Sindrom patelofemoralne bolečine | Diagnoza in zdravljenje za fizike

Bolečinski sindrom v predelu kolena (PFPS) se običajno nanaša na bolečine v sprednjem delu kolena, ki se običajno pojavijo med dejavnostmi, kot so tek, sklanjanje ali hoja po stopnicah. Vendar jo je treba obravnavati kot diagnozo izključitve, kar pomeni, da se diagnoza postavi, ko so izključene vse druge možne bolezni, kot so meniskusi, ligamentarne ali intraartikularne patologije(Crossley et al. 2016).

Ena od hipotez je nenormalna poravnava patelofemoralnega sklepa in morfologija trohlearnega žleba. Posledično patella ne more gladko stopati navzgor in navzdol, kar lahko sčasoma povzroči draženje sklepnih površin in sproži nocicepcijo(Crossley et al. 2016).

Drugič, mišična šibkost kvadricepsa(Lankhorst et al. 2012) in zadnjice(Rathleff et al. 2014) so bili obravnavani kot potencialni dejavniki tveganja, povezani s PFPS. Bolniki s PFPS so imeli od 6 do 12 % manjšo moč kot zdravi kontrolni bolniki. Predvideva se, da slaba moč in funkcija kvadricepsa vplivata na to, kako se patella premika v trohleju in kako se porazdeli obremenitev v patelofemoralnem sklepu(Willy et al. 2016).

Po drugi strani pa lahko šibke zadnjične mišice spremenijo os noge, če stegnenica zavzame bolj notranje zasukan položaj glede na golenico, kar spet ovira nemoteno gibanje pogačice v trohleji stegnenice(Willson et al. 2008, Powers 2010).

Biomehanika PFPS je bila postavljena pod vprašaj. Sistematični pregled prospektivnih napovednih dejavnikov, ki so ga opravili Pappas in drugi (2012), ni pokazal pomembne povezave pri številnih predlaganih antropometričnih spremenljivkah. Poleg tega Noehren (2007) v prospektivni skupini tekačev, pri katerih se je razvil PFPS, ni ugotovil razlik v notranji rotaciji stegnenice v primerjavi s tistimi, pri katerih se ta ni razvila.

Čeprav biomehanska povezava morda ni tako jasna, lahko zgoraj navedeno skupaj z drastičnim povečanjem obremenitve (intenzivnost, pogostost, trajanje) sčasoma privede do simptomov.

Epidemiologija

Bolečina v sprednjem delu kolena je ena od najpogostejših težav, s katerimi se srečujemo v primarnem zdravstvenem varstvu. Vendar še danes ni poročil o dejanski pojavnosti PFPS v tej populaciji(Rothermich et al. 2015). Študije so pokazale, da je razširjenost pri mladostnikih od 7 do 28 %, pojavnost pa 9,2 %(Rathleff et al. 2015, Hall et al. 2015). Študije o PFPS pri vojaškem osebju so poročale o letni incidenci 3,8 % pri moških in 6,5 % pri nabornicah, s prevalenco 12 % pri moških in 15 % pri ženskah(Boling et al. 2010). V praksi se običajno srečujemo z mlado pacientko, ki se ukvarja s tekom(Glaviano et al. 2015, Smith et al. 2018).

Klinična slika in pregled

Kot je navedeno v uvodu, bolniki s PFPS ponavadi opisujejo dolgočasno bolečino okoli ali za kolenom, ki se stopnjuje pri vsaj eni aktivnosti z obremenitvijo, kot so čepenje, hoja po stopnicah, tek, poskakovanje ali skakanje.

