Uvod

Bolniki z bolečinami v vratu in rokah, ki izžarevajo sevanje, se pogosto srečujejo v fizioterapevtski praksi, zato imamo ključno vlogo pri postavljanju učinkovite diagnoze. Ker je lahko sevajoča bolečina simptom več patologij, je razlikovanje med bolečo cervikalno radikulopatijo in drugimi vzroki, kot je somatska referenčna bolečina, bistvenega pomena, saj se razlikujeta prognoza in strategija zdravljenja. Cervikalna radikulopatija je stanje, pri katerem kompresija ali vnetje vratne živčne korenine povzroči blokado prevodnosti živca, kar povzroči senzorične spremembe, kot so parestezije in/ali šibkost, kadar so vključena motorična vlakna, ter zmanjšane reflekse. V prejšnja študija iz leta 2018, Thoomes et al. že ocenili diagnostično natančnost testov fizikalnega pregleda pri diagnosticiranju boleče vratne radikulopatije do leta 2016, vendar so bili dokazi slabe kakovosti. Ker je minilo že 10 let, smo v pričujočem pregledu želeli ugotoviti, ali se je v tem času baza dokazov okrepila. Glavni cilj tega sistematičnega pregleda je oceniti klinično uporabnost testov fizikalnega pregleda pri razlikovanju boleče vratne radikulopatije od drugih virov sevajočih bolečin v roki, kot je somatska bolečina, pri bolnikih, ki obiščejo primarno in sekundarno zdravstveno oskrbo.

Metode

Iskanje literature je bilo opravljeno v šestih elektronskih podatkovnih zbirkah, pri čemer so bili združeni rezultati prvotnega pregleda (datumi iskanja do marca 2016) in posodobljenega iskanja (od marca 2016 do 5. junija 2025). Za opredelitev upravičenih študij je bil uporabljen format PICOS:

• Udeleženci (P): Bolniki s sumom na cervikalno radikulopatijo, pri katerih je diagnozo klinično postavil zdravnik specialist in/ali je bila potrjena z medicinskimi slikovnimi preiskavami (MRI ali CT).
• Indeksni test (I): Testi fizikalnega pregleda, namenjeni ocenjevanju diagnostične natančnosti za prepoznavanje cervikalne radikulopatije.
• Primerjalnik/referenčni standard (C): Rezultati indeksnih testov so bili primerjani z referenčnim standardom, sestavljenim iz (1) slikovne diagnostike (MRI, CT ali mielografija) ali (2) kirurških izvidov.
• Rezultati (O): Vključene so bile študije, ki so poročale o rezultatih diagnostične natančnosti, kot so občutljivost, specifičnost, pozitivna napovedna vrednost ali negativna napovedna vrednost.
• Način uporabe (S): Primerne so bile presečne študije primarnega in sekundarnega zdravstvenega varstva.

Študije, ki so uporabljale elektromiografijo (EMG) kot edini referenčni standard so bile izključene. Izključene so bile tudi študije primerov in kontrol, ki so vključevale zdrave kontrole.

Analiza podatkov

Izračunani so bili občutljivost, specifičnost, pozitivno verjetnostno razmerje (LR+) in negativno verjetnostno razmerje (LR-). Za povečanje klinične uporabnosti so bile pozitivne napovedne vrednosti (PPV) in negativne napovedne vrednosti (NPV) izračunane za štiri možne verjetnosti pred testiranjem (5 %, 15 %, 30 % in 50 %). Izdelani so bili tudi Faganovi nomogrami za vizualni prikaz spremembe verjetnosti po testu.

Rezultati

Od več kot 1300 pridobljenih študij jih je bilo 8 primernih za vključitev. V primerjavi s prejšnjim pregledom so bile vključene tri nove študije. Diagnostična natančnost je bila raziskana za naslednje teste:

Spurlingov test

Pet študij je vključevalo Spurlingov test, vendar so vse uporabljale nekoliko različne metode izvajanja, kar je povzročilo težave pri razlagi rezultatov. 

