Z živci povezana cervikobrahialna bolečine: Nevralne mobilizacije

Uvod

Pogost zaplet bolečine v vratu je sočasno pojavljanje bolečine v rokah. Z živci povezana cervikobrahialna bolečina je vrsta bolečine v roki, ki nastane zaradi povečane mehanske občutljivosti vzdolž živca ali živčne korenine. Z živci povezane cervikobrahialne bolečine lahko vključujejo različne oblike, od prave radikulopatije z objektivnimi nevrološkimi primanjkljaji do povečane nevronske mehanske občutljivosti brez poškodbe živca. Nevralne mobilizacije so namenjene mobilizaciji samega živčnega sistema in olajšanju gibanja med živčnimi strukturami in okoliškimi tkivi. Dosedanje raziskave niso preučevale podskupin bolnikov z različnimi vzroki za cervikobrahialno bolečine, zato je ta študija želela zapolniti to vrzel.

Metode

Ta sistematični pregled, objavljen leta 2024, je vključeval randomizirane kontrolirane študije (RCT), ki so preučevale učinek živčnih mobilizacij na bolečine ali invalidnost pri posameznikih z bolečino, povezano z živcem v cervikobrahialni regiji. Vključene študije so bile razvrščene glede na osnovne predstavitve z živcem povezane cervikobrahialne bolečine v:

1. Bolečine cervikalne radikulopatije: če so prisotni znaki izgube živčne prevodnosti. Na primer miotomalna šibkost ali dermatomalna izguba čutil.
2. Wainnerjev grozd: 3 od 4 pozitivnih testov iz naslednjih:
  1. Nevrodinamski test zgornje okončine
  2. Ipsilateralna vratna rotacija obsega gibanja < 60°
  3. Test odvračanja pozornosti olajša pritožbe
  4. Spurlingov test, ki reproducira tipične simptome

Grozd Hall in Elvey

1. 1. Zmanjšan aktivni ali pasivni obseg gibanja v vratnem delu
  2. Dokaz povečane nevronske mehanske občutljivosti s pozitivnim nevrodinamskim testom zgornje okončine
  3. Lokalna vratna disfunkcija, objektivizirana s testiranjem medvretenčnih gibov

Drugo

Učinek nevralnih mobilizacij je bil izražen kot povprečna razlika in razložen glede na minimalno klinično pomembno razliko (MCID). Povprečna razlika je bila razvrščena kot majhna, če je bila pod MCID, zmerna, če je bila tik nad MCID, ali velika, če je bila večja od dvakratnika MCID. Za jakost bolečine je bil MCID opredeljen kot 1,3 od 10 točk na lestvici VAS, za invalidnost pa je bilo potrebnih 10 točk na lestvici 0-100 Neck Disability Index. Če so bili združeni različni izidi, je bila izračunana zbirna standardizirana povprečna razlika in razložena kot majhna (0,20-0,50), zmerna (0,50-0,80) ali velika (>0,80).

Rezultati

Od 16.376 pregledanih zapisov je 27 študij izpolnjevalo merila za vključitev in so bile vključene v sistematični pregled. Vse vključene študije so bile RCT, ki so ocenjevale učinkovitost nevralnih mobilizacij, večina pa jih je primerjala učinek teh nevralnih mobilizacij kot dodatka k standardni fizioterapiji v primerjavi s samo standardno fizioterapijo. Druge primerjalne študije so vključevale trakcijo vratne hrbtenice, vratne vaje, manipulacijo/vajazo po McKenzieju, mobilizacijo vratne hrbtenice po Mulliganu in Maitlandu, ultrazvok, laser in peroralni ibuprofen. V treh študijah so nevralne mobilizacije primerjali z nobenim zdravljenjem.

Nervne mobilizacijske intervencije je večinoma pasivno induciral terapevt in so bile vključene:

Cervikalni stranski drsniki
Drsniki za zgornjo okončino
Napenjalci zgornjih okončin
Kombinacija drsnikov in napenjalcev za zgornjo okončino
Cervikalni stranski drsniki z drsniki ali napenjalci za zgornjo okončino

Večina študij je uporabljala nevralne mobilizacije brez reprodukcije simptomov ali z minimalno reprodukcijo simptomov. V dveh študijah so bile nevralne mobilizacije izvedene na mestu, kjer so se pojavili simptomi, v 14 študijah pa ni bilo jasno, ali so se simptomi lahko pojavili ali ne. Zdravljenje je trajalo različno dolgo, od enega tedna do 12 tednov. Število terapij na teden je bilo od dveh do sedmih terapij na teden.

