Preprečevanje padcev na podlagi vadbe in kdo bi lahko imel koristi od tega

Uvod

Preprečevanje padcev na podlagi vadbe je splošno sprejeto in priporočljivo za preprečevanje padcev pri starejši populaciji. Pregled Cochrane, ki so ga opravili Sherrington et al. (2020) so ugotovili, da lahko vadba zmanjša število padcev za 23 % pri starejših odraslih, ki živijo v skupnosti. To je še posebej pomembno, saj so padci glavno tveganje za hiter funkcionalni upad in znatno zmanjšajo tveganje za preživetje (Vincent et al. 2024). Obstajajo priporočila za izvajanje zgodnje rehabilitacije po zlomu, da bi zmanjšali škodljive posledice, vendar ima lahko preprečevanje padcev še večji vpliv na posameznika. Za učinkovito predpisovanje vadbe za preprečevanje padcev moramo bolje razumeti, komu bi lahko najbolj koristila, da bi se lahko učinkovito usmerili na prave posameznike. Vendar pa vprašanje, komu bi program za preprečevanje padcev, ki temelji na vadbi, lahko koristil, še ni bilo podrobno preučeno. Zato smo se v pričujoči študiji spraševali, ali je izhodiščna hitrost hoje vplivala na učinkovitost vadbenega programa, namenjenega preprečevanju padcev pri tej populaciji.

Metode

Ta študija je bila sekundarna analiza 12-mesečnega randomiziranega kontroliranega preskušanja (RCT), ki so ga leta 2019 objavili Liu-Ambrose et al. in v katerega so bili vključeni v skupnosti živeči udeleženci, stari 70 let in več, ki so v preteklem letu doživeli nesinkopski padec. Najeli so jih na kliniki za preprečevanje padcev v Vancouvru v Kanadi.

Na kliniki za preprečevanje padcev so opravili oceno tveganja za padec, vključno z zdravniškim pregledom in obravnavo pri geriatru na podlagi smernic Ameriškega geriatričnega združenja za preprečevanje padcev. Ta je potekala po naslednjem algoritmu in je bila v tej študiji označena kot standardna pot oskrbe ter je lahko vključevala prilagoditve zdravil, priporočila za življenjski slog in napotitev k drugim zdravstvenim strokovnjakom, če je bilo to potrebno.

Preprečevanje padcev na podlagi vadbe — Od: Rice et al., Phys Ther. (2025)

Primerni kandidati so bili izbrani na podlagi večjega tveganja za padce v prihodnosti na podlagi ocene fiziološkega profila, ki je bila vsaj za 1 standardni odklon nad starostno normativnimi vrednostmi, ali na podlagi rezultata testa za merjenje časa za vstajanje in hojo, daljšega od 15 sekund, ali če so v zadnjem letu imeli dva ali več nesinkopičnih padcev. Poleg tega so morali imeti normalne kognitivne sposobnosti, kot je pokazala ocena vsaj 24/30 na Mini-Mental State Examination, in pričakovano življenjsko dobo vsaj 1 leto na podlagi strokovnega mnenja geriatrov. Sposobni so bili prehoditi več kot 3 metre.

Izključeni so bili bolniki z anamnezo nevrodegenerativnih bolezni, demence, možganske kapi ali preobčutljivosti karotid (sinkopalni padci).

V prvotni raziskavi RCT so bili udeleženci randomizirani v standardno oskrbo, kot je navedeno zgoraj, ali v program za preprečevanje padcev, ki je temeljil na vadbi. Ta vadbeni program vključuje 5 krepilnih vaj s postopnimi težavnostnimi stopnjami:

iztegovalke kolena (4 stopnje)
Upogibalke kolena (4 stopnje)
Abduktorji kolka (4 ravni)
Plantarni fleksorji gležnja (2 ravni)
Dorzifleksorji gležnja (2 ravni)

Na voljo je bilo več progresivnih vaj za ponovno vzpostavitev ravnotežja:

Upogibi kolen (4 stopnje)
Hoja nazaj (2 stopnji)
Hoja in obračanje (2 stopnji)
Hoja vstran (2 stopnji)
Hoja po prstih (2 stopnji)
Hoja po petah nazaj (1 stopnja)
Od sedečega do stoječega položaja (4 stopnje)

Te vaje je fizioterapevt predpisal na domu udeležencev. Udeleženci so prejeli intervencijski priročnik z opisom vaj in uteži za manšete, s katerimi so sčasoma napredovali v težavnosti vaj.