• Specifičnost: Majhna gotovost dokazov o visoki specifičnosti: od 0,84 do 1,00 (razpon 95 % CI: 0.56-1.00).
• Občutljivost: Zelo majhna gotovost dokazov, od 0,38 do 0,98 (razpon 95 % CI: 0.22-0.99).
• Gotovost dokazov za LR+ in LR- je bila zelo nizka.

Testi nevrodinamske napetosti zgornjih okončin (ULNT)

V združenih dokazih 3 študij, ki so preučevale ULNT 1 s pristranskostjo sredinskega živca, je bilo ugotovljeno, da so dokazi za a zelo nizko stopnjo gotovosti:

• Skupna občutljivost: 0.70 (95% CI 0,60-0,79). (Nizka stopnja zanesljivosti dokazov).
• Skupna specifičnost: 0.71 (95% CI 0,63-0,79). (nizka stopnja zanesljivosti).
• LR+: 2,45 (95% CI 1,79-3,36).
• LR-: 0,42 (95% CI 0,30-0,59).

Dve študiji sta predložili skupne dokaze o uporabi kombinacije vseh štirih testov ULNT, pri čemer je bilo merilo, da je vsaj en test pozitiven, tudi v tem primeru z zelo majhno gotovostjo dokazov:

• Skupna občutljivost: 0.97 (95% CI 0,88-0,99). To je razvrščeno kot visoko občutljivost.
• Skupna specifičnost: 0.51 (95% CI 0,40-0,62). To je razvrščeno kot nizko . specifičnost.
• LR+: 1,99 (95% CI 1,57-2,52).
• LR-: 0,06 (95% CI 0,02-0,25)

V razpravi avtorji opozarjajo na eno veliko študijo, v kateri je bila uporabljena kombinacija vseh 4 ULNT, ki je poročala o skoraj neskončni LR+, kadar so bili vsi 4 testi pozitivni. Pri pozitivnih 3 od 4 testov ULNT je ta obsežna študija poročala o LR+ 12,89, kar omogoča izključitev stanja. Kadar je bil pozitiven le 1 od 4 testov, je bila vrednost LR- 0,08, kar omogoča izključitev cervikalne radikulopatije.

Znak za abdukcijo rame

Dve študiji sta bili združeni in sta zagotovili dokaze z zelo nizko stopnjo gotovosti:

• Skupna občutljivost: 0.49 (95% CI 0,39-0,60). To je razvrščeno kot nizko občutljivost.
• Skupna specifičnost: 0.76 (95% CI 0,66-0,84). To je razvrščeno kot zmerno specifičnost.
• LR+: 2,08 (95% CI 1,32-3,27).
• LR-: 0,66 (95% CI 0,52-0,85)

Test stiskanja roke

Dokazi iz samo ene študije so dali zelo nizko stopnjo gotovosti:

• Visoka občutljivost: 0.97 (95% CI 0,93-0,98)
• Visoka specifičnost: 0.97 (95% CI 0,95-0,98)

Test vleke

Dokazi iz samo ene študije so dali zelo nizko stopnjo gotovosti:

• Nizka občutljivost: 0.33 (95% CI 0,13-0,61)
• Visoka specifičnost: 0.97 (95% CI 0,83-0,99)

Tornado test za vrat

Dokazi iz samo ene študije so dali zelo nizko stopnjo gotovosti:

• Visoka občutljivost 0.85 (95% CI 0,74-0,93)
• Visoka specifičnost 0.87 (95% CI 0,76-0,94)

Vprašanja in razmišljanja

Čeprav je bilo tveganje pristranskosti treh na novo vključenih študij manjše kot pri petih študijah, opredeljenih v pregledu iz leta 2018, je bila kakovost dokazne podlage še vedno zelo nizka. Kako naj torej ugotovitve tega pregleda uporabimo v svoji praksi? 

Te ugotovitve lahko uporabimo kot trenutno sintezo "najboljših dokazov" za usmerjanje našega kliničnega odločanja, ne pa kot diagnostični dokaz. Ti testi dopolnjujejo temeljito anamnezo in nevrološki pregled senzoričnih sprememb, motoričnih sprememb in refleksnih sprememb. Zato lahko ti testi fizikalnega pregleda pomagajo pri razlikovanju boleče cervikalne radikulopatije od drugih vzrokov sevajočih bolečin v vratu in rokah. Vendar teh testov samih ni mogoče uporabiti za dokončno diagnosticirati ali izključiti cervikalno radikulopatijo.