Ena študija je bila razvrščena kot radikulopatija, saj so merila za vključitev zahtevala prisotnost dermatomalne otrplosti in/ali šibkosti miotoma. Petnajst študij je bilo razvrščenih v skupino Wainner, štiri v skupino Hall in Elvey, šest študij pa v skupino "drugo".

Nevronske mobilizacije v primerjavi z zdravljenjem brez zdravljenja

Za izid bolečine so bile vključene 3 študije z visokim tveganjem pristranskosti, v katerih je bilo ocenjenih 159 udeležencev. Metaanaliza je pokazala večjo učinkovitost nevralnih mobilizacij pri bolečinah, povezanih z živci v cervikobrahialni regiji, tako pri bolnikih s skupkom Wainner kot pri podrazredih "drugo", v primerjavi z odsotnostjo zdravljenja. Skupna povprečna razlika je znašala -2,81, interval zaupanja je bil od -3,81 do -1,81, vendar je bil učinek zelo heterogen, saj je bil I-kvadrat 79-odstoten. Velikost učinka je bila večja pri podrazvrstitvi Wainnerjevega grozda.

z živcem povezana cervikobrahialna bolečine — Iz: "Zdravje in zdravje pri delu", št: Lascurain-Aguirrebeña et al. Bolečine. (2024)

Tri študije z visokim tveganjem s 159 udeleženci so primerjale nevralno mobilizacijo v primerjavi z odsotnostjo zdravljenja za izid zmanjšanja invalidnosti. Smer učinka je bila naklonjena nevralnim mobilizacijam, s povprečno razliko -1,55 in 95-odstotnim intervalom zaupanja od -2,72 do -0,37. Tudi tu je bila s statistiko I2 ugotovljena precejšnja heterogenost. Podrazvrstitev bolnikov po Wainnerjevem grozdu je imela največji učinek, brez heterogenosti. V študiji s podrazvrstitvijo "drugo" ni bilo nobenega učinka.

Nevralne mobilizacije v primerjavi z vratno trakcijo

Glede na izid bolečine so bile vključene štiri študije s 128 udeleženci. Tudi po odstranitvi dveh študij z visokim tveganjem pristranskosti v analizi občutljivosti ni bilo ugotovljenih razlik v učinkovitosti nevralnih mobilizacij v primerjavi s trakcijo. Vendar je analiza podskupin pokazala pomemben ugoden učinek v korist nevralnih mobilizacij pri bolnikih, razvrščenih v Wainnerjevo skupino. V eni študiji je bilo ugotovljeno, da je trakcija učinkovitejša v primerjavi z nevronskimi mobilizacijami.

Za rezultat zmanjšanja invalidnosti so bile vključene štiri študije s 140 udeleženci. Tudi po odstranitvi študije z visokim tveganjem pristranskosti v analizi občutljivosti ni bilo ugotovljene splošne razlike med obema zdravljenjima.

Nevronske mobilizacije v primerjavi z vadbo

Vključeni sta bili dve študiji z 78 udeleženci, ki so imeli z živcem povezano cervikobrahialno bolečino, vendar metaanalize glede izida bolečine ni bilo mogoče izvesti. Za izid invalidnosti sta bili metaanalizirani dve študiji s 74 udeleženci. Splošni učinek je pokazal, da so bile živčne mobilizacije v primerjavi z vadbo učinkovitejše pri zmanjševanju invalidnosti pri osebah z bolečino v cervikobrahialni regiji, povezano z živcem, s povprečno razliko -18,87 in intervalom zaupanja, ki je znašal od -20,29 do -17,44. Heterogenost je bila nizka, saj je bila statistična vrednost I2 26 %. Razlik med bolniki, ki so bili razvrščeni kot cervikobrahialna bolečine po merilih Wainnerjevega grozda ali drugih merilih, ni bilo. GRADE je ocenil gotovost dokazov kot zmerno.