Po prvem obisku so morali udeleženci vaje izvajati trikrat na teden po približno 30 minut na seanso. Fizioterapevt se je po prvem obisku vsake dva tedna trikrat vrnil, da bi spremljal izvajanje vaj in po možnosti napredoval pri vajah. Zadnji peti obisk je bil načrtovan po šestih mesecih. Poleg izvajanja programa za preprečevanje padcev, ki temelji na vadbi, so udeležence spodbujali k 30-minutni hoji vsaj dvakrat na teden.

Na začetku so bili pridobljeni naslednji podatki:

Globalna kognicija z uporabo Montrealske kognitivne ocene (0-30, višji rezultati pomenijo boljšo učinkovitost).
Indeks funkcionalne komorbidnosti (0-18, višje število točk pomeni več komorbidnosti)
Spretnosti za samostojno življenje, ocenjene z Lawtonovo in Brodyjevo instrumentalno lestvico dnevnih aktivnosti (0-8 točk, višje ocene pomenijo večjo samostojnost).
razpoloženje s 15-stopenjsko geriatrično lestvico depresije (0-15, ocena 5 ali manj pomeni normalno razpoloženje).
Udobna hitrost hoje, ocenjena s testom hoje na 4 metre, pri katerem se udeleženci ustavijo in hodijo po črti, ki označuje 4 metre. Čas je bil pretvorjen v hitrost (m/s) in kategoriziran kot počasen (≤ 80 m/s) ali normalen (> 80 m/s) na podlagi Svetovnih smernic za preprečevanje in obvladovanje padcev pri starejših odraslih.

Primarni rezultat je bila stopnja samoprijavljenih padcev v 12 mesecih, ki je bila zajeta v mesečnih koledarjih padcev. Sekundarni rezultati so merili telesne in kognitivne funkcije ter vključevali kratko baterijo za telesno zmogljivost (SPPB), test časovno omejenega vstajanja in hoje ter test zamenjave številčnih simbolov (DSST).

SPPB meri ravnotežje in gibljivost ter je sestavljen iz statičnega testa ravnotežja, petkratnega testa sedeti in stati ter testa hoje na 4 metre. Število točk je od 0 do 12, nižje število točk pa napoveduje prihodnjo gibalno oviranost.
S testom časovno omejenega vstajanja in hoje se meri funkcionalna mobilnost, pri čemer daljši čas pomeni slabšo zmogljivost.
Kognitivno delovanje se meri s testom DSST. Udeležencem je predstavljena legenda s simboli in ustreznimi številkami, nato pa morajo vrsto praznih številk označiti s pravilnimi ustreznimi simboli. Število točk je od 0 do 84, pri čemer višje število točk pomeni boljšo uspešnost. Nizka učinkovitost napoveduje večjo gibalno oviranost in kasnejše padce, kot so ugotovili Davis et al. (2017).

Glavni cilj te študije je bil oceniti učinke intervencije na poznejše padce in ugotoviti, ali na učinke vpliva počasna ali normalna hitrost hoje. Raziskali smo tudi, ali izhodiščna hitrost hoje vpliva na učinek vadbe na razlike v pogostosti padcev.

Rezultati

V študijo je bilo vključenih 344 udeležencev, ki so bili enako randomizirani v skupino s standardno oskrbo ali skupino z vadbo. Njihove osnovne značilnosti so prikazane spodaj.

