Lumbalni radikularni sindrom | Diagnoza in zdravljenje

Uvod in epidemiologija

Sindrom ledvenega radikularnega sindroma je krovni izraz, ki zajema radikularno bolečino in/ali znake radikulopatije v ledvenem delu hrbtenice in križu. Čeprav se "radikularna bolečina" in "radikulopatija" v literaturi uporabljata kot sinonima, to ni isto. Radikularna bolečina je opredeljena kot "bolečina, ki jo povzročajo ektopični izlivi iz hrbtne korenine ali njenega ganglija". Zdi se, da sta hernija diska (hernia nucleus pulposus, HNP), najpogostejši vzrok, in vnetje prizadetega živca odločilna patofiziološka procesa. Radikulopatija je še ena ločena enota. Gre za nevrološko stanje, pri katerem je motena prevodnost po hrbteničnem živcu ali njegovih koreninah(Bogduk et al. 2009). To povzroči objektivne znake izgube nevrološke funkcije, kot so izguba čutil (hipestezija ali anestezija), izguba motorike (pareza ali atrofija) ali oslabljeni refleksi (hiporefleksija). Ker so hernije diska daleč najpogostejši vzrok ledveno-križnih radikalnih bolečin (90 %, Koes et al. 2007), si podrobneje oglejmo dejstva in izmišljotine o njih:

Razširjenost hernije diska je največja na ravneh L4-L5 in L5-S1, kjer je 45 % vseh primerov. To je posledica dejstva, da so statične in kinetične sile na teh dveh ravneh največje. Poleg tega naj bi bile hernije na ravneh L3-L4 manj pogoste (5 %), na ravneh L2-L3 in L1-L2 pa še manj(Schaafstra et al. 2015). Pri herniaciji diska med L4-L5 se stisne živčna korenina L5, pri herniaciji L5-S1 pa je prizadeta živčna korenina S1. Razlog za to je dejstvo, da se večina diskastih hernij pojavlja kot mediolateralne prolapse:

Epstein et al. (2002) so podrobno preučevali stranske hernije diska. Po mnenju avtorjev predstavljajo stranske hernije diska 7-12 % vseh hernije ledvenega diska in običajno vključujejo proste fragmente, ki so migrirali superolateralno od prostora izvora diska. Stranska hernija diska stisne živčno korenino, ki izstopa na istem nivoju; to je v nasprotju s klasično mediolateralno kompresijo diska, ki prizadene živčno korenino, ki izstopa na nižjem nivoju (glej zgornjo sliko). Najpogosteje se pojavljajo stranske hernije diska na ravni L3-L4 ali L4-L5 in nato L5-S1.
Bolniki s stransko hernijo diska so običajno stari od 50 do 78 let in pogosto poročajo o hudi radikularni bolečini, ki je povezana z ogroženostjo ganglija dorzalne živčne korenine v lateralnem predelu. Bolečine v nogah so običajno neprekinjene, medtem ko so bolečine v hrbtu pogosto minimalne.

Podobno kot pri vratni hrbtenici se lahko živčna korenina ujame med hipertrofiranimi fasetnimi sklepi, izbočenim diskom, spondilotičnim izbočenjem telesa vretenca ali kombinacijo teh dejavnikov. V teh primerih govorimo o lateralni stenozi, ki jo bomo med drugim obravnavali v naslednji enoti. Drugi manj verjetni razlogi za radikalno bolečino so lahko tumorji, sinovialne ciste, okužbe, žilne nepravilnosti ali spinalna stenoza, ki jih bomo obravnavali v naslednji enoti. Kako prepoznati nekatere od teh opozorilnih znakov, boste izvedeli v delu o pregledovanju.

Klinična predstavitev in pregled

Znaki in simptomi

Podobno kot pri drugih patologijah vas lahko že natančna anamneza bolnika usmeri v pravo smer, ko razmišljate o možnosti lumbosakralnega radikularnega sindroma. Vroomen et al. (2002) so ocenjevali različne postavke v anamnezi glede njihove natančnosti pri diagnosticiranju lumbosakralnega radikularnega sindroma. Ugotovili so, da so naslednji elementi diagnostični za lumbosakralni radikularni sindrom zaradi herniacije diska:

Preizkus

Po anamnezi ste morda postavili hipotezo po Mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB), da vaš bolnik trpi za lumbosakralnim radikularnim sindromom.  Klinično negotovost lahko nato še zmanjšate z izvedbo fizikalnih testov, s katerimi izključite ali potrdite hipoteze. Prvi sklop testov je osredotočen na odpravljanje ali lajšanje radikularne bolečine in/ali parestezije:

Bolj specifičen test za potrditev prisotnosti lumbosakralnega radikularnega sindroma je navzkrižni SLR:

Drugi ortopedski testi za diagnosticiranje ledvenega radikularnega sindroma so:

• Test tetive
• Preskus strmine
• SLR s proksimalnim in distalnim začetkom
• Preskus drsnosti s proksimalnim in distalnim začetkom

