Uvod

Bolečina v rami, povezana z rotatorno manšeto (RCRSP), je stanje, pri katerem bolečina povzroči zmanjšano delovanje rame. To lahko močno vpliva na posameznikovo vsakodnevno delovanje, zaradi česar mora poiskati pomoč. Vadba velja za temelj rehabilitacije, vendar ni enotnega mnenja o tem, katera vrsta vadbe je najprimernejša. Pred kratkim so strokovnjaki za rame objavili algoritem za soglasno odločanje, ki naj bi usmerjal klinično razmišljanje in odločanje. Algoritem izhaja iz kliničnih ugotovitev in ne iz strukturne patologije, ki usmerja razmišljanje in zdravljenje. Ta algoritem je bil obsežno proučen, vendar klinične vrednosti ni bilo mogoče potrditi ali ovreči. Kakovost dokazov v sistematičnem pregledu pa je bila slabša zaradi neustrezne velikosti vzorcev, velikega tveganja pristranskosti izbora in slabih opisov intervencij. V tem randomiziranem kontroliranem preskušanju je treba izvesti metodološko visokokakovostno študijo za preučitev učinkovitosti predlaganih vaj za RCRSP.

Metode

Ta študija je bila eno slepo, randomizirano nadzorovano preskušanje z dvema vzporednima skupinama. Udeleženci so bili zaposleni na oddelku za fizioterapijo klinične bolnišnice San Borja Arriaran. Imeli so diagnozo RCRSP na podlagi meril Mednarodne klasifikacije bolezni-10 SZO. To vključuje:

• Stisk tetiv rotatorne manšete in subakromialne burze med glavo humerusa in strukturami, ki sestavljajo korakoakromialni lok in humeralne tuberozitete.
• To stanje je povezano s subakromialnim burzitisom ter vnetjem rotatorne manšete (večinoma supraspinatusa) in bicipitalne tetive z degenerativnimi spremembami v tetivi ali brez njih.
• Glavni simptom je bolečina, ki je najhujša, ko roko abduciramo v loku med 40 in 120 stopinjami, včasih povezana z raztrganinami rotatorne manšete.

Upravičeni bolniki so bili odrasli, stari 18 let ali več, s simptomi ramenskega obroča najmanj tri mesece. Potrebni so bili vsaj trije pozitivni klinični znaki iz naslednjih testov:

• Neer Test,
• Hawkins-Kennedyjev test,
• Boleč oblok,
• Bolečina pri zunanji rotaciji z odporom
• Merila za izključitev: Izključeni so bili posamezniki z vratno radikulopatijo, artritisom v ramenskih sklepih, raztrganinami rotatorne manšete, predhodno operacijo rame ali injekcijo kortikosteroida v zadnjih 12 mesecih.

Upravičeni udeleženci so bili naključno razporejeni v eksperimentalno ali kontrolno skupino. Intervencijska skupina je izvajala posebne vaje za RCRSP, kontrolna skupina pa splošne vaje. Vsi udeleženci so še naprej prejemali običajno oskrbo, ki je vključevala jemanje 500 mg peroralnega naproksena 2-krat na dan 14 dni in nadzorovan program domače vadbe. Vsak udeleženec je ne glede na razvrstitev v skupino prejel svetovanje, na katerem se je naučil tudi izvajati domače vaje. V programu vadbe na domu so bile navedene štiri vaje, ki so morale biti brez bolečin. Vsako od njih je bilo treba opraviti 10-krat, 2-krat na dan. Vsak teden so udeleženci s fizioterapevtom pregledali vaje. Program domače vadbe je vključeval:

• Dvig ramen
• Umik ramena
• Abdukcija rame v lopatici
• Umik vratu

Eksperimentalna skupina

Udeleženci, ki so bili naključno razporejeni v intervencijsko skupino, so poleg običajne oskrbe, kot je navedeno zgoraj, prejeli nadzorovan program posebne vadbe, ki je temeljil na algoritmu klinične odločitve. Ta program je trajal 5 tednov in ga je bilo treba opraviti 2-krat na teden. Program je vključeval:

• Orientacija lopatice: Vaje za izboljšanje položaja lopatice in propriocepcije.
• Vaje za nadzor lopatice: Dvostranski upogib rame do 60°, enostranski pritisk na klopi ter umik in izteg rame v ležečem položaju.
• Vaje za nadzor glenohumeralnega dela: Izometrična zunanja rotacija z addukcijo rame, izometrična addukcija rame v ravnini lopatice pri 30° in 60° dvigu

Vaje so napredovale glede na toleranco udeležencev, s poudarkom na gibanju brez bolečin, specifični aktivaciji mišic in postopnem naraščanju težavnosti. Vsaka vaja je vključevala 8-10 ponovitev na vajo, s 5 do 10 sekundnim zadržanjem in 30 sekundami do 1 minute počitka med posameznimi ponovitvami.

Kontrolna skupina 

Ta skupina je pet tednov dvakrat tedensko izvajala splošni program vadbe pod nadzorom. Splošne vaje so vključevale vaje za splošno krepitev ramen, raztezanje in gibljivost, vendar niso bile tako specifične kot ciljno usmerjene vaje za aktivacijo mišic in koordinacijo, ki so bile poudarjene v skupini posebnih vaj.

"Osnovni program", kot je razvidno iz spodnje preglednice, se je izvajal v prvih treh do štirih srečanjih. Bolniki so dvakrat tedensko izvajali dinamične vaje, najprej v dveh serijah po 10 ponovitev in z majhnim odporom (rumeni gumijasti trak). Raztezanje ramen in vratu je trajalo 10 sekund in je bilo izvedeno dvakrat. Izometrični položaji za vadbo lopatice so trajali 10 sekund in se dvakrat ponovili.

Bolniki so napredovali, če so brez težav končali glavni program. Število sklopov se je povečalo z dveh na tri. Število ponovitev (ali sekund pri statičnih vajah) se je povečalo z 10 na 20. V zadnjem koraku je bila odpornost povečana z rumenih na rdeče in zelene gumijaste trakove.

Vaje iz "dodatnega programa" so bile dodane, če je bolnik še vedno lahko brez težav izvajal osnovni program. Vaja C3 je bila na primer nadomeščena z A4, vaja C4 z A5, vaja C6 pa z A6.

Bolniki so morali prenehati z vadbo, če so imeli nelagodje, večje od 3 od 10 na lestvici VAS, ali več kot 30 sekund po prenehanju vadbe. Fizioterapevti so prilagodili odpornost vaj, sklope, ponovitve in obseg gibanja, da bi zmanjšali nelagodje. Lahko se uporabijo alternativne različice več vaj, na primer C6b namesto C6a. Če dejavnosti zaradi bolečine ni bilo mogoče izvesti, so jo v naslednjih dveh sejah nadomestili z AP1 in AP2.

Meritve rezultatov

Primarni izid: Funkcijo rame so merili z indeksom bolečine in invalidnosti v rami (SPADI). Minimalna klinično pomembna razlika je 20 točk.Sekundarni rezultati: Med njimi so bili vprašalnik DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) za oceno delovanja zgornjih okončin, vizualna analogna lestvica (VAS) za oceno jakosti bolečine in Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) za oceno strahu pred gibanjem.

Rezultati

V raziskavo je bilo vključenih 52 udeležencev, ki so bili enakomerno razdeljeni v eksperimentalno in kontrolno skupino. Med njimi ni bilo bistvenih razlik v izhodiščnih značilnostih.

Funkcija ramen se je izboljšala v obeh skupinah, kar je razvidno iz spodnjih diagramov deževnega oblaka. Eksperimentalna skupina, ki je izvajala specifične vaje za ramo, se je v primerjavi s kontrolno skupino izboljšala v večji meri. Povprečna razlika med skupinama je bila po petih tednih 13,5 točke v korist eksperimentalne skupine. 

Sekundarni rezultati so podpirali primarni rezultat:

• Funkcija zgornjih okončin se je izboljšala v obeh skupinah, vendar v večji meri v eksperimentalni skupini, tako da je bila povprečna razlika med skupinama 10,1 točke.

