Bolečine v rami, povezane z rotatorno manšeto / subakromialne bolečine v rami | Diagnoza in zdravljenje

Bolečine v rami, povezane z rotatorno manšeto (RCRSP), so pogosta bolezen, ki prizadene velik del prebivalstva. Zanjo sta značilna bolečina in nelagodje v ramenskem obroču, ki ju pogosto spremljata omejen aktivni obseg gibanja in nezmožnost ustvarjanja sile. Etiologija RCRSP je multifaktorska, saj lahko k njej prispeva več dejavnikov, vključno z anatomskimi, mehanskimi in biološkimi dejavniki.

Za to patologijo obstajajo številne terminološke možnosti, kot so subakromialna bolečina v rami, subakromialni impingementni sindrom, subakromialni burzitis in subakromialna burzopatija. Vendar pa je zaželeno uporabljati izraza "bolečina v rami, povezana z rotatorno manšeto" ali "šibka in boleča rama", izrazu "impingement" pa se je treba izogibati(Littlewood et al., 2019).

Patomehanizem

Tendinopatija je trajna bolečina in izguba funkcije tetiv zaradi mehanske obremenitve. Najpogosteje se pojavlja v rotatorni manšeti, patelarni in Ahilovi tetivi. Patogeneza tendinopatij rotatorne manšete je še vedno večinoma neznana in temelji na študijah na živalih in kirurško odstranjenih kitah. Tendinopatija je posledica prekinitve kolagena, vnetja ali odziva celic tetive, neravnovesje med sintezo in razgradnjo pa lahko privede do dezorganizacije. Med strukturo, bolečino in disfunkcijo ni neposredne povezave, tendinopatija pa lahko povzroči zmanjšanje mišične moči in nadzora.

Tendinopatijo lahko povzročijo zmanjšana stimulacija tetivne celice, sekundarna hiperalgezija in notranji dejavniki, kot so genetika, starost in zgodovina obremenitev. Kljub številnim objavljenim znanstvenim člankom na to temo je še vedno težko oblikovati preprost in zanesljiv model, ki bi upošteval vse vidike tega stanja(Scott et al. 2015).

Mehanizmi bolečine pri tendinopatiji niso jasni, vendar naj bi vključevali lokalno nocicepcijo, ki jo posredujejo spremembe v tenocitih(Rio et al. 2014).  Etiologija kronične tendinopatije je zapletena in večfaktorska. Trenutno razumevanje je neravnovesje med zahtevami po obremenitvi tetive in njeno zmožnostjo preoblikovanja(Cook et al. 2009).

Klinična predstavitev in pregled

Več kot 80 % bolečin v rami se uvršča med bolečine v rami, povezane z rotatorno manšeto (Ostör et al. 2005). V skladu s kliničnimi smernicami iz leta 2022 tendinopatija rotatorne manšete zajema subakromialni bolečinski sindrom, z rotatorno manšeto povezano bolečino v rami, subakromialni impingementni sindrom, subakromialno burzopatijo, tendinopatijo dolge glave bicepsa in delno debelo raztrganino rotatorne manšete (Lafrance et al 2022). V tem članku je RCRSP obravnavana kot prekrivajoča se diagnoza in sinonim za tendinopatijo rotatorne manšete.

Za uvrstitev med te bolezni mora biti bolečina prisotna v širšem delu deltoidov in zgornjega dela roke. Bolečina je povezana z aktivnostjo in je hujša pri seganju čez glavo ali za hrbtom. Bolečina v vratu, ponovitev bolečine v rami z gibi vratu in distalni nevrovaskularni simptomi zmanjšujejo sum. Spremembe v poklicu in udeležbi - in ne samo v naravi - bi lahko povečale indeks sumljivosti.

Pri kliničnem pregledu ne smete opaziti bistvene izgube pasivnega obsega gibanja, zlasti pri zunanji rotaciji. Znano bolečino je treba ponoviti z uporom pri abdukciji in/ali lateralni rotaciji. Oceniti je treba spanje, prehrano, alkohol, telesno dejavnost in kajenje ter po potrebi spodbujati spremembe (Littlewood et al. 2019).

Ortopedski testi

Večina diagnostičnih testov za ramo je nezanesljivih ali nevalidiranih, njihovo združevanje pa je malo uporabno za klinično prakso(Hegedus et al. 2012). Vendar je v smernicah za klinično prakso, ki jih je pripravil Lafrance s sodelavci, navedenih več priporočil, čeprav je potrebna previdnost. Te so prikazane v spodnjih točkah.

