Uvod

Bolečine v rami, povezane z rotatorno manšeto (RCRSP), so še vedno eno najpogostejših mišično-skeletnih obolenj, zaradi katerih ljudje iščejo pomoč. Razprava o tem, ali uporabiti injekcijo kortikosteroida za lajšanje RCRSP ali ne, še vedno poteka, čeprav se priporočajo aktivni posegi. Morebitne (kratkoročne) koristi je treba zajeti ter analizirati z njimi povezana tveganja in stranske učinke. Glede na to se je ta sistematični pregled osredotočil na učinkovitost injekcije kortikosteroida pri RCRSP in jo primerjal z ukrepi, povezanimi s fizioterapijo, ali s samostojnim zdravljenjem.

Metode

Izveden je bil sistematični pregled z metaanalizo, protokol pa je bil prospektivno registriran. Vključeni so bili odrasli, stari 18 let in več, ki so zboleli za RCRSP. Avtorji so uporabili široko opredelitev RCRSP (vključno z iskalnimi izrazi "impingement", "tendinitis", "tendinopatija", "subakromialni burzitis" in "delna raztrganina rotatorne manšete") zaradi nedoslednosti pri poročanju in negotovosti glede diagnoze tega stanja. 

Preučevani intervencije so vključevale:

• Eksperimentalni: ena ali več injekcij kortikosteroida samo v subakromialni prostor, samo ali v kombinaciji z injekcijo anestetika ali katerim koli drugim fizioterapevtskim posegom.
• Primerjalnik: samo fizioterapevtski poseg, vključno z vadbo, manualno terapijo ali fizikalnimi sredstvi, samostojno ali v kombinaciji z drugimi.

Rezultati so bili zanimivi:

• Izmerjene bolečine 
• Funkcija ali invalidnost
• Kakovost življenja
• Splošno izboljšanje po oceni bolnika
• Neželeni dogodki

Podatki so bili zbrani in razdeljeni na kratko (≤ 6 tednov), srednje (6-12 tednov) in dolgoročno (> 12 tednov) spremljanje. V študijah, ki so imele več časov ocenjevanja, je bil uporabljen najdaljši čas ocenjevanja. Negativne razlike so v prid eksperimentalnemu posegu. 

Rezultati

V sistematični pregled je bilo vključenih 15 študij, v katerih je bilo analiziranih 1785 udeležencev. Skoraj polovica študij je bila izvedena v Turčiji, vendar je to predstavljalo manj kot 25 % celotne vključene populacije. 

Vse študije so bile ocenjene kot študije z visokim tveganjem pristranskosti pri izvajanju in odkrivanju. 

Injiciranje kortikosteroida pri RCRSP in anestetik ter vadba v primerjavi z vadbo

Na podlagi metaanalize 708 udeležencev (ena študija) je bilo z zmerno gotovostjo ugotovljeno, da so dodatne injekcije kortikosteroidov učinkovitejše pri zmanjševanju bolečine in izboljšanju funkcije v kratkem obdobju kot sama vadba. Pri srednjeročnem in dolgoročnem spremljanju ni bilo razlik. Druga RCT s 40 udeleženci, ki ni bila primerna za metaanalizo, ni pokazala nobenega učinka ne pri kratkoročnem ne pri dolgoročnem spremljanju. 

Injekcija kortikosteroida in anestetik ter manualna terapija in vadba v primerjavi z manualno terapijo in vadbo

Opisna analiza 317 udeležencev je pokazala, da je bilo dodajanje injekcije kortikosteroida učinkovitejše pri lajšanju kratkoročnih bolečin, ne pa tudi pri srednjeročnem ali dolgoročnem spremljanju, z nizko ali zelo nizko zanesljivostjo dokazov. Podobno se je pri funkcionalnih izboljšavah v kratkoročnem in tudi srednjeročnem spremljanju izkazala prednost dodatne injekcije kortikosteroida, ki pa se dolgoročno ni ohranila. 

