Uvod

Sindrom femoroacetabularnega utesnjevanja (FAI) je pogost vzrok bolečine v kolku. Mednarodni konsenz ga opredeljuje kot triado, ki vključuje: (1) simptome, običajno bolečino v kolku ali dimljah; (2) klinične znake, vključno z zmanjšano jakostjo kolka in zmanjšanim obsegom gibljivosti; ter (3) slikovne izvide, ki dokazujejo kame in/ali pincer morfologijo. Ker so pogosto prisotne motnje moči in gibljivosti, se biomehanske pomanjkljivosti pogosto obravnavajo kot ključni prispevek k predstavitvi simptomov. To randomizirano kontrolirano preskušanje je primerjalo ciljan program krepitve z standardiziranim programom raztezanja pri osebah s sindromom FAI. Avtorji so predpostavili, da bodo ciljane krepilne vaje za FAI povzročile večje izboljšanje kakovosti življenja, povezane s kolkom, bolečine, telesne funkcije in psiholoških izidov, vključno s kineziofobijo.

Metode

Ta študija sledi zasnovi randomiziranega kontroliranega preskušanja z zaslepljenimi ocenjevalci.

Udeleženci so bili naključno razporejeni (1:1) v skupino za ciljno krepitev ali v skupino za standardizirano raztezanje. Intervencije so izvajali 18 usposobljeni fizioterapevti na štirih kliničnih lokacijah v Avstraliji. 

Skupno so zaposlili 154 udeležencev z utesnitvijo kolka zaradi FAI iz metropolitanskega in regionalnega dela Viktorije v Avstraliji prek oglasov v skupnosti in v zdravstvenih ustanovah. Upravičenost je temeljila na uveljavljenih kliničnih in radiografskih merilih, pri čemer je slikanje potrdilo cam-morfologijo (alfa-kot ≥60°) in odsotnost pomembne osteoartroze kolka (Kellgren–Lawrence stopnja <2). Merila za vključitev in izključitev so dodatno opisana v spodnjem polju. 

Intervencije so izvajali fizioterapevti z 5–20 leti kliničnih izkušenj, ki so prejeli standardizirano usposabljanje in priročnike za zdravljenje. Zagotavljanje zvestobe izvedbe je potekalo z obnovitvenimi usposabljanji, upoštevanje protokola pa so tedensko spremljali skozi celotno preskušanje.

Obe skupini sta sledili 6-mesečnemu programu fizioterapije, ki je vključeval začetno 3-mesečno nadzorovano fazo in nato še 3-mesečno fazo samostojnega izvajanja. V prvi fazi so udeleženci opravili do šest posvetov s fizioterapijo in 12 vaj za FAI, ob tem pa so izvajali dodatne vaje doma. V drugi fazi so udeleženci program nadaljevali samostojno, z članstvom v fitnesu in mesečnimi kontrolnimi pregledi pri fizioterapevtu. Udeleženci, prizadeti zaradi COVID-19, so zdravljenje zaključili prek telezdravstva z opremo za vaje na domu.

Zdravljenje, ki ga vodi fizioterapevt, s ciljno krepitvijo 

Ciljni program krepitve je bil individualiziran glede na telesne omejitve posameznega udeleženca in njegove funkcionalne cilje. Vključeval je postopno krepitev kolka in trupa, funkcionalne in pliometrične vaje, napredovanje pri vračanju v šport ali pri telesni aktivnosti, prilagojeno izobraževanje in manualno terapijo, kadar je bilo to primerno. Vaje za FAI so sledile uveljavljenim načelom treninga z odpornostjo z namenom izboljšanja moči, vzdržljivosti in eksplozivne moči, hkrati pa so fizioterapevtom omogočale prilagoditev programa glede na odziv simptomov. Udeleženci so prejeli tudi strukturiran domači program vadbe in usmeritve za doseganje priporočil Svetovne zdravstvene organizacije za telesno aktivnost.

