Bolečinski sindrom večjega trohanterja | Diagnoza in zdravljenje

Uvod

Glutealna tendinopatija ali bolečinski sindrom velikega trohanterja (GTPS) opisuje stransko bolečino v kolku, ki izvira iz draženja tetiv gluteus medius in minimus. Včasih so ga imenovali trohanterični burzitis, čeprav se je poimenovanje spremenilo, ko se je pojavilo več dokazov iz radioloških, histoloških in kirurških študij, ki so pokazale nevnetne spremembe kit in ne vnetje burze(Grimaldi et al. 2016).

Na splošno so kite, ki so normalno in redno obremenjene, v stanju homeostaze; nekoliko večja obremenitev od običajne povzroči neto anabolni biološki odziv, ki poveča natezno trdnost in poveča nosilnost kite.

Sedeča oseba z rednim obremenjevanjem tetiv ne more povzročiti teh neto anaboličnih odzivov, prekomerna telesna teža pa zahteva večjo nosilnost, kar lahko povzroči katabolne biološke odzive in zmanjša natezno trdnost tetiv.

Po drugi strani pa zelo aktivna oseba, ki večkrat obremenjuje tetivo veliko bolj, kot je običajno, brez ustreznega časa za okrevanje, ovira ustrezno prilagajanje tetive in lahko povzroči razvoj tendinopatije(Magnusson et al. 2010).

Epidemiologija

Glutealna tendinopatija velja za najpogostejšo tendinopatijo spodnjih okončin in je najpogostejša pri ženskah, starejših od 40 let(Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). Tipični bolniki so običajno precej sedeči in s prekomerno telesno težo, čeprav se bolezen lahko pojavi tudi pri športnikih, zlasti pri tekačih(Del Buono et al. 2012).

BREZPLAČNO IZBOLJŠAJTE DIFERENCIALNO DIAGNOZO PRI BOLEČINAH V KOLKU, POVEZANIH S TEKOM!

• • Ime*
• • E-pošta*

Δ

Klinična slika in pregled

Po podatkih Grimaldija in sod. (2015) je značilen simptom zmerna do huda bolečina in občutljivost nad večjim trohanterjem z možnim sevanjem v stranski del stegna. Spanje na prizadeti nogi je oteženo, kar poslabša kakovost spanja. Dolgotrajno sedenje in poznejše vstajanje iz sedečega položaja sta boleča, zlasti v nizkem sedečem položaju, ko je kolk upognjen za več kot 90°. To je posledica dejstva, da so v teh položajih natezne in tlačne sile na kite okoli velikega trohanterja večje.

Fizični pregled

Grimaldi et al. (2016) so izvedli študijo diagnostične natančnosti različnih diagnostičnih testov, ki so jih primerjali z izvidi MRI, ki kažejo na glutealno tendinopatijo.

Grimaldijeva študija bolje posnema klinične razmere, saj ne vidimo nesimptomatskega bolnika, in sodeč po njihovih ugotovitvah lahko pozitiven test praktično potrdi prisotnost glutealne tendinopatije, čeprav izključitev stanja z negativnim testom ni mogoča, zato mu pripisujemo močno klinično vrednost pri vključitvi stanja.

Kot možen vir somatske bolečine, ki se prenaša v stranski del kolka, je treba odstraniti spodnji del hrbta ali sklep SI.
Za postavitev diagnoze je treba(Grimaldi et al. 2017):

1) Bolečina ob palpaciji

Bolečina ob palpaciji je bila najbolj specifičen test v študiji z 80-odstotno občutljivostjo in 46,7-odstotno specifičnostjo. To je bil najobčutljivejši test v študiji, vendar mu zaradi negativnega razmerja verjetnosti, ki je znašalo štiri točke tri, pripisujemo precej šibko klinično vrednost pri izključevanju glutealne tendinopatije.

2) 1 pozitiven aktivni test od naslednjih: (npr. FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Test z enojno nogo je bil najbolj specifičen test v študiji.

FADER-R

Za izvedbo testa pacient leži na hrbtu. Nato upognite kolk do 90°, adducirajte kolk in dodajte zunanjo rotacijo do konca obsega. Pacienta prosite, naj izvede izometrično notranjo rotacijo proti vašemu uporu, kar bo povečalo natezne in tlačne sile na tetive gluteus medius in minimus. Pozitiven test je ponovitev bolnikove bolečine v stranskem kolku v predelu velikega trohanterja, ki je po lestvici NPRS vsaj 2/10.

ADD-R

Za izvedbo testa pacient leži na klopi v diagonalnem bočnem ležečem položaju na neprizadetem boku, kolk in koleno pa sta upognjena za 80-90 stopinj.