Nevralne mobilizacije in standardna fizioterapija v primerjavi s standardno fizioterapijo

Glede izida bolečine je bilo v metaanalizo vključenih dvanajst študij, ki so zajele 475 udeležencev. Za zmanjšanje invalidnosti je bilo ugotovljeno, da so bile živčne mobilizacije učinkovitejše, če so bile dodane standardni fizioterapiji, v primerjavi s samo standardno fizioterapijo. Skupni učinek je pokazal povprečno razliko -1,44, ki se je gibala od -1,98 do -0,89 v 95-odstotnem intervalu zaupanja. Ko so bile odstranjene štiri študije z visokim tveganjem pristranskosti, je učinek ostal pomemben v prid nevralnih mobilizacij. Največji učinek živčnih mobilizacij za zmanjšanje bolečine je bil opažen pri bolnikih z bolečino, povezano z živcem v cervikobrahialni regiji, ki so bili razvrščeni v pozitiven Wainnerjev skupek (8 študij), in pri tistih, razvrščenih v pozitiven Hallov in Elveyjev skupek; vendar je slednji izhajal le iz 1 študije. Pri bolnikih, razvrščenih na podlagi drugih meril za bolečine, povezane z živci v cervikobrahialni regiji, učinka ni bilo opaziti.

V zvezi z izidom invalidnosti je bilo metaanaliziranih sedem študij, ki so vključevale 337 udeležencev. Dodatne živčne mobilizacije k standardni fizioterapiji so bile učinkovitejše kot sama standardna fizioterapija za zmanjšanje invalidnosti pri osebah z bolečinami, povezanimi z živci v cervikobrahialni regiji. Povprečna razlika je bila -11,07, 95-odstotni interval zaupanja pa je znašal od -16,38 do -5,75. Razlike so ostale pomembne tudi, ko sta bili v analizi občutljivosti odstranjeni dve študiji z visokim tveganjem pristranskosti. Učinkovitost dodatnih nevronskih mobilizacij, dodanih standardni fizioterapiji, je bila še posebej vidna pri bolnikih z bolečinami, povezanimi z živci v cervikobrahialni regiji, ki jih je opredelil pozitiven Wainnerjev skupek.

Nevronske mobilizacije v primerjavi z drugimi metodami

Metaanalize niso bile mogoče, ker je le ena študija preučevala primerjavo nevronskih mobilizacij z McKenziejevo manipulacijo/vajazo, Maitlandovimi vratnimi mobilizacijami, ultrazvokom, laserjem in peroralnim ibuprofenom glede izida bolečine.

Kljub temu je bila pri izidni invalidnosti le po ena študija, ki je primerjala učinkovitost nevronskih mobilizacij za zmanjšanje invalidnosti pri z živcem povezani cervikobrahialni bolečini v primerjavi z Mulliganovimi cervikalnimi mobilizacijami, laserjem in peroralnim ibuprofenom.

Vprašanja in razmišljanja

Nevralne mobilizacije so bile učinkovite za zmanjšanje z živci povezanih cervikobrahialnih bolečine v primerjavi z odsotnostjo zdravljenja, z zmernim učinkom. Pri dodatku k "standardni fizioterapiji" je opazen zmeren učinek, vendar je spodnja meja intervala zaupanja tik pod MCID, kar kaže na negotovost glede smiselnosti slednje primerjave.

V zvezi z izidom invalidnosti, so bile mobilizacije živčevja v primerjavi z vajami za vrat bolj učinkovite, učinek pa je bil zmeren. Interval zaupanja je bil ozek in se je gibal od velikega do zmernega učinka, kar kaže na to, da je ocena natančna. Pri dodajanju standardni fizioterapiji so bile živčne mobilizacije učinkovitejše pri zmanjševanju invalidnosti, vendar je bila spodnja meja intervala zaupanja pod MCID, kar pomeni, da pri nekaterih bolnikih z bolečinami, povezanimi z živci v vratnokoželjnem delu telesa, ni klinično pomembnih učinkov.