134 udeležencev je bilo ob izhodišču razvrščenih v kategorijo s počasno hitrostjo hoje, 210 udeležencev pa je imelo normalno izhodiščno hitrost hoje. Med udeleženci s počasno hojo ni bilo razlik med skupinami v izhodiščnih značilnostih. Udeleženci z normalno hitrostjo hoje so bili starejši (povprečje = 81,31 leta; SD = 5,76 leta) v skupini s standardno oskrbo kot v skupini z vadbo (povprečje = 79,70 leta; SD = 5,69 leta) (P =,04).

Vpliv na stopnjo padcev, stratificirano glede na izhodiščno hitrost hoje

Primarna raziskava RCT je pokazala manjšo stopnjo kasnejših padcev pri tistih, ki so bili randomizirani v preventivni program z vadbo, v primerjavi s tistimi, ki so bili deležni običajne oskrbe, ki jo je zagotavljal geriater. Pričujoča analiza se je osredotočila na vpliv izhodiščne hitrosti hoje na opažene izboljšave pri zmanjševanju števila padcev. Po šestih mesecih je bilo pri osebah s počasno hitrostjo hoje na začetku ugotovljeno razmerje incidence (IRR) 0,56 v primerjavi z IRR 0,88 pri osebah z normalno hitrostjo hoje na začetku. To pomeni, da je vadba je pri osebah s počasno hojo znatno zmanjšala število padcev, in sicer za 44 %. ob izhodiščni vrednosti. Ta učinek je po 12 mesecih izginil.

Pri osebah z normalno izhodiščno hitrostjo hoje intervencija ni pomembno vplivala na pogostost padcev.

Stopnje padca na osebo na leto

Po šestih mesecih je bila stopnja padcev v skupini z vadbo 0,46 padca na osebo na leto v primerjavi z 0,79 padca na osebo na leto v skupini s standardno oskrbo. Po 12 mesecih se je v obeh skupinah povečal na 1,81 padca na osebo na leto in 2,95 padca na osebo na leto v skupini z vadbo oziroma v skupini s standardno oskrbo.

Pri preučevanju tega učinka glede na izhodiščno hitrost hoje se je pokazalo, da se je število padcev pri osebah z nizko izhodiščno hitrostjo hoje pri tistih, ki so bili randomizirani v skupino za preprečevanje padcev z vadbo, znatno zmanjšalo na osebo na leto v primerjavi s tistimi v skupini s standardno oskrbo v 6 mesecih (ocenjena povprečna razlika = 0,33 padca na osebo na leto; 95 % CI = 0,60 do -0,06; P =,02) in 12 mesecih (ocenjena povprečna razlika = 1,14 padca na osebo na leto; 95 % CI = 2,16 do -0,12; P =,03).

Med udeleženci z normalno hitrostjo hoje ni bilo bistvenih razlik v pogostosti padcev med udeleženci v intervencijski skupini z vadbo in skupini s standardno oskrbo po 6 mesecih (IRR=0,88; 95 % CI=0,55-1,38; P =,57) in 12 mesecih (IRR=0,67; 95 % CI=0,44-1,02; P =,06).

Skupno število padcev

V skupini s standardno oskrbo je bilo v 12 mesecih več padcev kot v skupini z vadbo. Ta razlika ni bila odvisna od izhodiščne hitrosti hoje. Presenetljivo je, da so imeli tisti, ki so imeli na začetku počasno hojo in so bili randomizirani v skupino z vadbo, v 12 mesecih najmanjše število kumulativnih padcev.

Raziskovalni sekundarni rezultati so bili skladni z opaženimi izboljšavami v primarnih analizah:

Rezultati testa Timed Up & Go so bili v skupini z vadbo po 6 mesecih hitrejši, kar kaže na hitrejšo hojo.
Po 12 mesecih je imela intervencijska skupina z vadbo boljše rezultate DSST, kar kaže na izboljšano hitrost kognitivnih procesov.
V skupini z normalno izhodiščno hitrostjo hoje po zaključku intervencije ni bilo opaziti razlik.