Podprite prizadeto nogo z iztegnjenim kolenom v nevtralnem položaju, tako da je noga poravnana s trupom. Sprednji zgornji iliakalni hrbtenici sta pravokotni na mizo za zdravljenje. Medtem ko stabiliziramo medenico, se noga s prekomernim pritiskom premakne v addukcijo v kolku. Nato naj pacient izvede izometrično abdukcijo kolka proti uporu. Ta položaj povzroča pasivne in aktivne natezne in tlačne obremenitve na tetive gluteus medius in minimus.  Pozitiven test je ponovitev bolnikove bolečine v stranskem kolku v predelu velikega trohanterja, ki je po lestvici NPRS vsaj 2/10.

3) slikovni dokazi, ki so v korelaciji s kliničnimi znaki in simptomi

Zdravljenje

Grimaldi et al. (2015) so napisali klinični komentar o predlaganem zdravljenju tega stanja, saj kakovostnih študij še vedno ni. Ta priporočila temeljijo na patobiologiji, splošnih informacijah o zdravljenju bolečine v tetivi ter načelih in konceptih optimizacije delovanja mišic abduktorjev kolka, gibanja kolka in poravnave spodnjih okončin.

Tako kot pri mnogih, če ne vseh tendinopatijah je upravljanje obremenitve eno od ključnih načel rehabilitacije. Pri sistemu GTPS se želimo izogniti stiskanju in raztezanju. Tukaj je nekaj stvari, ki jih je treba upoštevati, da bi se jim izognili:

Vidiki, ki jih je treba upoštevati pri zmanjševanju stiskanja

Izogibajte se addukciji kolkov ("visenje na enem kolku" med stojo, stoje s prekrižanimi nogami, sedenje s prekrižanimi koleni ali koleni skupaj ter spanje v položaju na boku. Ker je spanje pri GTPS pogosto moteno, vam ponujamo nekaj nasvetov: spanje na hrbtu z rahlo abduciranimi nogami zmanjša pritisk na kite, med nogami pa lahko uporabite tudi vzglavnik, kadar spite v ležečem položaju na boku. Če so simptomi obojestranski, lahko drugi kolk obložimo z vzmetnico iz jajčne lupine.

Vidiki, ki jih je treba upoštevati pri zmanjševanju natezne obremenitve

Vse dejavnosti, ki vključujejo hiter cikel raztezanja in krajšanja (krčenje), je treba zmanjšati. Za športnike to lahko pomeni, da se bodo začasno izognili teku na dolge proge, hitremu teku, teku v hrib in pliometriji. Vadba v vodi je lahko začasna alternativa.

Izometrične vaje

Izometrične vaje so se izkazale za dobro izhodišče pri rehabilitaciji tendinopatije, čeprav optimalni odmerek obremenitve za gluteale še ni določen. Dobro izhodišče za izometrijo pri GTPS je izvajanje izometrične abdukcije v bočnem položaju. Pri tem mora bolnik uporabiti blazine med nogami, da prepreči addukcijo kolka.

Pri dvostranskih težavah lahko pacient leži v ležečem položaju z rahlo abduciranimi boki, za lažji upor pa se lahko uporabi terapevtska zanka. Lahko jo izvajate tudi v stoje.  Bolnike prosimo, da kontrakcijo stopnjujejo počasi in čim bolj zmanjšajo bolečino. Kontrakcijo lahko zadržijo približno 45 sekund in jo ponovijo štirikrat na dan.

Domače vaje z nizko hitrostjo in visoko obremenitvijo

V naslednjem koraku si bomo ogledali vaje z nizko hitrostjo in visoko obremenitvijo, ki jih zlahka izvajate doma. Pri tem je treba najti ravnovesje, saj obstaja možnost preobremenitve in s tem poslabšanja tetive. Dober kazalnik za oceno napredka je sprememba nočnih bolečin, ki so pogoste pri GTPS.

Medtem ko lahko abduktorje kolka usmerjamo v stranski položaj z vajami, kot so (opasane) školjke ali abdukcija, se pri vajah z utežmi gluteali zaposlujejo bolj kot pri vajah brez uteži.

Primeri vaj so lahko:

• Drsniki s trakovi: Bolnik stoji za stolom, ki mu nudi oporo. S terapevtsko zanko okoli gležnjev in stopalom prizadetega kolka na drsni blazini ali brisači pacient počasi premakne nogo v abdukcijo in se vrne v začetni položaj.
• Korak vstran: Včasih, odvisno od stanja bolnika, je lahko dovolj, da začnemo vključevati abduktorje kolka, pri čemer se osredotočimo na potisno nogo.