Večina vključenih študij je primerjala učinkovitost živčnih mobilizacij kot dodatka k standardni fizioterapiji s samo standardno fizioterapijo. Toda kaj je opredeljeno kot standardna fizioterapija za bolečine, povezane z živcem v vratnem delu telesa? Te študije so se zelo razlikovale v svoji opredelitvi:

Barot et al. (2020): interferenčna terapija ter vaje za globoko upogibanje vratnega dela in izometrične vaje za vrat v vseh smereh, krepitev trapeza in serratusa
Dhuriya et al. (2021): intermitentna vratna trakcija, vratne izometrične vaje, krepitev lopatice, raztezanje levatorjev in zgornjega trapeza
Ibrahim et al. (2021): infrardeče sevanje in trakcija
Kim et al. (2017): vratna trakcija
Rafiq et al. (2021): izometrična krepitev vratu
Ranganath et al. (2018): mobilizacija z gibanjem
Raval et al. (2014): vratna trakcija
Savva et al. (2021): vratna trakcija
Kayiran et al. (2021): hotpack, TENS, ultrazvok, krepitev spodnjega in srednjega trapeza, raztezanje zgornje okončine, izometrične vaje za vrat, vaje za globoko upogibanje vratnega dela, krepitev serratus anterior
Kumar et al. (2010): "mackenzie manipulacija"
Sudhakar et al. (2022): vroča obloga, vratno stransko drsenje in posturalni nasveti

Kot lahko opazite, so bile v primerjavo nevromobilizacij s standardno fizioterapijo vključene študije, v katerih so bili uporabljeni posegi, ki na podlagi trenutnih dokazov v številnih sodobnih fizioterapevtskih praksah ne veljajo za standardno ali učinkovito zdravljenje tega stanja, kot je na primer infrardeče sevanje. Ker so bile v nekaterih od teh študij uporabljene intervencije z omejeno dokazno podlago ali brez nje, domnevam, da bi se sklepi lahko spremenili, če bi bil primerjalnik standardne fizioterapije bolj v skladu s sodobnim, modernim pristopom naše stroke.

Čeprav so nekatere zgoraj navedene študije v tej primerjavi "standardne fizioterapije" uporabljale le vratno trakcijo, so jih avtorji še vedno vključili v primerjavo kot standardno fizioterapijo. To je nenavadno, saj je druga metaanaliza (sliki 5 in 6) že obravnavala nevralne mobilizacije v primerjavi s trakcijo.

Učinki živčnih mobilizacij so bili izrazitejši pri bolnikih, razvrščenih v Wainnerjevo skupino. Medtem ko je Wainnerjev grozd namenjen napovedovanju radikulopatije (za katero so značilni objektivni znaki miotomalne izgube moči in dermatomalne senzorične motnje), ta študija v to podskupino ni vključevala bolnikov z objektivno izgubo motorične in senzorične prevodnosti. Če so se pojavile prave motorične izgube in senzorične motnje, so bili bolniki razvrščeni v podskupino z izrazom "radikulopatija". Le ob 3 od 4 pozitivnih Wainnerjevih testov so bili bolniki razvrščeni v skupine. Udeleženci s povečano nevronsko mehansko občutljivostjo, lokalno vratno disfunkcijo in zmanjšanim aktivnim ali pasivnim obsegom gibanja vratu so bili razvrščeni v skupino Hall in Elvey. Kot vidite, lahko obstajajo 3 različne podskupine bolnikov:

Bolniki z resnično objektivno radikulopatijo, ki vodi do izgube funkcije (motorične, senzorične)
Osebe s provokacijo bolečine iz Wainnerjevega grozda, ki kažejo na povečanje funkcije (provokacija bolečine) zaradi senzibilizacije živčne korenine
Ljudje z več značilnostmi občutljivosti živčnega tkiva, ali je to posledica bolj centralne ali periferne senzibilizacije

Čeprav Wainnerjev grozd ocenjuje manevre za provokacijo bolečine (razen testa vleka, ki išče zmanjšanje bolečine), je bil grozd potrjen na podlagi študij EMG in MRI, ki kažejo na disfunkcijo živčne korenine zaradi radikulopatije. Tako je mogoče, da oba grozda opredeljujeta različne populacije bolnikov.

