Raziskave
Vaja
25. november 2024
Mobilizacija z gibanjem pri RCRSP - koristno, če se doda vadbi?
Uvod
Bolečine v rami, povezane z rotatorno manšeto (RCRSP), predstavljajo do 85 % vseh bolečih mišično-skeletnih obolenj v rami in se pogosto pojavljajo v fizioterapevtski praksi. Okrevanje lahko traja več mesecev, in ker bolezen vpliva na ljudi z bolečinami in omejenimi gibi, pomembno vpliva na njihov vsakdan. Stopnja okrevanja ni optimalna, saj po šestih mesecih okreva le 60-65 % ljudi. Vadba je pogosto priporočena možnost zdravljenja, vendar se zdi, da so izboljšave v primerjavi z naravnim potekom bolezni skromne. (Dickinson et al. 2019) Zato se iščejo načini za pospešitev okrevanja. Eden od možnih načinov za pospešitev okrevanja je dodatna mobilizacija z gibanjem v RCRSP. Ker RCRSP vpliva na gibanje, je smiselnost dodajanja mobilizacij z gibanjem v tem, da ljudem pomagamo izboljšati aktivno gibanje. V trenutni študiji so primerjali prave in navidezne mobilizacije, ki so bile dodane k programu aktivne vadbe.
Metode
Upravičeni udeleženci so bile osebe z enostransko atravmatsko bolečino v rami, ki je trajala več kot 6 tednov. Biti so morali stari med 18 in 65 let in napoteni s strani specialista za ramo z diagnozo poškodbe rotatorne manšete (tendinitis ali tendinoza), sindroma subakromialnega impingementa, subakromialne bolečine ali burzitisa.
Potreben je bil pozitiven test na vsaj 3 od naslednjih skupin testov:
- Hawkins-Kennedyjev test
- Neer test
- Boleč preskus obloka
- Prazen/Test celotne pločevinke
- Oporna zunanja rotacija
Izvedene so bile naslednje intervencije.
Udeleženci eksperimentalne skupine so izbrali eno funkcionalno pomembno ramensko gibanje, s katerim so imeli težave. S pomočjo fizioterapevta je bil izbran eden od štirih sklepov (vratni, prsni, skapulotorakalni, glenohumeralni ali akromioklavikularni), za katerega je bila uporabljena mobilizacija z gibanjem. Položaj je lahko stoječ, sedeč ali ležeč. Na podlagi ocen je bila izbrana ena tehnika, ki je najbolje izboljšala aktivni obseg gibanja bolnikov v rami.
V kontrolni skupini je bil uporabljen enak protokol, vendar je bila mobilizacija z gibanjem navidezni postopek.
Obe skupini sta izvajali vaje za ramo v stoječem položaju:
- Notranja rotacija ramena
- Zunanja rotacija ramena
- Udarec naprej
- Veslanje
- Umik lopatice
- Dvig rame s ko-kontrakcijo zunanjih ali notranjih rotatorjev
- Raztezanje: raztezanje sprednje in zadnje strani ramen ter roka za hrbtom
Naslednje vaje za ramena so bile izvedene v ležečem položaju:
- Upogibanje ramen v ležečem položaju na boku
- Zunanja rotacija ramena v ležečem položaju na boku
- Vlečenje ramen v ležečem položaju
Indeks bolečine v rami in invalidnosti (SPADI ) je bil primarni rezultat, skupaj s številčno lestvico za oceno bolečine, ki je ocenjevala bolečino v mirovanju, ponoči in pri gibanju. Rezultati so bili zajeti na začetku, po 5 in 9 tednih.
Rezultati
Vključenih je bilo 70 udeležencev, ki so bili enako randomizirani za kontrolno zdravljenje z navidezno mobilizacijo z gibanjem in vadbo ali za intervencijo s pravo mobilizacijo z gibanjem in vadbo. V povprečju so bili stari 48 let in približno 60 % vzorca je bilo žensk. Njihovo povprečno trajanje bolečine je bilo 10 mesecev.