Zdravljenje, ki ga vodi fizioterapevt, s standardiziranim raztezanjem

Standardiziran program raztezanja je deloval kot aktivna primerjava in je skupino za krepitev uskladil glede na stik terapevta, s čimer je zmanjšal kontekstualne razlike med obema skupinama. Poleg tega so program raztezanja udeleženci ocenili kot verodostojno zdravljenje, kar je zmanjšalo tveganje za demoralizacijo. Intervencija je obsegala standardiziran niz vaj za raztezanje kolka in spodnjih okončin, ki se je nadgrajeval v skladu vnaprej določenim protokolom. Fizioterapevti so nadzorovali vaje za FAI in prilagajali položaj, da bi optimizirali raztezanje ter hkrati zmanjšali prekomerno bolečino. Udeleženci so prav tako prejeli splošna priporočila za doseganje priporočil Svetovne zdravstvene organizacije glede telesne dejavnosti, vendar to ni bilo individualizirano tako kot v ciljani skupini za krepitev.

Bolniki so bili vključeni v izhodiščno oceno in nato še v oceno po šestih mesecih 

Primarni izidi 

Primarni izid je bila s hipom povezana kakovost življenja, ocenjena z orodjem International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), ki je veljavno in zanesljivo merilo izida, poročanega s strani bolnika, pri aktivnih odraslih z bolečino, povezano s kolkom. Rezultati segajo od 0 do 100, pri čemer višji rezultati pomenijo boljše delovanje in kakovost življenja, minimalno klinično pomembna razlika (MCID) pa znaša 9 točk

Izboljšanje bolečine in funkcije, kot ga je zaznal pacient, smo ocenjevali z lestvicama Global Rating of Change (GROC), ki uporabljajo 7-stopenjsko Likertovo lestvico od „veliko izboljšan“ do „veliko poslabšan“. V sekundarnih analizah so bile odgovori dihotomizirani v kategoriji izboljšanje (izboljšan/veliko izboljšan) in brez izboljšanja (veliko poslabšan/slabše/brez spremembe/malo izboljšan).

Sekundarni rezultati 

Sekundarni izidi so vključevali simptome, povezane s kolkom in dimljami, ter funkcijo (Kopenhaški rezultatni rezultat za kolk in dimlje), kineziofobijo (Tampa lestvica za kineziofobijo), intenzivnost bolečine (numerična ocenjevalna lestvica) ter meritve telesnih okvar in funkcionalne zmogljivosti.

Statistične analize 

Podatki so bili analizirani po načelu intention-to-treat. Uporabljeni so bili linearni mešani modeli za primerjavo sprememb med skupinami na področju kakovosti življenja, povezane s kolkom (iHOT-33), bolečine in delovanja pri 3 in 6 mesecih, ob hkratnem prilagajanju za starost in spol. Izvedene so bile dodatne analize občutljivosti, da bi ocenili vpliv manjkajočih podatkov, upoštevanja zdravljenja in motenj, povezanih s COVID-19. Sekundarni izidi (bolečina, kineziofobija, moč in funkcionalna zmogljivost) so bili analizirani z enakim pristopom. Analize je izvedel zaslepljen statistik.

Rezultati

154 udeležencev je bilo naključno razporejenih v skupino za krepitev ali skupino za raztezanje. Kot je prikazano v preglednici 2, so bili bolniki na začetku skupinsko primerljivi glede demografskih značilnosti, kakovosti življenja (QOL) ter povprečne in najhujše izhodiščne bolečine. 12 udeležencev je izpadlo iz spremljanja. Od 154 udeležencev jih je 122 obiskovalo vsaj 80 % načrtovanih tretmajev. Udeležba se med obema skupinama ni statistično značilno razlikovala. 

Po 6 mesecih ni bilo razlik med skupinama na področju kakovosti življenja, povezane z boki (iHOT-33); obe skupini sta pokazali klinično pomembne izboljšave. Usmerjeno krepitev je privedlo do večjega deleža udeležencev, ki so poročali o izboljšanju bolečine, ko je bil GROC razdeljen na dve kategoriji, v primerjavi z raztezanjem (72% vs 52%); vendar pa skupni rezultati GROC-bolečina niso bili statistično značilno različni. Razlike niso bile ugotovljene za GROC-funkcionalne rezultate ali druge izide, ki jih poročajo pacienti.

Kar zadeva telesne izide, je skupina za krepitev dosegla večje izboljšanje mišične moči kolka, vključno z močjo abdukcije, addukcije, notranje rotacije in zunanje rotacije. Niso opazili razlik pri obsegu gibanja ali ukrepih funkcionalne učinkovitosti.

