Cervikogeni glavobol | Diagnoza in zdravljenje za fizike
Cervikogeni glavobol | Diagnoza in zdravljenje za fizike
Uvod in epidemiologija
Glavoboli se lahko pojavijo sami po sebi, vendar so tudi zelo pogost simptom pri bolnikih z bolečinami v vratu, saj več kot 60 % bolnikov s primarno bolečino v vratu poroča o sočasnih epizodah bolečine v vratu. Zato je treba ugotoviti, za kakšnim glavobolom bolnik trpi.
Za začetek razlikujemo med primarnimi in sekundarnimi vrstami glavobolov. Toda kaj to pomeni? Preprosto povedano, primarni glavobol je "bolezen sama", medtem ko je pri sekundarnem glavobolu glavobol simptom drugega stanja. Primarni glavoboli so torej migrene, glavoboli tenzijskega tipa in glavoboli v skupkih. Sekundarni glavoboli so glavoboli, ki so posledica tumorjev, krvavitev, drugih poškodb, disfunkcije TMJ, prevelikega odmerka snovi ali bolečin v vratu. Cervikogeni glavobol.
Poglejmo si cervikogeni glavobol, ki je sekundarna vrsta glavobola.
Epidemiologija
Naslednja slika prikazuje razširjenost glavobola na različnih celinah po svetu:
Druge študije o razširjenosti CGH poročajo o razponu razširjenosti med 0,17 in 4,1 %(Knackstedt et al. 2010; Antonaci et al. 2011; Sjaastad et al. 2008).
Kako lahko vrat prenaša bolečino na glavo?
Pri preneseni bolečini se bolečina zaznava na območju, ki ni mesto bolečega dražljaja. Zato pritisk ali obremenitev na mesto, kjer čutimo bolečino, običajno ne povzroči povečanja jakosti bolečine. Pritisk ali obremenitev na mesto senzibiliziranih nociceptorjev pa povzroči povečanje intenzivnosti bolečine na preusmerjenem območju. Pri cervikogenem glavobolu nocicepcija v strukturah vratu povzroči referenčno bolečino v glavi.
Če sledimo teoriji konvergentne projekcije, opisani v drugem videoposnetku, najprej potrebujemo strukturo, odgovorno za nocicepcijo v visokem vratnem predelu, ki ima nizko gostoto nociceptivne aferentne inervacije. Običajno gre za strukture, ki ležijo globoko, kot so na primer fasetni sklepi, vključno s sklepnimi kapsulami na C2/C3, ali alarne vezi, ki segajo od densa C2 do tilnika. Aferentna inervacija teh struktur se združuje v nevronu drugega reda v hrbtnem rogu na višini C1/C2.
Hkrati ima naš obraz zelo visoko gostoto aferentne nociceptivne inervacije in prejema senzorično inervacijo iz lobanjskega živca številka 5 - trigeminalnega živca. Trigeminalni živec se nato združuje z nevronom drugega reda v jedru trigeminalnega živca, ki je največje jedro lobanjskega živca. Razteza se od srednjega možgana, preko ponsa in medule do hrbtenjače do C1/C2. Tako se inervacija trigeminalnega živca in inervacija globokih struktur zgornjega dela vratne hrbtenice združita v istem hrbteničnem segmentu.
Ko aferentni nociceptivni dražljaj iz vratu potuje do nevrona drugega reda v hrbtnem rogu v segmentu C1/C2 in končno doseže somatosenzorno skorjo, mora ta del možganov ugotoviti izvor dražljaja. V tem primeru možgani naredijo napako pri projekciji in sklenejo, da mora nociceptivni dražljaj prihajati s področja z večjo nociceptivno aferentno inervacijo, torej z obraza, in ne s slabo inerviranega področja zgornjega vratu. Z drugimi besedami, možgani projicirajo bolečino v čelno-orbitalni del glave.
Če je celoten obraz inerviran s trigeminalnim živcem, zakaj čutimo glavobol le v čelno-orbitalnem predelu in ne tudi na licu in čeljusti? Trigeminalni živec se razdeli na tri različne veje, in sicer:
- očesni živec, ki med drugim oskrbuje lasišče, čelo in orbitalno področje.
- Čeljustni živec, ki med drugim oskrbuje lice, zgornjo ustnico in zgornje zobe.
- spodnji čeljustni živec, ki oskrbuje spodnjo ustnico, brado in čeljust do spalne regije.
Ko te tri živčne veje dosežejo jedro trigeminalnega živca, so obrnjene. Ne pozabite, da je jedro trigeminskega živca veliko in sestavljeno iz treh različnih delov. Mandibularni in maksilarni živec se združita v pars oralis oziroma pars interpolaris jedra trigeminalnega živca, ki ne segata tako daleč kaudalno kot hrbtenjača. Le očesni živec se zbližuje s pars caudalis jedra trigeminalnega živca, ki se nahaja v hrbtenjači na višini C1/C2, natanko tam, kjer se zbližujejo aferenti iz struktur v zgornjem delu vratne hrbtenice.
Pomembno je omeniti, da govorimo o enostransko inerviranih strukturah vratu in obraza. Tako bo na primer bolečina, ki jo povzročajo strukture vratu na desni strani, vedno povzročila glavobol na desni strani, bolečina na levi strani pa se bo nanašala na levo stran.
