narave temporomandibularnih motenj in optimalno oskrbo bolnikov.

-

V tem prispevku smo želeli zagotoviti celovit pregled temporomandibularnih motenj (TMD) za zdravstvene delavce. Vsebina je vključevala različne vidike TMD, vključno s prevalenco, dejavniki tveganja, diagnostičnim postopkom, pristopi k zdravljenju in trenutnimi raziskavami na tem področju. Namen predstavljenih informacij je izboljšati razumevanje TMD in olajšati odločanje na podlagi informacij v klinični praksi.

Reference

Olesen, J. (2018). Mednarodna klasifikacija motenj glavobola. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Türp, J. C. in Minagi, S. (2001). Palpacija lateralnega pterigoidnega področja pri TMD - kje so dokazi?. Journal of dentistry, 29(7), 475-483.

van der Meer, H. A., Speksnijder, C. M., Engelbert, R. H., Lobbezoo, F., Nijhuis-van der Sanden, M. W., & Visscher, C. M. (2017). Povezavo med glavobolom in temporomandibularnimi motnjami otežujejo bruksizem in somatski simptomi. The Clinical Journal of Pain, 33(9), 835-843.

Visscher, C. M. in Lobbezoo, F. (2015). Bolečina pri TMD je delno dedna. Sistematični pregled družinskih študij in študij genetskih povezav. Journal of oral rehabilitation, 42(5), 386-399.

Visscher, C. M., De Boer, W., Lobbezoo, F., Habets, L. L. M. H., & Naeije, M. (2002). Ali obstaja povezava med držo glave in kraniomandibularno bolečino? Journal of oral rehabilitation, 29(11), 1030-1036.

 Wright, E. F., Domenech, M. A. in FISCHER JR, J. R. (2000). Uporabnost treninga drže pri bolnikih s temporomandibularnimi motnjami. The Journal of the American Dental Association, 131(2), 202-210.

 Yakkaphan, P., Smith, J. G., Chana, P., Renton, T. in Lambru, G. (2022). Razširjenost temporomandibularnih motenj in glavobola: Sistematični pregled in metaanaliza. Poročila o glavobolu, 5, 25158163221097352.