Z naslednjimi testi potrdite ali izključite diagnozo tendinopatije ali popolne raztrganine rotatorne manšete.

Kombinacije za potrditev diagnoze:

- Celotna raztrganina nadlahtnice: Jobe/Empty Can + Full Can + Zunanja rotacija Lag Sign

- Celotna raztrganina infraspinatusa: Zunanja rotacija Znak zaostanka

- Celotna raztrganina subskapularisa: Dvig + trebušni pritisk ali trebušni pritisk + medvedji objem

- Tendinopatija rotatorne manšete/delna raztrganina: Test bolečega loka

Preizkusi za izključitev diagnoze:

- Celotna raztrganina supraspinatusa, infraspinatusa ali subskapularisa: ni

- Tendinopatija rotatorne manšete/delna raztrganina: test bolečega loka ali Hawkins-Kennedyjev test

Za izvedbo teh testov si natančno oglejte naslednje videoposnetke:

Test Jobe/preizkus prazne pločevinke:

Popoln test pločevine:

Znak zaostanka zunanje rotacije:

Preizkus dviga:

Test trebušnega tiska:

Test medvedjega objema:

Boleč preskus obloka:

Hawkins-Kennedyjev test:

Drugi ortopedski testi za RCRSP so:

• Neerov test
• Test zadnjega udarca
• Preskus s padajočo roko
• Yocumov test

Slikanje

Medicinsko slikanje običajno ni potrebno, razen kadar med anamnezo posumite na hujšo patologijo. Izven te izključitvene uporabe rezultati slikanja ne bodo spremenili nekirurškega zdravljenja pri RCRSP(Littlewood et al. 2019).

Slikanje je lahko koristno, kadar pacient doživi poškodbo rame, kadar obstaja sum na raztrganino celotne debeline ali kadar nekirurško zdravljenje ne poteka po načrtih. Razmislite o uporabi ultrazvoka namesto magnetne resonance, saj je cenejši, pogosto hitrejši in ima podobne diagnostične lastnosti pri raztrganinah. Pomembno je, da se z bolnikom pogovorimo o diagnostičnih vrednostih in interpretaciji slikovnih izvidov (Lafrance et al. 2022).

Če je vaš bolnik že opravil magnetno resonanco ali ultrazvok, vedite, da so "nepravilnosti" normalne tudi pri asimptomatskih osebah. Tega se zavedajte pri interpretaciji rezultatov slikanja. Teunis in drugi (2014) so to raziskali. Naslednja slika prikazuje pregled nepravilnosti rotatorne manšete po starostnih skupinah.

Zdravljenje

Smernice priporočajo naslednji način zdravljenja posameznikov z RCRSP:

Izobraževanje

Kako lahko pacientom razložite, kaj se dogaja? Lahko jim poveste, da gre za težave z mišicami in kitami v rami. Manjka jim moči, zmogljivosti, tolerance in kondicije, zato se pritožujejo, ko dvignete roko.

Zdravila

Pri zdravilih večina priporočil temelji na posrednih dokazih(Lafrance et al. 2022), injekcije kortikosteroidov pa lahko kratkoročno zmanjšajo bolečino, vendar povečajo tveganje ponovnega raztrganja in revizije po operaciji(Puzzitiello et al. 2019).

Kirurgija

Če je potreben kirurški poseg, lahko manšeto popravite. Vendar pa je pomembno upoštevati prognostične dejavnike, povezane s povečano invalidnostjo po operaciji, kot so velika raztrganina, manjša predoperativna moč, nizka pričakovanja bolnikov, sladkorna bolezen, debelost in sedeč način življenja(Lafrance et al. 2022). Cochraneov pregled kaže na visokokakovostne dokaze proti uporabi dekompresijske operacije pri bolezni rotatorne manšete(Karjaleinen et al. 2019).

Vadba in manualna terapija

Obstajajo trdni dokazi, ki kažejo, da je vadbena terapija pravi način za zdravljenje RCRSP. To se lahko kombinira z manualno terapijo(Pieters et al 2020, Franco et al 2019). Priporoča se vsaj 12-tedenski program zdravljenja(Lafrance et al. 2022).