Raziskava primarnega merila SPADI je pokazala, da je bila po petih tednih zdravljenja pomembna razlika med skupinami 15 točk v korist intervencijske skupine. V obeh skupinah se je stanje izboljšalo, vendar je bil učinek večji pri intervencijski skupini, ki je prejemala vadbo in mobilizacijo z gibanjem v RCRSP. Po devetih tednih so bile razlike med skupinami v SPADI 9 točk v korist intervencijske skupine.
Bolečina v mirovanju ni dosegla statistično pomembne razlike v petih ali devetih tednih. Zanimivo je, da so se bolečine ponoči in bolečine ob gibanju pojavile. Pomembna in klinično pomembna razlika med skupinama v višini -2,1 točke in -1,9 točke na NRS za nočno bolečino v 5. oziroma 9. tednu kaže na ugoden učinek vadbe in mobilizacije z gibanjem pri RCRSP v primerjavi z navidezno mobilizacijo z gibanjem in vadbo.
Pri bolečini pri gibanju je bila razlika med skupinama statistično pomembna v petih tednih, vendar je ostala pod pragom klinično pomembne spremembe.
Vprašanja in razmišljanja
Vadba in prava mobilizacija z gibanjem pri RCRSP sta v primerjavi z navidezno mobilizacijo in vadbo v petih tednih prinesli bistveno večji pozitivni učinek. Razlika med skupinami je znašala 15 točk, kar pomeni pomembno razliko, ki presega minimalno klinično pomembno razliko (MCID). Vendar pa interval zaupanja znaša od -24 do -7, kar razkriva, da je intervencija nekaterim udeležencem zelo koristila, medtem ko drugi niso dosegli praga za klinično pomembne razlike. V devetem tednu je bila razlika med skupinami manjša in ni bilo gotovo, ali ustreza klinično pomembni spremembi.
Enako je bilo ugotovljeno pri bolečini ponoči v petih tednih: razlika med skupinami je bila v korist intervencijske skupine, saj je razlika presegla MCID. Po devetih tednih pa ta razlika ni bila klinično pomembna. Intervali zaupanja kažejo tudi na to, da nekaterim ljudem kombinacija vadbe in mobilizacije z gibanjem zelo koristi, medtem ko drugi ne poročajo o nobenih učinkih.
Bolečina pri gibanju ni dosegla ravni klinično pomembnih razlik, saj je bila razlika med skupinama -1,5, kar je pod splošno sprejetim pragom MCID, ki znaša -2 točki. Intervali zaupanja v petih in devetih tednih ponovno kažejo, da je za nekatere ljudi uporabljena intervencija koristna.
Analize podskupin so lahko pomembne, saj meritve rezultatov razkrivajo pomembne razlike med nekaterimi udeleženci. Ugotavljanje, komu bo verjetno koristila kombinacija vadbe in mobilizacije z gibanjem pri RCRSP v primerjavi z vadbo, bi lahko izboljšalo individualno oskrbo. Pomembno je poudariti, da sta obe skupini sčasoma dosegli klinično pomembne izboljšave. V intervencijski skupini je bilo od izhodiščne vrednosti do 9 tednov doseženo izboljšanje za 40 točk, v kontrolni skupini pa je bila dosežena razlika 31 točk. Naravna zgodovina bolezni RCRSP bi lahko imela vlogo pri opaženih izboljšavah, ker pa sta obe skupini sodelovali pri vadbeni terapiji, je bolj verjetno, da je to mogoče pripisati vadbeni terapiji, saj so te osebe pred vključitvijo v preskušanje v povprečju že 10 mesecev trpele zaradi RCRSP brez izboljšav. Zato se zdi, da mobilizacija z gibanjem pospeši izboljšanje vadbene terapije v kratkem obdobju petih tednov.
