Lezija SLAP / raztrganina zgornjega labruma | Diagnoza in zdravljenje
Lezija SLAP / raztrganina zgornjega labruma | Diagnoza in zdravljenje
Glenoidni labrum je fibrokartilagena struktura, ki obkroža rob plitve kostne glenoidne jamice, poglablja jo in deluje kot pasivni stabilizator za preprečevanje subluksacije glavice humerusa. Labrum služi tudi kot mesto pritrditve kapsuloligamentnih struktur, kot so glenohumeralni ligamenti in dolga glava bicepsa(Calcei et al. 2018).
SLAP je kratica za Superior labral tear, anterior to posterior, in vključuje štiri glavne vzorce poškodb kot vzrok bolečine in nestabilnosti, zlasti pri športnikih, ki delajo nad glavo (Ahsan et al. 2016).
Snyder et al. (1990) je prvi opisal štiri vzorce poškodb pri 27 bolnikih:
- Tip I: Degenerativna raztrganina prostega roba zgornjega labruma z nepoškodovano periferno pritrditvijo in stabilnim sidrom bicepsove tetive. Ta vzorec je zelo pogost med prebivalci srednjih let in starejšimi, kar kaže na to, da gre morda za degenerativno ugotovitev, ki ni dokončen vir bolečine.
- Tip II: Degenerativna obraba z dodatnim odcepljanjem zgornjega labruma in bicepsa od glenoida, kar povzroči nestabilno sidro labruma in bicepsa (na sliki označeno z rdečo barvo).
- Tip III: Raztrganina zgornjega labruma z nepoškodovanim sidrom bicepsa (na sliki označeno z modro barvo)
- Tip IV: Spremembe vključujejo premaknjeno raztrganino labrele z razširitvijo v korenino bicepsa.
Ahsan et al. (2016) poudarjajo, da Snyderjev prvotni opis ni ustrezno ponovljiv, kar je morda deloma posledica težav pri razumevanju celo normalne anatomije zgornje labralne mišice in starostnih sprememb, do katerih lahko pride.
Obstajata dve glavni teoriji o patogenezi lezij SLAP tipa II pri športnikih(Change et al. 2016):
- Kadavrski in artroskopski dokazi impingementa posterosuperiornega labruma med večjo tuberoziteto in glenoidom pri ramenu v abdukciji in zunanji rotaciji (ABER) so privedli do hipoteze, da posterosuperiorni impingement povzroča raztrganine SLAP in manšete.
- Drugi raziskovalci podpirajo mehanizem "peel-back", pri katerem hipereksternalna rotacija humerusa v pozni fazi koketiranja ustvari posteriorno usmerjeno torzijsko silo na tetivo bicepsa, kar povzroči zasuk in peel-back ter ločitev korena bicepsa in posterosuperiornega labruma od spodnjega glenoidnega hrustanca.
Glede na to, kako pogosto se posterosuperiorni impingement, poškodbe SLAP in raztrganine spodnjega dela rotatorne manšete pojavljajo hkrati, oba predlagana mehanizma verjetno prispevata k patogenezi poškodb SLAP.
Akutne poškodbe lahko povzroči padec na iztegnjeno roko ali nepričakovan poteg roke, npr. pri izgubi oprijema težkih predmetov ali nenadnem vleku (npr. vaje z visoko palico, zadrževanje telesne teže pri spuščanju plezalcev). Poleg tega lahko pride do poškodb zaradi neposrednega stika adducirane rame z nasprotnim igralcem (npr. v ragbiju) ali s površino(Popp et al. 2015).
Epidemiologija
Schwartzberg et al. (2016) poročajo o razširjenosti do 72 % primerov, diagnosticiranih z magnetno resonanco pri asimptomatski populaciji med 45. in 60. letom starosti.
Landsdown et al. (2018) so retrospektivno analizirali magnetno resonanco rame, opravljeno pri bolnikih z bolečinami v rami, in ugotovili, da se razširjenost raztrganin SLAP povečuje s starostjo. V študiji je bila verjetnost, da se bo pri bolnikih, starih od 51 do 65 let, na magnetni resonanci pokazala raztrganina SLAP, dvakrat večja, pri bolnikih, starejših od 65 let, pa se je verjetnost za raztrganino SLAP v primerjavi s starostjo od 35 do 50 let povečala za štirikrat.