Injekcija kortikosteroida in anestetik ter vadba v primerjavi s fizikalnimi sredstvi in vadbo

Na podlagi opisnih analiz pri 196 udeležencih je bilo ugotovljeno, da med skupinama ni bilo razlik v bolečini in delovanju pri kratkoročnem ali srednjeročnem spremljanju, in sicer z zelo nizko stopnjo zanesljivosti. Preučevani fizikalni dejavniki so bili interferenčni tok, transkutana električna živčna stimulacija, ultrazvočna terapija in toplotni/ledeni obkladki. 

Injekcija kortikosteroida v primerjavi z ročno terapijo in vadbo

Pri 145 udeležencih so opisne analize pokazale zelo nizko stopnjo zanesljivosti, da med skupinama ni razlik v bolečini in funkciji pri kratkem, srednjem in dolgoročnem spremljanju. 

Kortikosteroidna injekcija in anestetik ter vadba v primerjavi s kineziotapingom in vadbo

Metaanalizirani podatki 131 udeležencev so na podlagi dokazov z zelo nizko stopnjo gotovosti pokazali, da med intervencijami ni razlik v bolečini in delovanju pri kratkoročnem ali srednjeročnem spremljanju. Podatki iz študije brez metaanalize, ki je vključevala 39 udeležencev, so pokazali, da je bil Kinesio Taping skupaj z vadbo učinkovitejši za izboljšanje funkcionalnosti v kratkoročnem in srednjeročnem spremljanju v primerjavi z enakim programom vadbe z dodatno injekcijo kortikosteroida.

Injekcija kortikosteroida in anestetik v primerjavi z akupunkturo in vadbo

Ena raziskava RCT (opisna analiza) z 99 udeleženci je pokazala, da ni bilo zelo malo zanesljivih dokazov o tem, da se bolečine in funkcije ne razlikujeta pri kratkem, srednjem in dolgoročnem spremljanju. 

Vbrizgavanje kortikosteroida in anestetik v primerjavi z mikrovalovno diatermijo

Ena RCT (opisna analiza) z 92 udeleženci je imela dokaze z zelo nizko stopnjo zanesljivosti, ki niso pokazali razlik v bolečini in delovanju med intervencijami pri kratkem, srednjem in dolgoročnem spremljanju. Razen tega, da je bila bolečina pri srednjeročnem spremljanju v prid injekciji kortikosteroida. 

Injekcija kortikosteroida in anestetik ter manualna terapija in vadba v primerjavi z manualno terapijo in vadbo ter ESWT

Zelo majhna gotovost dokazov 42 udeležencev v opisni analizi ni pokazala razlik v delovanju na kratek rok. Vendar pa so bile pri srednjeročnem spremljanju manualna terapija, vadba in ESWT učinkovitejše glede funkcionalnih izboljšav. 

Injiciranje kortikosteroida in anestetik v primerjavi z ESWT

Ena raziskava RCT s 26 udeleženci je z zelo majhno gotovostjo opisno pokazala, da je bila injekcija kortikosteroida in injekcija anestetika učinkovitejša pri zmanjšanju bolečine in izboljšanju funkcije v kratkem času v primerjavi z eno samo seanso ESWT.

Neželeni dogodki

Žal je le 8 študij poročalo o neželenih učinkih. Neželeni učinki, o katerih so poročali, so bili na srečo prehodne narave in so bili večinoma povezani z vbodom igle, ki je povzročil bolečine. 

Vprašanja in razmišljanja

Le ena od primerjav je temeljila na srednje zanesljivih dokazih: kortikosteroidne injekcije in anestetične injekcije ter vadba so bile učinkovitejše pri zmanjševanju bolečine in izboljšanju funkcije v 8 tednih v primerjavi s samo vadbo. Ta učinek se ni ohranil na srednji (26 tednov) ali dolgi rok (52 tednov). To pomeni, da od 8. do 26. tedna skupina z vadbo doseže podobne rezultate kot skupina, ki poleg vadbe prejema še injekcije. To je lahko pomembna informacija za bolnika, da se odloči, ali se bo odločil za injekcijo kortikosteroida za RCRSP z dodatno injekcijo analgetika ali ne. Pri odločanju o tem sta ključnega pomena stopnja bolečine in stanje posameznika. 