Trenutno optimalni odmerek in druge posebnosti niso znane, zato je težko pripraviti nadaljnje elaborate(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). Vendar Littlewood in drugi (2019) v soglasni izjavi predlagajo naslednje:

Za najboljšo prognozo je pomembno, da se vsaj 12 tednov držite celovitega programa vadbe. Najprimernejše zdravljenje poškodb rotatorne manšete je obremenitev s postopno vadbo, vključno s kinetično verigo, in delo do utrujenosti s sprejemljivim odzivom simptomov. Zadostuje vadba ob izmeničnih dnevih, za težke obremenitve ali pliometrijo pa sta lahko potrebna dva do trije treningi na teden. Običajno zadostujejo tri vaje, ki morajo upoštevati osebne funkcionalne omejitve. Čeprav lahko vaje izzovejo bolečino, jih je treba nadaljevati, dokler se simptomi dovolj umirijo.

Udarni valovi (ESWT)

Če ultrazvok ali magnetna resonanca potrdita kalcifikacijo kit rotatorne manšete in je bolnik odporen na začetno nekirurško zdravljenje, lahko razmislimo o udarnem valu ali artroskopskem izpiranju(Lafrance et al. 2022). Vendar sistematični pregled Cochrane nasprotuje trditvi o udarnem valu(Surace et al. 2020), izpiranje pa podpirajo dokazi nizke kakovosti(Lafrance et al. 2019).

Reference

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., Jaberzadeh, S. in Cook, J. (2014). Bolečina pri tendinopatiji: fiziološka ali patofiziološka? Sports medicine (Auckland, N.Z.), 44(1), 9-23.

Cook, J. L. in Purdam, C. R. (2009). Ali je patologija tetiv kontinuum? Patološki model za razlago klinične predstavitve tendinopatije, povzročene z obremenitvijo. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416. 

Scott, A., Backman, L. J. in Speed, C. (2015). Tendinopatija: Posodobitev patofiziologije. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 45(11), 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M. in Wright, A. A. (2012). Kateri fizikalni testi imajo največjo vrednost pri pregledu ramenskega obroča? Posodobitev sistematičnega pregleda z metaanalizo posameznih testov. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A. in Hazleman, B. L. (2005). Diagnoza in povezava s splošnim zdravjem pri boleznih ramenskega obroča v osnovnem zdravstvenem varstvu. Revmatologija (Oxford, Anglija), 44(6), 800-805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T. in Ring, D. (2014). Sistematični pregled in združena analiza razširjenosti bolezni rotatorne manšete z naraščajočo starostjo. Journal of shoulder and elbow surgery, 23(12), 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B. in Salzler, M. J. (2020). Neugoden vpliv vbrizgavanja kortikosteroidov na zdravje in obnovo tetive rotatorne manšete: Sistematični pregled. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 36(5), 1468-1475.

Lafrance, S., Charron, M., Roy, J. S., Dyer, J. O., Frémont, P., Dionne, C. E., Macdermid, J. C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, M. F., Lavigne, P., & Desmeules, F. (2022). Diagnosticiranje, upravljanje in podpora pri vrnitvi na delo odraslih z motnjami rotatorne manšete: Smernice za klinično prakso. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 52(10), 647-664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Subakromialna dekompresijska operacija zaradi bolezni rotatorne manšete. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, številka 1. Čl. Ne: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L. in Struyf, F. (2020). Posodobitev sistematičnih pregledov, ki preučujejo učinkovitost konservativnih fizioterapevtskih posegov za subakromialno bolečino v rami. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 50(3), 131-141.

Franco, E. S. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D., & Peccin, S. (2019). Kaj pravijo sistemski pregledi Cochrane o konzervativnih in kirurških terapevtskih posegih za zdravljenje bolezni rotatorne manšete? Povzetek dokazov. Sao Paulo medical journal = Revista paulista de medicina, 137(6), 543-549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A. in Scott, M. (2019). Priporočila fizioterapevtov za pregled in zdravljenje bolečine v rami, povezane z rotatorno manšeto: Priprava soglasja. Fizioterapevtska praksa in raziskave.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V. in Buchbinder, R. (2020). Terapija z udarnimi valovi pri bolezni rotatorne manšete s kalcifikacijo ali brez nje. Podatkovna zbirka sistematičnih pregledov Cochrane, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Ali je ultrazvočno vodeno izpiranje učinkovit poseg pri kalcificirani tendinopatiji rotatorne manšete? Sistematični pregled z metaanalizo randomiziranih nadzorovanih preskušanj. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Mar 9;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964