Čeprav se je bolečina pri gibanju v obeh skupinah sčasoma izboljšala, ugotovljene razlike med skupinama niso bile klinično pomembne. Medtem ko se je v intervencijski skupini bolečina izboljšala s povprečno 6 točk na začetku na povprečno 1,5 točke v devetih tednih, se je v kontrolni skupini ocena bolečine prepolovila z izhodiščne vrednosti (povprečno 6 točk) na 3,2 točke ob koncu devetih tednov. Ta razlika ponovno kaže, da je lahko dodatek mobilizacije z gibanjem k vadbi pri RCRSP pomemben. To se je odrazilo tudi v izboljšanju aktivnega obsega gibanja v rami, kot je prikazano spodaj. Intervencijska skupina je po 5 tednih dosegla boljši obseg gibanja.
Pogovori se z mano
Avtorji opozarjajo na klinični pomen rezultatov. Primarna rezultata te študije sta bila SPADI in številčna lestvica za ocenjevanje bolečine. Popravki za večkratne primerjave niso bili izvedeni, kar lahko omejuje zaključke.
Čeprav so bile pri SPADI po 5 oziroma 9 tednih ugotovljene pomembne razlike med skupinami v višini 15 oziroma 9 točk, minimalna zaznavna sprememba (MDC) 18 točk (Roy et al., 2009) ni bila dosežena. Minimalna klinično pomembna razlika (MCID) pri SPADI naj bi znašala od 8 do 13,2 točke. (Roy et al., 2009)
MCID in MDC sta merili odzivnosti merila izida. Odzivnost merila izida je pomemben konstrukt, saj določa, ali lahko merilo izida natančno zajame tisto, za kar je bilo zasnovano. Koncept MCID je nastal za odpravo pomanjkljivosti statistično pomembnih razlik in določitev razlike, ki je dovolj pomembna in zaželena, da bi intervencijo ponovili, če bi imeli to možnost. (Copay et al. 2007) Minimalna klinično pomembna razlika (MCID) pri SPADI naj bi znašala od 8 do 13,2 točke. Tako je lahko rezultat spremembe od 8 do 13,2 točke za bolnika pomemben in opazen, rezultati do 18 točk (kar je MDC) pa lahko odražajo napake pri merjenju, če se SPADI izvaja večkrat. Vendar se lahko MDC in MCID razlikujeta glede na velikost vzorca in populacijo, v kateri sta bila dobljena, lahko pa se razlikujeta tudi glede na metode izračuna in časovne presledke med posredovanjem vprašalnika. (Riley et al. 2015)
S statističnega vidika je vsaka razlika, ki je manjša od MDC 18 točk, lahko posledica naključnih odstopanj in merilnih napak. MDC je najmanjša sprememba, ki je večja od napake merjenja. Ker je MDC izračunan kot statistični prag, MCID pa temelji na metodi, vezani na odziv bolnika, je lahko MDC višji od MCID. Ker MDC ne pokaže, ali je sprememba za nekoga klinično pomembna, je treba poleg MDC uporabljati tudi MCID. (Beninato in Portney, 2011)
Sporočila za domovino
Kombinacija vadbe in mobilizacije z gibanjem pri RCRSP privede do hitrejšega izboljšanja bolečine v rami in invalidnosti v kratkem obdobju petih tednov. Po devetih tednih so bile izboljšave manj zanesljive: nekateri so lahko imeli velike in klinično pomembne koristi, drugi pa niso opazili pomembnih razlik.
Referenca
Oglejte si dva 100% brezplačna spletna seminarja o bolečinah v ramenih in bolečinah v zapestju na ulnarni strani
Izboljšajte klinično utemeljitev za predpisovanje vadbe pri aktivni osebi z bolečino v rami z Andrewom Cuffom in se orientirajte v klinični diagnostiki in upravljanju na primeru igralca golfa s Thomasom Mitchellom.