Vprašanja in razmišljanja

Študija je pokazala primerljive izboljšave med skupinama glede kakovosti življenja, povezane z boki, in izidov glede bolečine. Edina opazna razlika med skupinama se je pojavila, ko je bil GROC-pain dihotomiziran: večji delež udeležencev v skupini za krepitev je poročal o izboljšanju bolečine v primerjavi z raztezanjem. Vendar sta obe intervenciji povzročili klinično pomembna izboljšanja, zlasti pri iHOT-33, čeprav velikosti teh sprememb ostaja težko interpretirati brez poročanih velikosti učinka.

Podobni izidi, opaženi med skupinama, lahko delno odražajo vpliv skupnih komponent zdravljenja, vključno z individualiziranim stikom s fizioterapevtom, izobraževanjem, zagotavljanjem brezskrbnosti in terapevtsko interakcijo. Te ugotovitve poudarjajo morebitni pomen kontekstualnih in nespecifičnih mehanizmov oskrbe, kot so terapevtsko zavezništvo, komunikacija in izobraževanje, osredotočeno na pacienta. Poleg tega lahko ročna terapija, ki je bila zagotovljena v obeh skupinah, prispevala k modulaciji simptomov prek nevrofizioloških in kontekstualnih mehanizmov, ne pa izključno prek biomehanskih učinkov.

Po dogovoru iz Warwicka je FAIS značilna triada simptomov, kliničnih znakov in morfoloških sprememb, pri čemer naj bi simptomi nastajali zaradi “prezgodnjega stika med proksimalnim delom stegnenice in acetabulumom.” Čeprav se je to stanje tradicionalno obravnavalo kot mehansko pogojeno, bolečina verjetno izhaja iz kompleksnega medsebojnega delovanja med obremenjevanjem sklepa, občutljivostjo tkiv in posameznimi dejavniki. Zato lahko prepoznavanje gibov, ki pri posamezniku najbolj poslabšajo stanje, ter vedenj, povezanih z obremenitvijo, predstavlja pomemben klinični poudarek. Postopno zmanjševanje provokativnih aktivnosti, nato pa postopno ponovno izpostavljanje in krepitev zmožnosti, lahko nudi bolj ustrezen pristop kot poskus neposrednega “popravljanja” same morfologije. Nadaljnje prepoznavanje osnovnih mehanizmov bolečine lahko izboljša klinično sklepanje, olajša fenotipizacijo bolečine in omogoči bolj individualizirane strategije zdravljenja.

Glede intervencijskega protokola je treba upoštevati več metodoloških vidikov. Čeprav je bil opisan kot program ciljanega krepilnega treninga, je intervencija delovala razmeroma standardizirano—vsi udeleženci so sledili podobnim kategorijam vaj in fazam napredovanja. Fizioterapevti so predvsem prilagajali parametre vaj na podlagi odziva simptomov, namesto da bi intervencijo prilagodili specifičnim individualnim primanjkljajem. Bolj celovita mišično-skeletna ocena, ki bi prepoznala primanjkljaje, značilne za posameznega bolnika, bi lahko omogočila večjo personalizacijo zdravljenja.

Poleg tega so predpisane vaje za parametre FAI sprožile nekaj vprašanj glede ciljne fiziološke prilagoditve. Vaje, opisane v dodatnem gradivu, so bile običajno izvajane v obsegu 1×20 ali 1×30 ponovitev, kar je v skladu z aktualnimi principi treninga z upornostjo bolj skladno s prilagoditvami na mišično vzdržljivost kot pa z razvojem maksimalne moči ali hipertrofije. Zato ostaja vprašanje, v kolikšni meri je ta intervencija resnično predstavljala ciljno usmerjen program krepitve.

Pogovori se z mano

Kot je bilo omenjeno v razdelku Vprašanje in misli, se sindrom FAI pri različnih bolnikih verjetno kaže raznoliko. Če ta hipoteza drži, potem krepitvena intervencija ne bi smela enako pomagati vsem. Nekateri bolniki bi lahko se dobro odzvali, ker vaje ciljajo njihov specifični prispevajoči primanjkljaj, medtem ko drugi morda ne—preprosto zato, ker krepitev ne naslavlja tega, kar v resnici poganja njihove simptome. Če je to res, bi pričakovali raznolik odziv na zdravljenje znotraj skupine, ki je izvajala krepilne vaje—ne pa enotnega učinka pri vseh bolnikih.