Dodatne, vendar ne nujno potrebne, so:

1. Crepitus ali občutek drgnjenja v patelofemoralnem sklepu med gibi upogibanja kolena
2. Občutljivost ob palpaciji patelarne fasete
3. Majhen izliv
4. Bolečina pri sedenju, vstajanju po sedenju ali ravnanju kolena po sedenju

Fizični pregled
Medtem ko Cook et al. (2010) opisujejo tri testne sklope za PFPS, imajo le malo diagnostične vrednosti.
To so:

• Retropatelarna bolečina med kontrakcijo kvadricepsa z odporom + Bolečina med čepenjem
• Retropatelarna bolečina med kontrakcijo kvadricepsa z odporom+ Bolečina med čepenjem + Bolečina med peripatelarnim palpiranjem
• Retropatelarna bolečina med kontrakcijo kvadricepsa z odporom+ Bolečina med čepenjem + Bolečina med klečanjem

V bistvu je vprašanje pacientu, ali ima bolečino v sprednjem delu kolena med čepenjem, najboljši test, ki je na voljo do zdaj, saj je PFPS vidna pri 80 % ljudi s to ugotovitvijo. Vendar je treba na PFPS gledati kot na diagnozo izključitve, kar pomeni, da je diagnoza postavljena po izključitvi vseh drugih možnih patologij.

Ortopedski test, ki je lahko koristen, saj posnema tipično bolečino, opisano med 30-60° upogibom, je test padajočega koraka navzdol:

Za izvedbo testa potrebujete dva steperja ali pa test izvedite na tekalni stezi, ki ima funkcijo nagiba. Ena stopnica je postavljena na drugo pod kotom 20°. Ta kot lahko ocenite z merilnikom naklona pametnega telefona. Spodnji del koraka je bil visok 20 cm.

Bolnik stoji na prizadeti nogi na steperju tako, da so prsti na nogah na spodnjem koncu steperja. Ipsilateralno roko držijo nad velikim trohanterjem in se lahko z enim prstom dotaknejo stene za nadzor gibanja in preprečevanje strahu.

Nato naj bolnik simulira spuščanje po stopnicah tako, da s kontralateralno nogo stopi navzdol in naprej, kar povzroči upogibanje kolena v prizadetem kolenu. To lahko storite le v brezbolečinskem območju upogibanja. Bolnika poučite, naj koleno drži v liniji s stopalom, da prepreči prevelik valgus kolena.

V študiji Selfeja in drugih (2000) so poročali o kritičnem kotu 61,3° med preskusom pri zdravih osebah, preden so izgubile nadzor med korakom navzdol. To se lahko uporablja kot referenca za oceno učinkov zdravljenja s tem testom. Kot pri drugih testih zmogljivosti spodnjih okončin lahko uporabite tudi indeks simetrije okončine med prizadetim in neprizadetim kolenom.

Drugi ortopedski testi za oceno bolečine v kolenu so:

• Skupek bolečin v petelofemoralni hrbtenici (od Cook)
• Clarkov znak

VLOGA VMO IN ČETVERICE V PFP

• • Ime*
• • E-pošta*

Δ

Zdravljenje

Za zdravljenje PFPS je bilo predlaganih več pristopov zdravljenja. V izjavi o soglasju iz leta 2018 je ponovno navedeno, da je vadbena terapija najprimernejši način zdravljenja(Collins et al. 2018). Negotovost ostaja glede dodatnih terapij, kot so akupunktura ali manualne terapije mehkih tkiv. V zgodnjem in srednjem obdobju lahko lepljenje patelarnega traku bolniku omogoči izvajanje krepilnih vaj brez bolečin, čeprav je mehanizem, s katerim se zavira bolečina, precej nebiomehanski (Barton et al (2015)).

Predstavljamo dve različni tehniki lepljenja, ki lahko pacientu kratkoročno pomagata pri lajšanju bolečin:

Od takrat smo posneli tri različne predlagane vadbene programe, ki so namenjeni kolku, kolenu ali kombinaciji obeh. Izbira vaj je še vedno subjektivna in jo je treba prilagoditi bolnikovim zahtevam in potrebam. Začnite z dejavnostjo ali gibanjem, ki povzroča bolečino, in ga poskusite spremeniti ter preverite, ali vpliva na bolečino v kolenu, ter vključite krepitev proksimalnih mišic(Lack et al. 2015).