Po drugi strani so Pappas et al. (2013) so raziskovali razširjenost raztrganin labrumov pri 102 truplih s povprečno starostjo 80,6 let (razpon 57-96 let) in ugotovili nizko razširjenost, 9,8 %, pri čemer je bilo 8,8 % razvrščenih v tip I, 0,98 % pa v tip II.
Weber et al. (2012) poročajo, da je bilo med letoma 2003 in 2008 v Združenih državah Amerike 9,4 % vseh artroskopskih operacij rame in da se je število teh operacij povečevalo.
Od teh SLAP popravil je bilo 78,4 % opravljenih pri moških (povprečna starost 36,4 leta) in 21,6 % pri ženskah (povprečna starost 40,9 leta).
Klinična slika in pregled
Znaki in simptomi po Calcei et al. (2018) so:
- Bolečina v sprednjem delu rame
- Ponavljajoče se poškodbe zaradi pretirane uporabe
- Metalci se pritožujejo nad hitrostjo in poročajo o klikanju in pokanju med pozno fazo metanja.
- Igralci tenisa in odbojke se lahko pritožujejo zaradi bolečin med fazo odrivanja servisa.
- Spremljajoče poškodbe, kot sta patologija rotatorne manšete in nestabilnost.
Preizkus
Ahsan et al. (2016) navajajo, da glede na težave pri zanesljivi klasifikaciji lezij SLAP na podlagi artroskopskih videoposnetkov ni presenetljivo, da naj bi bili manevri fizičnega pregleda in izvidi magnetne resonance nezanesljivi za pravilno diagnosticiranje lezij SLAP.
Mathew et al. (2018) poudarjajo, da je ključni vidik pri zbiranju anamneze bolnika pogled na provokativno fazo ali faze metov pri športniku, ki se nahaja nad glavo.
Razlog za to je, da bi lahko bolečina v pozni fazi koketiranja kazala na raztrganino zadnje zgornje labrele in spoj supraspinatusa in infraspinatusa zaradi notranjega impingementa.
Po drugi strani pa lahko bolečina v zadnjem delu med sproščanjem ali nadaljevanjem nakazuje na ekscentrično odpoved rotatorne manšete. Bolečina v sprednjem delu med fazo pripenjanja je povezana z določeno stopnjo sprednje nestabilnosti, ki je večfaktorskega izvora. Bolečina spredaj med končno fazo meta lahko kaže na mehansko prizadetost bicepsa ali korakoidno prizadetost.
Pri metalcih z glavo se pogosto pojavi primanjkljaj notranje rotacije glenohumeralnega sklepa (GIRD), ki ga je treba najprej oceniti. Poleg tega je pogosto prisotna diskineza lopatice, ki jo je treba oceniti v drugem koraku. Čeprav smo v enoti "Diskineza lopatice" omenili, da je diskineza lopatice morda dejansko športno specifična prilagoditev, je lahko dejavnik tveganja za razvoj bolečine v rami pri športnikih, ki nastopajo na elitnih ravneh.
Za izključitev poškodbe SLAP sta bila ocenjena dva morda koristna skupka:
1) Preiskava "3-Pack" je sestavljena iz O'Brienovega testa aktivne kompresije (ACT), testa metanja z uporom in palpacije bicipitalnega tunela, ki ga je opisal Taylor et al. (2017).
Avtor opisuje, da je negativen ACT (z vrednostmi občutljivosti od 88-96 % in specifičnosti od 46-64 %) in/ali negativen palpacijski test (občutljivost: 92-98 %/ Specifičnost: 52-73) so v pomoč pri izključitvi poškodb kompleksa biceps-labrum.
2) Kopica, ki so jo opisali Schlechter et al. (2009) je sestavljen iz testa aktivne kompresije in testa pasivne distrakcije (PDT). V primeru dveh pozitivnih testov daje skupek LR+ 7,0, v primeru dveh negativnih rezultatov pa LR- 0,33.
Rosas et al. (2017) so opravili pregled literature in pripravili testni grozd. Ugotovili so, da je test z zgornjim delom skupaj z občutljivostjo na palpacijo dolge glave bicepsa najbolj natančno diagnosticiral patologijo proksimalnega bicepsa z občutljivostjo 88,3 % in specifičnostjo 93,3 %. Čeprav se zdi, da je natančnost visoka, te kombinacije še niso potrdile druge študije ali pregledi, zato ji v praksi pripisujemo zmerno klinično vrednost.
DVA RAZBITA MITA IN 3 BREZPLAČNE BOMBE ZNANJA