Testi se lahko uporabijo za potrditev ali ovržbo hipoteze, ki ste jo oblikovali med jemanjem anamneze. Recimo, da pride bolnik z bolečinami v vratu in roki. Tukaj sta dva primera:

Primer 1

Ta bolnik poroča o neprijetni, razpršeni bolečini v trapeziusu in lopatici ter občasnem mravljinčenju po stranskem delu roke. Ni šibkosti ali specifične izgube čutil. Simptomi se poslabšajo predvsem zaradi dolgotrajnega sedenja in splošnega položaja vratu, ne pa tudi zaradi posebnih gibov vratu (kot je kombinirani izteg/stranski upogib).

Ker so bolečine nejasne in ni dosledno "lancinizirajoče" ali "električne" ter ker senzorična pritožba ni dermatomalna in ker ni motorične izgube, predvidevate, da je predtestna verjetnost boleče cervikalne radikulopatije majhna. Delate v primarnem zdravstvenem varstvu in predpostavljate, da je verjetnost pred testiranjem 20 %. Nato boste izbrali test z visoko občutljivostjo, da boste postali bolj prepričani v izključitev možnosti boleče vratne radikulopatije. 

Uporabili ste kombinacijo 4 ULNT in vsi so negativni. Zaradi visoke občutljivosti (0,97) in nizke LR- (0,06) je to najboljši test za izključitev (SnOUT) boleče cervikalne radikulopatije. Vaš pregled torej kaže na somatske referenčne bolečine ali zelo blago, nekompresivno draženje živca. Vaš nomogram kaže na skoraj odsotno verjetnost po testu.

Primer 2

Ta bolnik poroča o nedavnem pojavu "šokantnih" ali "električnih" bolečin, ki izžarevajo v posebnem, ozkem pasu (dermatomalni vzorec) po podlakti in roki. Pritožuje se nad nerodnostjo ali rahlim občutkom šibkosti (čeprav objektivna šibkost še ni potrjena). Simptomi se zlahka poslabšajo, če se glava nagne nazaj in na stran, pogosto pa se slabše počutijo zjutraj.

Ker kakovost in porazdelitev bolečin močno kažeta na neposredno živčno korenino (radikularna bolečina) in ker je šibkost dejavnik visokega tveganja za osnovno cervikalno radikulopatijo (prevodni blok), predtestna verjetnost boleče radikulopatije znaša 30 %. 

Pri tem bi izbrali test z visoko specifičnostjo. Spurlingov test ima visoko poročano specifičnost, vendar ni bila navedena nobena skupna vrednost. Vaš pregled pokaže pozitiven rezultat Spurlingovega testa. Ker sumite, da so bolečine v vratu in cervikalna radikulopatija vse bolj verjetne, opravite nevrološki pregled. Ugotovili ste pomanjkljivost v Miotom C6 in senzorični primanjkljaj v Dermatom C6, in Refleks Biceps Brachii se zmanjša. Svoje sume še povečate. ULNT kažejo, da so 3 testi od 4 pozitivni, vi pa veste, da je ena velika študija v tem pregledu ugotovila LR+ več kot 12. Ko vnesete podatke v nomogram, ugotovite, da je verjetnost po testiranju približno 80 %. Zdaj lahko bolnika z gotovostjo napotimo nazaj k splošnemu zdravniku ali specialistu.

Pogovori se z mano

Najbolj kritična omejitev te študije je majhno število študij razpoložljivih študij za vsak indeksni test, kar omejuje bazo dokazov. Raziskovalci so zato namesto modelov s fiksnim učinkom uporabili modele z naključnim učinkom, kar omejuje možnost posplošitve na druga okolja, populacije ali različne izvedbe testov. 

V idealnem primeru je model naključnih učinkov je najprimernejši model, ker predpostavlja klinično realnost, tako da predpostavlja, da je resnična občutljivost na primer različna glede na to, kje je bila študija izvedena.