Po drugi strani pa, ker vse študije niso poročale o neželenih učinkih teh injekcij, ne smemo podcenjevati možnosti povezanih tveganj. Dejstvo, da nekatere študije niso poročale o neželenih učinkih, še ne pomeni, da ni bilo neželenih učinkov. Pomembno je, da so bile izključene druge vrste injekcij poleg injekcij kortikosteroidov za RCRSP (plazma, bogata s trombociti, nesteroidna protivnetna zdravila, hialuronska kislina) ali injekcije kortikosteroidov na drugih anatomskih mestih, ne le v subakromialnem prostoru. 

V prihodnjih študijah je treba natančno analizirati heterogenost študij. Ker je RCRSP krovni izraz, ki zajema različne etiologije bolečine, je lahko tudi sam predmet študije precej heterogen, česar ni mogoče neposredno upoštevati. RCRSP običajno vključuje tendinopatijo rotatorne manšete, subakromialni bolečinski sindrom, delno debele raztrganine rotatorne manšete in subakromialni burzitis. Ker pa se simptomi prekrivajo, je ta patologija zajeta v okviru RCRSP. Kljub dejstvu, da se soočamo s slabo diagnostično natančnostjo pri ramenu, lahko z uporabo RCRSP, ki vključuje širok spekter motenj, ki povzročajo podobne značilnosti bolečine, preidemo od strukturno specifičnih patoloških oznak k funkcionalnemu načinu in načinu, ki temelji na obremenitvi. 

Na pričakovanja lahko pomembno vpliva, kako je bolnikova bolečina označena. Tako lahko na primer etiketa impingement negativno vpliva na okrevanje in ga ovira zaradi napačnih prepričanj o bolečini. V tej študiji, ki smo jo pregledali, so bile poleg RCRSP vključene tudi druge opredelitve, vključno z impingementom, kar je morda prav tako povzročilo nedoslednosti pri rezultatih. Na primer: nekdo, ki meni, da je tetiva vneta (-itis), se lahko bolje odzove na injekcijo kortikosteroida kot nekdo, ki ve, da tetiva slabše prenaša obremenitev.

Sistematični pregled se pri diagnosticiranju ni opiral na ortopedske teste zaradi njihove nizke zanesljivosti. Vendar ima skupek testov ustrezno zanesljivost, saj združuje najboljše ortopedske teste. Kombinacija 3 ali več od 5 pozitivnih testov spodaj navedenih testov se šteje za pozitivno, kar je povezano s 75-odstotno občutljivostjo, 74-odstotno specifičnostjo, 2,93 pozitivnim razmerjem verjetnosti in 0,34 negativnim razmerjem verjetnosti. 

1. Izvedite Hawkins-Kennedyjev test
2. Izvedba Neerovega testa
3. Izvedite znak bolečine
4. Izvedite preskus prazne pločevinke/jobe
5. Izvedite zunanjo rotacijo z uporom v ničelnem položaju

Vključene so bile tudi delne raztrganine RC v celotnem spektru patologije, povezane z rotatorno manšeto, vendar je pomembno poudariti, da so bile izključene raztrganine v celotni debelini. Žal ni bilo natančno navedeno, na podlagi česa so se delne raztrganine razlikovale od raztrganin celotne debeline. Ali se ne bi smeli sploh izogibati injekciji kortikosteroida pri RCRSP, saj vemo, da injekcija v primeru delne raztrganine poveča tveganje za 12-tedensko raztrganino celotne debeline? V prospektivni študiji Ramírez et al. (2014) je 17 odstotkov udeležencev z delnimi raztrganinami 12 tednov po injiciranju kortikosteroida razvilo raztrganino v celotni debelini. Čeprav to ni bila nadzorovana študija in bi lahko na ugotovitve vplivali moteči dejavniki, se zdi, da je treba pri bolnikih to tveganje skrbno pretehtati v vsakem posameznem primeru, namesto da bi se izvajalo rutinsko. 