Zdravljenje PFPS je treba obravnavati multimodalno, kar najbolj dosledno potrjujejo številni visokokakovostni pregledi. Barton et al. (2015) poudarjajo, da je kombinacija izobraževanja in aktivnih intervencij v primerjavi s pasivnimi pokazala najbolj dosledne kratkoročne in dolgoročne rezultate. Izobraževanje ima ključno vlogo pri zdravljenju bolezni. Priporočila so:

Poskrbite, da bo bolnik razumel morebitne dejavnike, ki prispevajo k njegovemu stanju, in možnosti zdravljenjaPosvetujte ustrezno spremembo dejavnostiUrejajte bolnikova pričakovanja glede rehabilitacijePodbujajte in poudarite pomen sodelovanja pri aktivni rehabilitacijiKot pri vseh poškodbah zaradi preobremenitve je upravljanje obremenitve v biopsihosocialnem okviru ključno za uspeh rehabilitacije. Medtem ko lahko s ciljnim programom vadbe odpravite pomanjkanje moči, izboljšate mehaniko teka in zmanjšate druge dejavnike, kot so visoka raven stresa, slaba kakovost spanja, prepričanja o izogibanju strahu ali misli, da je bolečina enaka poškodbi, ne smete pozabiti, saj imajo ključno vlogo pri doživljanju bolečine.

Reference

Barton, C. J., Lack, S., Hemmings, S., Tufail, S. in Morrissey, D. (2015). Vodnik po najboljši praksi za konzervativno zdravljenje bolečine v petelu: vključitev dokazov ravni 1 s strokovnim kliničnim utemeljevanjem. British journal of sports medicine, 49(14), 923-934.

Ophey, M. J., Bosch, K., Khalfallah, F. Z., Wijnands, A. M., van den Berg, R. B., Bernards, N. T., ... & Tak, I. J. (2019). Preskus padanja po stopnicah, s katerim se meri največji kot brezbolečinskega upogibanja: Zanesljiv in veljaven test učinkovitosti pri bolnikih z bolečino v kolenu. Fizikalna terapija v športu, 36, 43-50.

Boling, M., et al. "Razlike med spoloma pri pojavnosti in razširjenosti bolečinskega sindroma v kolenu." Scandinavian journal of medicine & science in sports 20.5 (2010): 725-730.

Chiu JK, Wong YM, Yung PS, Ng GY. Učinki krepitve kvadricepsa na bolečino, funkcijo in kontaktno površino patelofemoralnega sklepa pri osebah s patelofemoralno bolečino. American journal of physical medicine & rehabilitation (Ameriška revija za fizikalno medicino in rehabilitacijo). 2012 Feb 1;91(2):98-106.

Cook, Chad, et al. "Diagnostična natančnost in povezava z invalidnostjo rezultatov kliničnih testov, povezanih s sindromom patelofemoralne bolečine." Physiotherapy Canada 62.1 (2010): 17-24.

Crossley, Kay M., et al. "2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. 2. del: priporočeni fizikalni posegi (vadba, taping, opornice, ortoze za stopala in kombinirani posegi)." Br J Sports Med 50.14 (2016): 844-852.

Esculier JF, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, Roy JS. Ali je pri zdravljenju tekačev s patelofemoralno bolečino kombinacija treninga hoje ali programa vadbe z izobraževanjem boljša kot samo izobraževanje? Naključno klinično preskušanje. Br J Sports Med. 2018 May 1;52(10):659-66.

Esculier, Jean-Francois, Jean-Sébastien Roy in Laurent Julien Bouyer. "Nadzor in moč spodnjih okončin pri tekačih s patelofemoralnim bolečinskim sindromom in brez njega." Hoja in drža 41.3 (2015): 813-819.

Glaviano, Neal R., et al. "Demografski in epidemiološki trendi pri bolečinah v kolenu." International journal of sports physical therapy 10.3 (2015): 281.

Hall, Randon, et al. "Povezanost športne specializacije s povečanim tveganjem za nastanek bolečine v sprednjem delu kolena pri mladostnicah." Journal of sport rehabilitation 24.1 (2015): 31-35.

Kastelein, M., et al. "Šestletna trajektorija netravmatskih simptomov kolena (vključno s patelofemoralno bolečino) pri mladostnikih in mladih odraslih v splošni praksi: študija kliničnih napovedovalcev." Br J Sports Med 49.6 (2015): 400-405.

Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. Učinki izolirane krepitve mišic abduktorja kolka in zunanjega rotatorja na bolečino, zdravstveno stanje in moč kolka pri ženskah s patelofemoralno bolečino: randomizirano kontrolirano preskušanje. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Jan;42(1):22-9.

LaBella, Cynthia. "Patellofemoralni bolečinski sindrom: ocena in zdravljenje." Primarno zdravstveno varstvo: Clinics in Office Practice 31.4 (2004): 977-1003.

Lack, Simon, et al. "Rehabilitacija proksimalnih mišic je učinkovita pri bolečinah v kolenu: sistematični pregled z metaanalizo." Br J Sports Med (2015): bjsports-2015.

Lankhorst, Nienke E., Sita MA Bierma-Zeinstra in Marienke Van Middelkoop. "Dejavniki tveganja za sindrom patelofemoralne bolečine: sistematični pregled." Journal of Orthopaedic & Sports Physical therapy 42.2 (2012): 81-A12.

Lenhart, Rachel L., et al. "Vpliv hitrosti koraka in porazdelitve obremenitve kvadricepsa na pritiske na patelofemoralni hrustanec med tekom." Journal of biomechanics 48.11 (2015): 2871-2878.

Maclachlan LR, Collins NJ, Matthews ML, Hodges PW, Vicenzino B. The psychological features of patellofemoral pain: a systematic review. Br J Sports Med. 2017 May 1;51(9):732-42.

Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RD, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV. Učinek dodatne krepitve mišic abduktorjev kolka in lateralnih rotatorjev pri sindromu patelofemoralne bolečine: randomizirana kontrolirana pilotna študija. Klinična rehabilitacija. 2008 Dec;22(12):1051-60.

Nakagawa, Theresa H., et al. "Kinematika trupa, medenice, kolka in kolena, moč kolka in aktivacija glutealnih mišic med enonožnim počepom pri moških in ženskah s sindromom patelofemoralne bolečine in brez njega." Journal of orthopaedic & sports physical therapy 42.6 (2012): 491-501.

Noehren, Brian in Irene Davis. "Prospektivna študija biomehanskih dejavnikov, povezanih s patelofemoralnim bolečinskim sindromom." Letno srečanje Ameriškega združenja za biomehaniko. Palo Alto, Kalifornija. 2007.

Pappas, Evangelos in Wing M. Wong-Tom. "Prospektivni napovedni dejavniki sindroma patelofemoralne bolečine: sistematični pregled z metaanalizo." Športno zdravje 4.2 (2012): 115-120.

Powers, Christopher M. "Vpliv nepravilne mehanike kolka na poškodbo kolena: biomehanski vidik." Journal of Orthopaedic & Sports Physical therapy 40.2 (2010): 42-51.

Rathleff, Michael Skovdal in drugi. "Vadba med šolskimi urami, dodana izobraževanju bolnikov, izboljša izid v dveh letih pri bolečinah v kolčnem sklepu pri mladostnikih: skupinsko randomizirano preskušanje." Br J Sports Med 49.6 (2015): 406-412.

Rathleff, M. S., et al. "Ali je moč kolka dejavnik tveganja za bolečino v kolku? Sistematični pregled in metaanaliza." Br J Sports Med 48.14 (2014): 1088-1088.

Selfe, J. (2000). Analiza gibanja ekscentričnega koraka, ki ga je opravilo 100 zdravih oseb. Fizioterapija, 86(5), 241-247.

Smith, Benjamin E., et al. "Pojavnost in razširjenost bolečine v kolenu: Sistematični pregled in metaanaliza." PloS one 13.1 (2018): e0190892.

Willy, Richard W. in Erik P. Meira. "Trenutni koncepti biomehanskih posegov pri bolečinah v kolčnem sklepu." International journal of sports physical therapy 11.6 (2016): 877.

Willson, John D. in Irene S. Davis. "Mehanika spodnjih okončin pri ženskah s patelofemoralno bolečino in brez nje pri dejavnostih s postopno večjimi zahtevami." Klinična biomehanika 23.2 (2008): 203-211.