Vaje je treba najprej izvajati vsaj trikrat na teden z zmerno intenzivnostjo in majhnim številom ponovitev. Pozorno spremljajte reaktivnost tetive v 24 urah po vajah, da določite ustrezno obremenitev. V tej preglednici si oglejte pravilo. Kot smo že omenili, je dober pokazatelj uspeha tudi sprememba nočnih bolečin.

Protokol vadbe za GTPS

V zadnjem času so Mellor et al. (2018) so izvedli prospektivno eno-zaslepljeno randomizirano klinično raziskavo, v kateri so primerjali izobraževanje in vadbo v primerjavi z uporabo kortikosteroidov in pristopom "počakaj in poglej". Ta poskusna zasnova nam omogoča analizo, ali so vaje na vrhu izobraževanja boljše od naravnih pogojev.

Po osmih tednih je bila skupina z vadbo bistveno boljša od drugih dveh skupin glede bolečine in globalne zaznane spremembe z 80-odstotno stopnjo uspešnosti. Po 12 mesecih spremljanja je bila skupina z vadbo ponovno boljša v smislu globalne zaznane spremembe kot skupina s čakanjem in opazovanjem ter skupina z injekcijo kortikosteroida, zato jo lahko štejemo za učinkovit način zdravljenja glutealne tendinopatije.

Skupina z vadbo je bila deležna izobraževanja o stanju, nasvetov o obvladovanju obremenitve in naslednjih vaj za postopno krepitev zmogljivosti tetiv:

Vaje so se izvajale na 14 individualnih srečanjih s fizioterapevtom v osmih tednih in vsak dan doma. Pri vseh vajah se za spremljanje težavnosti uporablja Borgova lestvica. Ogrevanje je potekalo na lahki ravni 11-12, funkcionalno preusposabljanje na ravni 13-15, torej na nekoliko težji do težji ravni, ciljno usmerjena krepitev pa na težji do zelo težki ravni 14-17 po Borgovi lestvici. Med funkcionalno retrakcijo ni bilo sprejemljivih sprememb v trohanterični bolečini. Dopustna je bila največja vrednost NPRS 5/10, če se je ta po vadbi umirila in ni povečala bolečine ponoči ali naslednje jutro.

Tukaj so vaje iz protokola v pisni obliki:

Ogrevanje/aktiviranje z nizko obremenitvijo Vaje

• Statična abdukcija v ležečem položaju
• Statična abdukcija v stoječem položaju

Funkcionalne vaje za prekvalifikacijo:

• Premostitev (dvojna noga)
• Premostitev z zamikom
• Enojna noga Hover
• Raztezanje z eno nogo
• Kvadrat (dvojna noga)

Vaja, osredotočena na eno nogo

• Odmaknjen sklec
• Kvadrat z eno nogo
• Koraki na noge
• Skuter (drsni izpad na podlogi)

Vaje za krepitev

• Stranski korak
• Bočni drsniki za trakove (drsniki za vrata)
• Mini čepenje dvostranska abdukcija

Želite izvedeti več o GTPS? Nato si oglejte naslednje vire:

• Glutealni vs. Navidezne vaje pri glutealni tendinopatiji (pregled raziskav)
• Vloga udarnega vala pri zdravljenju kronične tendinopatije - pogosta vprašanja (Blog Post)
• Podcast epizoda 007 - Patologije kolkov z Glenom Robbinsom in Benoyem Mathewom

Reference

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Pojavnost in razširjenost tendinopatije spodnjih okončin v splošni populaciji. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Obvladovanje bolečinskega sindroma večjega trohanterja: sistematični pregled. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte, et al. "Glutealna obremenitev v primerjavi z navideznimi vajami za izboljšanje bolečine in disfunkcije pri ženskah po menopavzi s sindromom bolečine v velikem trohanteriju: Naključno kontrolirano preskušanje." Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison, et al. "Glutealna tendinopatija: pregled mehanizmov, ocene in zdravljenja." Sports Medicine 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison, et al. "Uporabnost kliničnih testov za diagnosticiranje glutealne tendinopatije, potrjene z magnetno resonanco, pri bolnikih z bolečino v stranskem kolku." Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. Patogeneza tendinopatije: uravnoteženje odziva na obremenitev. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca, et al. "Izobraževanje in vadba v primerjavi z uporabo kortikosteroidnih injekcij v primerjavi s pristopom "počakaj in poglej" glede globalnega izida in bolečine pri glutealni tendinopatiji: prospektivno, eno-zaslepljeno, randomizirano klinično preskušanje." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J. in J. S. A. G. Schouten. "Mišično-skeletne bolečine na Nizozemskem: razširjenost, posledice in skupine tveganja, študija DMC3." Pain 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Bolečinski sindrom večjega trohanterja: epidemiologija in z njo povezani dejavniki. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Bolečinski sindrom večjega trohanterja. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.