Vprašanja in razmišljanja

Ti udeleženci so bili zaposleni v specializiranem okolju, kar lahko pomembno vpliva na rutinsko fizioterapevtsko prakso. Obiskal jih je geriater in opravil pregled zdravstvenega stanja, zdravil, vida, nevrološkega delovanja, duševnega stanja, kardiovaskularnih in avtonomnih funkcij. Zavedajte se, da morate te točke preveriti pri bolniku, ki se vam oglasi in pred tem ni obiskal zdravnika specialista. Najbolje bi bilo vzpostaviti tesno sodelovanje z bolnikovim splošnim zdravnikom, saj lahko starejše osebe, pri katerih obstaja tveganje za padec, bolje obravnavamo na multidisciplinarni ravni.

Zdi se, da med posamezniki, ki so se počasi gibali, in tistimi, ki so se gibali normalno, ni bilo razlik v upoštevanju ukrepov za preprečevanje padcev, ki so temeljili na telesni vadbi. Avtorji so zato sklenili, da je bila intervencija izvedljiva tako za posameznike z počasnim kot tudi za posameznike z normalnim tempom. Vendar je treba omeniti, da je bila po poročilih stopnja upoštevanja približno 50-odstotna, kar pomeni, da je bila v povprečju opravljena le polovica predpisanih seans. Ker je bilo potrebnih le 12 srečanj na mesec (3 srečanja na teden), je mogoče opazovane koristi povečati z boljšim nadzorom in vodenjem.

Zavedati se moramo tudi, da so posamezniki o svojem upoštevanju programa za preprečevanje padcev, ki temelji na vadbi, poročali s pošiljanjem mesečnih koledarjev ali s telefonskimi klici. Pri tem se lahko pojavi pristranskost zaradi zaželenosti, ko anketiranci na vprašanja odgovarjajo tako, da jih bodo drugi pozitivno ocenili. Lahko na primer pretirano poročajo o tem, kako se držijo vadbe. Seveda je lahko imela pomembno vlogo tudi pristranskost pri spominjanju, zlasti pri pregledu njihovega upoštevanja v celotnem mesecu. Prednost je treba dati načinom za izboljšanje upoštevanja, da bi udeležence učinkovito spodbudili k dokončanju programa za preprečevanje padcev, saj je morda še veliko možnosti za izboljšanje opaženih učinkov.

Omejitev te študije je bila, da kategorizacija hitrosti hoje na počasno in normalno ni temeljila na starostno primerljivih normativnih vrednostih, temveč na fiksni meji 0,80 m/s. Pri starejših odraslih se bo hitrost zmanjšala, vendar je pri primerjanju vseh za isti prag morda prišlo do napačne razvrstitve. Čeprav je ta meja temeljila na priporočilih Svetovnih smernic za preprečevanje in obvladovanje padcev pri starejših odraslih, je treba to upoštevati. Kasović et al. (2021) so pri starejših odraslih določili normativne vrednosti za posamezno starostno kategorijo in ugotovili, da je le manjši del njihovega vzorca imel hitrost hoje pod 0,80 m/s. Potencialno so res rekrutirali bolj fit udeležence, saj so jih rekrutirali iz Društva za športno rekreacijo starejših v Zagrebu, vendar normativne vrednosti kažejo, da kategorizacija osebe, starejše od 70 let, s hitrostjo hoje okoli 0,9 ni nujno hitra hoje, saj njihove norme kažejo tudi hitrosti okoli 1,0 in več. Uporaba mejne vrednosti 0,80 m/s je lahko pomemben kazalnik povečanega tveganja za padec, vendar primerjajte posameznika z njegovo normativno referenčno skupino in si pri rehabilitaciji prizadevajte doseči višjo vrednost kot priporočeno mejno vrednost 0,80 m/s, kot je uporabljena tukaj za namene analize.