Za preverjanje heterogenosti so najbolj ustrezna statistična orodja formalni testi variance, analiza odzivalcev, analiza podskupin ali grafični prikazi individualnih podatkov posameznih pacientov. V teh raziskavah slednji testi niso bili navedeni. Kljub temu nam razpoložljive slike omogočajo nekaj raziskovalnih razmislekov.

Če si ogledate sliko 3, porazdelitev bolečine GROC po 6 mesecih v skupini STRENGTH kaže numerično večji delež bolnikov, ki so “se precej izboljšali”, hkrati pa tudi majhen delež tistih, ki poročajo o poslabšanju simptomov. Ta vzorec bi lahko odražal širšo ali celo bimodalno porazdelitev odzivov, kar je skladno z zgornjo hipotezo o heterogenosti. V nasprotju s tem se odzivi skupine raztezanja zdijo bolj skoncentrirani okoli vmesnih kategorij. Kljub temu gre le za vizualni vtis: nobenega formalnega statističnega preizkusa teh deležev ni bilo poročanega, zato tega ne bi smeli obravnavati kot potrjeno ugotovitev.

Če je ta heterogenost resnična, ponuja verjetno razlago za ničelni rezultat v tabeli 3: bolj razpršena (heterogena) porazdelitev posameznih odzivov bi povečala varianco okoli povprečja skupine moči, razširila njen interval zaupanja in otežila zaznavo pomembne razlike glede na raztezanje.

Ena od nedoslednosti pa je vredna omembe: standardne napake, navedene v tabeli 3, so pri 6 mesecih med skupinama identične (0,1 za obe), kar ne podpre očitno večje variabilnosti v moči in obenem nekoliko oslabi to razlago. Potrditev ali izključitev hipoteze o heterogenosti bi zahtevala osnovne standardne odklone, formalni test primerjave varianc (npr. Levenejev test), ordinalno analizo, bolj primerno za podatke tipa Likert (npr. Mann-Whitneyjev U test), in/ali vnaprej določeno analizo odzivalcev z validiranim pragom za izboljšanje. V odsotnosti teh podatkov ideja, da je podskupina slabih odzivalcev prikrila dejanski povprečni učinek krepitve, ostaja verjetna, a ne potrjena hipoteza, ki jo velja preveriti v prihodnjih analizah tega nabora podatkov.

Izhodiščna sporočila

• Vadba v okviru terapevtske vadbe je koristna za posameznike s sindromom FAI, ne glede na to, ali program poudarja krepitev ali raztezanje. Obe intervenciji sta po 6 mesecih prinesli klinično pomembne izboljšave na področju kakovosti življenja, povezane z boki.
• Ciljno usmerjena krepitev lahko prinese dodatne koristi za zmanjšanje bolečine in povečanje sposobnosti mišic kolka, pri čemer večji delež udeležencev poroča o izboljšanju bolečine v primerjavi z raztezanjem. Vendar ta prednost ni privedla do boljših izboljšav pri splošni kakovosti življenja ali funkciji.
• Sam terapevtski proces je lahko pomemben dejavnik izida. Podobna izboljšanja med skupinama kažejo na možen prispevek kontekstualnih dejavnikov, kot so izobraževanje, pomiritev, terapevtsko zavezništvo in komunikacija, usmerjena k pacientu.
• Vaje za FAI pri predpisovanju bi morale iti dlje od odpravljanja okvar. Namesto da bi domnevali, da so primarni povzročitelj bolečine primanjkljaji moči, bi morali klinični strokovnjaki prepoznati posamezne dejavnike, ki bolečino poslabšajo, funkcionalne cilje in toleranco na obremenitev, da bi vodili rehabilitacijo.
• Prihodnje raziskave bi se morale osredotočiti na to, kateri bolniki najbolje odreagirajo na posamezne intervencije. SIB (impingement) sindrom verjetno predstavlja heterogeno stanje, zato bi lahko pristopi, ki temeljijo na podskupinah, ali individualizirane strategije zdravljenja izboljšali klinično odločanje.

Referenca

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, et alZdravljenje, ki ga vodi fizioterapevt, pri sindromu femoroacetabularnega utesnitve (študija PhysioFIRST): randomizirana kontrolirana raziskava z zaslepljenim ocenjevalcem in omejenim razkritjem. British Journal of Sports Medicine 2026;60:951-961.