• V ambulanti primarnega zdravstvenega varstva (kjer imajo bolniki blage primere) je resnična občutljivost lahko 80 %, medtem ko je resnična občutljivost v kirurški ambulanti sekundarnega zdravstvenega varstva (kjer imajo bolniki hude primere) lahko 95 %.
• Ob upoštevanju teh razlik model naključnih učinkov izračuna globalno povprečje (npr. 87,5 %) in tudi oceni, koliko se ta "prava občutljivost" razlikuje med različnimi vrstami klinik. Zato je ugotovitve mogoče posplošiti. Z gotovostjo bi lahko uporabili 87,5-odstotno povprečno občutljivost za katerikoli bolnika v katerikoli kliniki, ker je model upošteval razlike v realnem svetu.

Vendar pa je tsistematičnem pregledu je bilo treba zaradi redkih podatkov uporabiti model s fiksnim učinkom, saj je bilo za vsak test na voljo le nekaj študij. S tem je tje fiksni model prisiljen domnevati, da je v vseh študijah le ena resnična občutljivost in da je vsaka navedena razlika posledica naključne napake.

• Prisiljen je predpostaviti, da je resnična občutljivost v Kliniki za osnovno zdravstvo mora biti enaka kot na kirurški kliniki. Izračuna ponderirano povprečje, ne da bi poskušal oceniti dejanske razlike med klinikami.
• Ker model ni upošteval znanih razlik med populacijami bolnikov (npr. sekundarno in primarno zdravstveno varstvo) ali razlik v načinu izvedbe testa, dobljena skupna občutljivost ni posplošena.

Gotovost dokazov je bila za vse rezultate vseh testov zelo nizka, predvsem zaradi metodoloških pomanjkljivosti (tveganje pristranskosti), širokih intervalov zaupanja (nenatančnost) in klinične heterogenosti. To pomeni, da na podlagi razpoložljive literature ni mogoče oblikovati trdnih zaključkov. Vse vključene študije so bile izvedene v sekundarnih zdravstvenih ustanovah, kar omejuje uporabnost ugotovitev za primarno zdravstveno varstvo, saj imajo lahko pacienti v sekundarnem zdravstvenem varstvu resnejše pritožbe.

Izhodiščna sporočila

Dokazi o diagnostični natančnosti testov fizikalnega pregleda pri bolečih cervikalnih radikulopatijah so redki, gotovost dokazov pa je za vse rezultate zelo nizka. Kljub temu lahko zdravniki rezultate Spurlingovega testa in kombiniranih štirih nevrodinamskih testov zgornjih okončin (ULNT) uporabijo kot pripomoček pri kliničnem sklepanju. Sinteza najboljših dokazov kaže, da pozitiven Spurlingov test v kombinaciji s pozitivnim skupkom štirih testov ULNT poveča verjetnost diagnoze boleče cervikalne radikulopatije. Posebna merila za pozitiven skupek se razlikujejo: merilo enega pozitivnega testa od štirih testov ULNT je najbolj občutljivo (dobro za izključitev boleče cervikalne radikulopatije), medtem ko so štirje od štirih pozitivnih testov ULNT najbolj specifični. Negativni rezultati za skupek skupaj z negativnim Spurlingovim testom lahko povečajo verjetnost izključitve boleče cervikalne radikulopatije. Te ugotovitve omejuje majhno število študij, kar pomeni, da združene ocene veljajo le za specifične populacije in teste, preučene v tem pregledu, in jih ni mogoče zanesljivo posplošiti na druga okolja, kot je primarno zdravstveno varstvo, saj so bile vse študije izvedene v sekundarnih zdravstvenih ustanovah. Nizka gotovost trenutnih dokazov poudarja nujno potrebo po študijah z visoko metodološko vrednostjo, s katerimi bi lahko dokončneje določili vrednost fizikalnih testov pri razlikovanju boleče cervikalne radikulopatije.

Referenca

Thoomes EJ, Arvanitidis M, van Geest S, van der Windt DA, Verhagen AP, de Graaf M, Kuijper B, Scholten-Peeters GGM, Vleggeert-Lankamp CL, Falla D. Diagnostic accuracy of physical examination tests for painful cervical radiculopathy: update of a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2026 Feb 13. doi: 10.1186/s12891-026-09551-0. Epub pred tiskom. PMID: 41680685.