Avtorji so se odločili vključiti širok spekter fizikalne terapije, vključno z nekaterimi oblikami, ki uporabljajo fizikalno uporabo, kot sta toplota ali mikrovalovna diatermija. Poleg dejstva, da v tej primerjavi ni bilo ugotovljenih razlik, teh aplikacij ne bi smeli obravnavati kot osrednji predmet naše stroke. Uporaba teh aplikacij se lahko med državami zelo razlikuje, kot je razvidno iz Swinkels et al. že leta 2008, kot je razvidno iz spodnje preglednice. Dejstvo, da je bila na primer skoraj polovica študij izvedena v Turčiji, lahko štejemo za obliko geografske pristranskosti. Okvirni dejavniki se lahko razlikujejo med različnimi okolji oskrbe in državami. Čeprav so študije v Turčiji predstavljale <25 % študijske populacije, je treba to upoštevati. To ne pomeni, da so rezultati študije neveljavni, lahko pa vpliva na posploševanje.

Pogovori se z mano

Upoštevati je treba, da je bila primerjava kortikosteroidnih injekcij in anestetičnih injekcij ter vadbe z vadbo metaanalizirana na podlagi ene same študije. Zato, tega ni mogoče obravnavati kot metaanalizo.čeprav je bil to cilj tega dokumenta. Ker je bila izvedena le ena študija, ni mogoče združiti rezultatov, oceniti heterogenosti in povečati natančnosti učinkov. Naslov članka je lahko zavajajoč, tisti, ki ne morejo dostopati do PDF, pa se bodo verjetno napačno zanašali na ugotovitve iz povzetka, v katerem so navedeni zaključki samo ene raziskave RCT (Hopewell et al. 2021). Čeprav je bilo tveganje pristranskosti pri tej RCT med vsemi študijami najmanjše, pričujočega dokumenta, ki povzema to RCT, ne smemo obravnavati kot dokaz stopnje 1a.

Pri drugih študijah, ki so zagotovile podatke za metaanalizo, je bilo tveganje pristranskosti vprašljivo. V raziskavi je bilo vključenih 131 udeležencev, vendar sta bili obe raziskavi izvedeni v Turčiji, kar lahko omejuje možnost posploševanja. V metaanalizi ni bilo ugotovljenih razlik med vbrizgavanjem kortikosteroida in vbrizgavanjem anestetika ter vadbo v primerjavi s kineziotapingom in vadbo. Ti dokazi so bili ocenjeni kot zelo majhna gotovost. Drugi rezultati so opisani v besedilu, vendar so zgolj opisni in zelo slabo dokazljivi. 

Analize podskupin o vplivu vodenja injiciranja na podlagi palpacije ali ultrazvočnega vodenja sicer niso bile načrtovane, vendar zaradi nezadostnih razpoložljivih podatkov niso bile izvedene. Podobno velja za pristranskost objave. Zaradi premajhnega števila vključenih študij ni bilo mogoče oceniti pristranskosti objave. 

Približno 80 % vključenih študij je merilo bolečine, vse pa so merile funkcijo, ki je bistvenega pomena. Bolečine so zelo individualne in nanjo vpliva veliko več kot samo nociceptivni sprožilec, če je ta še vedno prisoten. Ta premik od osredotočanja na bolečine k funkcionalnosti lahko po mojem mnenju na splošno bolj osmisli rezultate.  

Izhodiščna sporočila

Kljub temu, da je članek označen kot "sistematični pregled in metaanaliza", so v njem predstavljene predvsem pripovedi in primerjave posameznih študij z minimalnim združevanjem podatkov. Edini zaključek, ki temelji na zmerni gotovosti, je, da lahko dodatna injekcija kortikosteroida za RCRSP poleg fizioterapije in predpisane vadbe kratkoročno ublaži bolečine in izboljša funkcijo, vendar ta učinek srednjeročno in dolgoročno izgine. Vendar pa smo lahko kritični do dokazov z zmerno gotovostjo, saj ni bilo poročil o neželenih dogodkih, ta učinek pa je temeljil na ugotovitvah ene same študije. Zato so dokazi še vedno pomanjkljivi, zaključki tega članka pa sporni. 

Referenca

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Učinkovitost dodatnih ali samostojnih kortikosteroidnih injekcij v primerjavi z ukrepi fizioterapevta pri tendinopatiji rotatorne manšete: Sistematični pregled in metaanaliza randomiziranih nadzorovanih preskušanj. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.