• Intenzivnost bolečine v mirovanju se je v obeh skupinah nekoliko zmanjšala, vendar je bila povprečna razlika med skupinama le 0,2 cm. Zato nobena od intervencij ni bila boljša glede zmanjšanja bolečine v mirovanju. 

• Intenzivnost bolečine med gibanjem se je zmanjšala v obeh skupinah, vendar z večjo razliko v eksperimentalni skupini. Tako je bila povprečna razlika med skupinami 1,7 cm

• Kineziofobija se je zmanjšala v obeh skupinah, vendar bolj v eksperimentalni skupini. Povprečna razlika med skupinami je znašala 16,3 točke v korist posebnih vaj.

Vprašanja in razmišljanja

Primarni rezultat je bil bistveno ugodnejši za eksperimentalno skupino. Vendar povprečna razlika med skupinami ni dosegla zahtevane MCID 20 točk za SPADI. Zato se moramo vzdržati poudarjanja pomembnosti učinka. Vendar je glede na kratkoročno spremljanje, ki je trajalo le pet tednov, zmanjšanje indeksa SPADI za 13,5 točke obetavno. Vendar ne zavrzite otroka skupaj s kopeljo. Veliko ljudi v eksperimentalni skupini je doseglo klinično pomembno razliko.

Obe skupini sta jemali naproksen, trajanje in periodičnost zdravljenja pa sta bila podobna. Pomembna razlika pa se je pokazala pri trajanju vadbe. V kontrolni skupini je vadba trajala 1 uro in 30 minut, v intervencijski skupini pa je bila vadba izvedena v približno 1 uri. To tudi pomeni, da daljša vadba ni nujno boljša: kontrolna skupina je naredila veliko več, tako glede števila izvedenih vaj kot glede trajanja vadbe. Vendar pa daljša srečanja niso vplivala na upoštevanje v kontrolni skupini.

Pogovori se z mano

Analiza posredovanja je statistični pristop, ki se uporablja za preučevanje mehanizma, s katerim neodvisna spremenljivka (kot je program vadbe) vpliva na odvisno spremenljivko (kot je funkcija ramenskega obroča) prek vmesne spremenljivke, znane kot posrednik. V tej študiji so izboljšave kineziofobije in intenzivnosti bolečine pri gibanju vplivale na izboljšanje funkcije ramenskega obroča. Namesto da bi se bolečina zgolj zmanjšala (kar je pogosto razlog za izboljšanje stanja), so bili učinki na delovanje ramenskega obroča posledica izboljšanja strahu pred gibanjem.

Uspeh te študije temelji na njenem sistematičnem pristopu, ki je vključeval randomizacijo, prikrito dodelitev in zaslepitev ocenjevalca, kar je zmanjšalo pristranskost in povečalo veljavnost rezultatov. Čeprav so bile statistično pomembne, nekatere koristi niso dosegle minimalne klinično pomembne razlike (MCID), kar kaže, da je treba programe vadbe izboljšati ali podaljšati intervencijska obdobja. Kljub temu, da ni bila ugotovljena resnično klinično pomembna razlika, je pomembno zmanjšanje primarnega izida v 5 tednih lahko obetavno za preučevanje z daljšim spremljanjem.

Sporočila za domovino

Po petih tednih po izvajanju posebnih vaj za ramo so bile statistično značilne razlike v prid eksperimentalni intervenciji. Kljub temu pri primarnem izidu ni bilo opaziti klinično pomembne razlike med skupinami. Izboljšave znotraj skupine so pokazale, da je velik del oseb v eksperimentalni skupini vendarle dosegel ustrezne izboljšave nad MCID. Morda bodo potrebna daljša opazovanja, da bi ugotovili, ali to vodi tudi v presežek pri razlikah med skupinami.

Referenca

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Specifični in splošni program vadbe pri odraslih s sindromom subakromialnega udarca: randomizirano kontrolirano preskušanje. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.