Samo ena študija je vključevala udeležence s pravo radikulopatijo z izgubo funkcije. Zato ni mogoče pridobiti dokazov, ki bi podpirali nevralne mobilizacije pri osebah z objektivnimi znaki radikulopatije. Priporočam, da uporabite Wainnerjev skupek, kadar sumite, da ima vaš bolnik radikulopatijo, skupaj z objektivnim nevrološkim pregledom, vključno z dermatomalnim in miotomskim testiranjem. Če je Wainnerjev skupek pozitiven, objektivno nevrološko testiranje pa negativno, bodo nevralne mobilizacije verjetno pomagale zmanjšati senzibilizacijo živčnih korenin.

Pogovori se z mano

Večina študij je merila učinkovitost nevralnih mobilizacij takoj po zadnjem zdravljenju. Le tri študije so merile učinke en in dva tedna po zadnjem posegu. Zato so dokazi o učinkovitosti nevronskih mobilizacij večinoma kratkoročni.

Pri učinkih je bila opažena precejšnja heterogenost, kar kaže na velike razlike med študijami. Razlike so lahko posledica več dejavnikov, kot so specifična populacija preučevanih bolnikov, uporaba tehnik, čas intervencij itd.

Učinkovitost živčnih mobilizacij pri bolečinah, povezanih z živci v cervikobrahialni regiji, se lahko razlikuje med različnimi klasifikacijskimi merili (podskupine bolnikov v tej študiji).

V petih od sedmih metaanaliz so bile ugotovljene pomembne analize podskupin, kar kaže, da imajo uporabljena merila za razvrščanje pomembno vlogo pri učinkovitosti živčnih mobilizacij pri bolečinah, povezanih z živcem v cervikobrahialni regiji. Pri uporabi Wainnerjevega grozda je 13 od 14 študij pokazalo ugodnejše rezultate po nevromobilizacijah. Velikost učinka je bila majhna (bolečine) do zmerna (invalidnost) v primerjavi s trakcijo, zmerna (bolečine in invalidnost) v primerjavi s samo standardno fizioterapijo in velika v primerjavi z zdravljenjem brez zdravljenja (bolečine in invalidnost) in vadbo (invalidnost). To skupaj kaže na izboljšano učinkovitost živčnih mobilizacij pri določeni podskupini ljudi z bolečinami, povezanimi z živci, ki so pozitivno ocenjeni v Wainnerjevem sklopu.

Dvanajst študij je bilo ocenjenih kot študije z visokim tveganjem pristranskosti, kar je skoraj polovica vključenih študij. Petnajst študij je bilo ocenjenih kot "nekoliko zaskrbljujočih". Objavno pristranskost smo ocenili prek registrov preskušanj, v katerih so bili navedeni protokoli iz neobjavljenih študij, in odkrili štiri registrirana, vendar neobjavljena preskušanja. S temi avtorji smo stopili v stik, vendar niso dobili jasnih informacij o razlogih za neobjavo. Sistematični pregledi in metaanalize imajo pomembno vlogo pri sprejemanju odločitev v sodobni klinični praksi, ki temelji na dokazih. Metaanalize združujejo podatke iz vseh objavljenih RCT. Zaradi pristranskosti objav pa lahko v končni analizi manjkajo negativni dokazi, ki niso bili objavljeni ali pa so bili zavrnjeni, kar lahko vpliva na sklepe, pridobljene z metaanalizami.