V drugem delu pregleda morate opraviti nevrološki pregled, pri katerem se osredotočite na prisotnost in stopnjo radikulopatije ter ocenite hiporefleksijo, hipestezijo in parezo:

Naslednji videoposnetek o testiranju dermatomov je bil povzet po obrazcu Ameriškega združenja za poškodbe hrbtenice (ASIA):

Lee et al. (2008) so ocenili literaturo in na podlagi objavljenih podatkov iz petih člankov, za katere so menili, da so najbolj eksperimentalno zanesljivi, oblikovali sestavljeni zemljevid dermatomov. Njihovi zemljevidi so videti takole:

O zanesljivosti dermatomskih kart se veliko razpravlja. Če želite o tem izvedeti več, si oglejte naše članke na blogu in preglede raziskav:

• Zakaj so lahko zemljevidi dermatomov še vedno uporabni
• 3 resnice, ki vam jih univerza ni povedala o radikalnem sindromu

Miotome spodnjih okončin lahko preizkusite, kot je razloženo v naslednjem videoposnetku:

Zavedajte se, da so lahko vzroki za zagozditev živčnih korenin tudi drugi, ne le hernija diska. Poleg tega je lahko bolečina, ki seva v proksimalno nogo, tudi referenčna in ne radikularna bolečina. Za več informacij si oglejte naslednje videoposnetke:

• Bolečina v ledvenem delu v primerjavi z. Napotena bolečina
• Lumbalni radikularni sindrom v primerjavi z Intermitentna nevrogena klavdikacija zaradi ledvene spinalne stenoze

5 OSNOVNIH TEHNIK MOBILIZACIJE/MANIPULACIJE, KI JIH MORA OBVLADITI VSAK FIZIO

• • Ime*
• • E-pošta*

Δ

Zdravljenje

Kot vedno mora zdravljenje temeljiti na ugotovitvah, pridobljenih z anamnezo in pregledom bolnika. Cilj je osredotočiti se na spremenljive negativne prognostične dejavnike, na katere lahko vplivamo z zdravljenjem. Dejavniki, na katere lahko neposredno pozitivno vplivamo, so visoka stopnja bolečine, invalidnost, obseg gibanja in zmanjšana gibljivost sklepov. Dejavniki, na katere je mogoče neposredno vplivati s svetovanjem in izobraževanjem, posredno pa tudi z zdravljenjem, so strah, povezan z gibanjem, katastrofično razmišljanje in pasivno spoprijemanje.
Če pregledate seznam napovednih dejavnikov, lahko vidite, da je kar nekaj dejavnikov, na katere bomo težko ali pa sploh ne bomo mogli vplivati. Če pri bolniku prevladujejo psihosocialni dejavniki ali dejavniki, povezani z delom, Zwart et al. (2021) priporočajo, da se obrnete na druge zdravstvene strokovnjake, kot so psihologi ali fizioterapevti, specializirani za delovno rehabilitacijo.

Kaj pravijo dokazi o učinkovitem zdravljenju?
Morda vas bo presenetilo, da so dokazi o učinkovitosti konzervativnih načinov zdravljenja lumbosakralnega radikularnega sindroma zelo pomanjkljivi. Luijsterburg et al. (2008) so ugotovili, da fizioterapija glede bolečine in invalidnosti v 3, 6, 12 in 52 tednih ni učinkovitejša od splošne oskrbe pri osebnem zdravniku. Vendar pa so bili znaki, da je bila fizioterapija še posebej učinkovita glede globalno zaznanega učinka pri bolnikih, ki so ob prvem posvetu poročali o hudi invalidnosti. Poleg tega je sistematični pregled, ki ga je opravil Fernandez et al. (2015) so ugotovili, da vadba kratkoročno zagotavlja majhne, vendar boljše učinke na bolečine v nogah v primerjavi z nasvetom, naj ostanejo aktivni pri bolnikih z išiasom. Vendar je majhen učinek dolgoročno izginil. Albert et al. (2012) so primerjali simptomatsko vodene vaje, informacije in nasvete za ohranjanje telesne dejavnosti z navideznimi vajami z informacijami in nasveti za ohranjanje telesne dejavnosti. Ugotovili so, da je imela intervencijska skupina po 4,8 zdravljenja klinično pomembne boljše rezultate v primerjavi z navidezno skupino glede globalne ocene, funkcionalnega stanja, bolečine, poklicnega statusa in klinične ugotovitve.

Paatelma et al. (2008) so primerjali ortopedsko manualno terapijo, McKenzie in nasvete za ohranjanje aktivnosti pri bolnikih z bolečinami v križu. Medtem ko so se vse tri skupine po treh mesecih enako izboljšale, je skupina McKenzie po šestih mesecih in enem letu dosegla bistveno boljše rezultate glede bolečin v hrbtu, nogah in invalidnosti kot skupina "ostanite aktivni". Med manualno terapijo in metodo McKenzie ni bilo razlik.