Pogovori se z mano

Randomizacija je bila stratificirana glede na spol, saj se stopnja padcev med moškimi in ženskami razlikuje, pri meritvah hitrosti hoje pa spol ni bil upoštevan. Predlagam uporabo normativnih vrednosti za primerjavo bolnika na ravni posameznika in ne na ravni skupine.

Pokazale so se pomembne izhodiščne razlike: skupina z normalno hitrostjo hoje je bila v povprečju mlajša, z boljšimi rezultati telesne zmogljivosti (SPPB in Timed Up & Go), boljšo kognitivno funkcijo, manj komorbiditetami in boljšo neodvisnostjo. Medtem ko so bili sekundarni rezultati korigirani glede na te izhodiščne razlike, primarna analiza ni bila korigirana. To pomeni, da bi morebitne predhodne razlike v teh značilnostih lahko vplivale na ugotovljene razlike v pogostosti padcev med skupinami. Zato je to velika omejitev te študije. Čeprav je bilo v študiji poudarjeno znatno zmanjšanje števila padcev v skupini s počasno hojo po šestih mesecih, je še vedno mogoče, da je del tega učinka povezan z izhodiščnimi razlikami med skupinami in ne le z intervencijo. Vendar so sekundarne analize vključevale izhodiščne razlike v linearne mešane modele kot kovariate in podprle ugotovitve primarne analize, kar je dodalo dodatno raven razumevanja ugotovitev.

Med udeleženci s počasno in normalno hitrostjo hoje ni bilo razlik v stopnjah osipa, kar kaže na izvedljivost programa za preprečevanje padcev, ki temelji na vadbi.

Postavlja se vprašanje, ali bi se lahko z boljšim upoštevanjem zdravil ugotovljeno zmanjšanje tveganja še izboljšalo. Če je tako, je treba priporočiti natančnejše spremljanje in vodenje, zlasti pri tistih, ki že imajo počasno hojo. Prav tako je treba starejšim osebam s počasno hojo, ki še niso padle, svetovati glede preprečevanja padcev in jim svetovati, naj se udeležujejo telesnih dejavnosti in vadbe (primarno preprečevanje). Prav tako lahko izginotje zmanjšanja tveganja po 12 mesecih kaže, da bi bilo za ohranitev znatnega izboljšanja zmanjšanja tveganja za padec primerno nadaljevanje, stalno ukrepanje.

Ker je bila ta študija sekundarna analiza, ni imela ustrezne moči za svoja raziskovalna vprašanja. Tukaj opažene rezultate bi bilo treba zdaj natančneje preveriti v primarni analizi RCT. Pri tem ni bilo popravka za več rezultatov, kar bi bilo treba vključiti v prihodnje študije.

Izhodiščna sporočila

Preprečevanje padcev na podlagi vadbe lahko znatno zmanjša tveganje za padec. Izhodiščna hitrost hoje se je izkazala kot pomemben dejavnik učinkovitosti tega intervencijskega programa. To kaže, da imajo starejši posamezniki, ki so že doživeli padec, več koristi od takšne vadbe, če imajo kratkoročno (6 mesecev) nizko hitrost hoje (≤ 0,80 m/s). Učinek je po 12 mesecih izginil, kar kaže na to, da bi bilo morda treba nadaljevati z intervencijo. Raziskovalne sekundarne analize so pokazale, da je zmanjšanje tveganja za padec povezano z izboljšanjem funkcionalne mobilnosti (Timed Up & Go) in kognitivnih funkcij (DSST) pri osebah z nizko izhodiščno hitrostjo hoje. Starejši odrasli, ki so padli in imajo počasno hojo, bi morali imeti dostop do ukrepov za preprečevanje padcev, ki temeljijo na vadbi, in bi morali biti prednostno obravnavani, da bi zmanjšali tveganje za nadaljnje padce in s tem povezano poslabšanje njihovega zdravstvenega stanja.