Izhodiščna sporočila

Nevronska mobilizacija v primerjavi z zdravljenjem. Brez zdravljenja: Pri primerjavi nevronskih mobilizacij z nobenim zdravljenjem so bile nevronske mobilizacije učinkovitejše pri zmanjševanju bolečine in invalidnosti. Velikost učinka je bila velika.
- Praktična uporaba: Za bolnike z bolečinami, povezanimi z živci v cervikobrahialni regiji, ki sicer ne bi bili deležni nobenega posega, so nevralne mobilizacije dobro izhodišče.
Nevronska mobilizacija kot dodatek k standardni fizioterapiji: Dodajanje nevronskih mobilizacij standardni fizioterapiji je povečalo njeno učinkovitost tako pri zmanjšanju bolečine kot pri zmanjšanju invalidnosti. Ugotovljena je bila zmerna velikost učinka.
- Praktična uporaba: Če že izvajate standardno fizioterapijo, razmislite o vključitvi tehnik nevromobilizacije. Zdi se, da izboljša splošni izid.
Nevralna mobilizacija proti Vadba: Za zmanjšanje invalidnosti so bile nevronske mobilizacije učinkovitejše od vadbe.
- Praktična uporaba: Če sama vadba ne daje zadostnih rezultatov pri invalidnosti, je lahko koristno dodati ali dati prednost nevralnim mobilizacijam.
Nevralna mobilizacija proti Vratna ekstrakcija: Zanimivo je, da živčne mobilizacije niso bile učinkovitejše od vratne trakcije za zmanjšanje bolečine in invalidnosti.

Praktična uporaba: To nakazuje, da sta lahko oba posega izvedljiva, vaša izbira pa je lahko odvisna od bolnikovih želja, razpoložljivosti opreme ali vaše klinične utemeljitve za posebne primere.

Razlike med podskupinami so ključne: V pregledu je bilo dosledno ugotovljeno, da se učinkovitost nevralnih mobilizacij razlikuje med podskupinami bolnikov:

Bolniki z Wainnerjevim skupkom: Nevralne mobilizacije so bile dosledno učinkovitejše od vse alternativnimi posegi (brez zdravljenja, trakcija, vadba in samo standardna fizioterapija) pri bolnikih, ki so izpolnjevali merila Wainnerjevega grozda.
- Praktična uporaba: Če ima vaš bolnik z živcem povezane cervikobrahialne bolečine in izpolnjuje Wainnerjeva merila za skupek, je treba v načrtu zdravljenja močno upoštevati nevralne mobilizacije. Dokazi kažejo, da je za to podskupino še posebej koristna.
"Druge" podskupine bolnikov: Pri bolnikih, ki so bili razvrščeni kot "drugi" (kar pomeni, da niso spadali v skupino radikulopatije ali skupino Hall/Elvey), so bile ugotovitve manj jasne in raznolike. Nevralne mobilizacije so v primerjavi z zdravljenjem brez terapije prinesle nekaj koristi za bolečine, ne pa tudi za invalidnost, in niso imele učinka, če so bile dodane standardni fizioterapiji.
- Praktična uporaba: Pri teh bolnikih so nevralne mobilizacije morda manj dosledno učinkovite in boste morda morali raziskati druge posege ali kombinacije.
Radikulopatija (z izgubo prevodnosti): V pregledu je bilo poudarjeno, da so bile nevralne mobilizacije najmanj pri bolnikih, ki so bili razvrščeni kot radikulopatije (tj. tisti z znaki izgube prevodnosti, kot so dermatomalna izguba čuta, miotomalna šibkost ali hiporefleksija); vendar je to temeljilo le na eni študiji.
- Praktična uporaba: Če ima bolnik jasne nevrološke pomanjkljivosti, ki kažejo na radikulopatijo, živčne mobilizacije morda niso najbolj učinkovito samostojno zdravljenje. Razmislite o drugih modalitetah in se osredotočite na izboljšanje delovanja živcev z drugimi sredstvi.

Čeprav ta metaanaliza zagotavlja dragocen vpogled, je treba opozoriti, da so nekatere vključene študije vključevale intervencije, kot so interferenčna terapija, topli obkladki in ultrazvok, ki morda niso v skladu s trenutnimi z dokazi podprtimi fizioterapevtskimi standardi v številnih delih sveta. Prisotnost teh študij, v katerih so bile uporabljene metode zdravljenja z omejeno dokazano učinkovitostjo, verjetno prispeva k ugotovljeni precejšnji heterogenosti in zahteva previdno obravnavo pri razlagi splošnih ugotovitev. Če bi se v prihodnjih raziskavah osredotočili na primerjavo nevronske mobilizacije z drugimi uveljavljenimi, na dokazih temelječimi tehnikami, bi bilo to koristno za izboljšanje našega razumevanja optimalnih pristopov k zdravljenju.