Klinična slika in pregled
Da bi glavobol opredelili kot cervikogeni glavobol, mora izpolnjevati določena merila(ICHD-III):
Najprej je treba klinično, laboratorijsko ali slikovno dokazati motnjo ali spremembo v vratnem predelu, za katero je znano, da lahko povzroča glavobol, kot so na primer fasetni sklepi ali nekatere mišice.
Poleg tega morata veljati vsaj dve od naslednjih meril:
- Glavobol se je pojavil po pojavu vratne bolezni ali poškodbe. Zato bodo bolniki med anamnezo verjetno opisali travmo.
- Glavobol se izboljša ali odpravi vzporedno z izboljšanjem in/ali odpravo vratne motnje ali poškodbe
- Obseg gibanja v vratnem delu je zmanjšan, bolečina je odvisna od gibanja/postave, glavobol pa se s provokacijskim testiranjem znatno poslabša. Zmanjšana rotacija zgornjega dela vratne hrbtenice, ocenjena s testom rotacije pri upogibu, je na primer lahko povezana z cervikogenim glavobolom.
- Glavobol se odpravi po diagnostični blokadi vratne strukture ali njenega živčevja.
Poleg meril ICDH-III so Sjaastad et al. (2008) so predlagali naslednja merila za razvrstitev glavobola kot cervikogenega:
- Provokacija: nefiziološki položaji vratu
- Zunanja provokacija, vrat
- Zmanjšan obseg gibanja v vratu (primanjkljaj ≥ 10 stopinj)
- Bolečina v rami ipsilateralno
- Bolečina v roki, ipsilateralna
- Enostranski glavobol (brez stranskega premika)
- Začetek zadaj na vratu/okcipitalnem področju
Preizkus
V primerjavi z zdravimi kontrolami se povprečni bolnik z cervikogenim glavobolom razlikuje pri provokaciji, vratnem obsegu gibanja (vključno s testom fleksije in rotacije) in vzdržljivosti vratnih mišic.
Cilj provokacijskih testov je poustvariti bolnikovo znano bolečino. Na ta način lahko potrdite lokacijo nocicepcije v vratnih strukturah, ki lahko vodi do prenesene bolečine v glavo. Cervikogeni glavobol lahko izzovemo z naslednjo tehniko:
Pasivna ocena količine in kakovosti gibanja segmentov medvretenčne hrbtenice, znana tudi kot palpacija gibanja, je del diagnostičnega kliničnega strokovnega znanja manualnih zdravnikov, na podlagi katerega se odločajo o terapevtski strategiji za bolnike z bolečinami v hrbtenici.
Pri hipomobilnosti so potrebni mobilizacijski posegi, pri hipermobilnosti pa stabilizacijski pristop. Sistematični pregled, ki so ga opravili van Trijffel et al. (2005) so ocenili zanesljivost pasivne segmentne ocene vratne hrbtenice in ugotovili, da je splošna zanesljivost slaba do zadostna. Vendar je bila pri odsekih C1/C2 in C2/C3 dosledno dosežena vsaj zadostna zanesljivost. Zato tej preiskavi pripisujemo zmerno klinično vrednost.
Za izvedbo ocene regionalnega obsega gibanja za upogib zgornjega dela vratne hrbtenice vretenc C0 do C3 naj pacient sedi pokončno na robu klopi ali na stolčku, višino klopi pa je treba prilagoditi tako, da je pacientova glava v isti višini kot vaš trebuh.
Najprej s ključnim prijemom v ventrokranialni smeri fiksirajte hrbtenični odrastek C3. Zavedajte se, da je zaradi vezivnih povezav zgornjega dela vratne hrbtenice obratno kot v drugih delih hrbtenice.
Nato delovno roko položite nizko na pacientovo tilno kost, pacientovo glavo pa pritrdite med delovno roko in prsni koš. Sedaj izvedite maksimalni heteronimni 3D gib z enakimi komponentami fleksije, kontralateralne lateralne fleksije in ipsilateralne rotacije.
Za regionalno oceno ekstenzije zgornjega dela vratne hrbtenice spremenite fiksacijo C3 v ventrokaudalno smer in položite delovno roko višje na bolnikovo tilnico. Nato izvedite maksimalno heteronimno 3D gibanje z enakimi komponentami ekstenzije, kontralateralne lateralne fleksije in ipsilateralne rotacije.
Pri obeh gibih ocenjujemo odpor med gibanjem in na koncu gibanja, obseg gibanja ter morebitno provokacijo bolečine v primerjavi z drugo stranjo.
Pri ocenjevanju zgornjega dela vratne hrbtenice se zavedajte, da lahko omejitev na C2/C3 vpliva na gibanje višjih segmentov, zato je treba najprej oceniti C2/C3. Omejitev C0/C1 lahko omeji gibanje C1/C2. Zato bomo najprej začeli s segmentno oceno C0/C1.
Najprej s ključnim prijemom fiksirajte pacientovo hrbtenico C2. Nato položite hipotenarno eminenco na bolnikov mastoidni izrastek na nasprotni strani in fiksirajte bolnikovo glavo s prsnim košem. Nato zavrtite pacientovo glavo, dokler ne začutite upora.
Za oceno gibanja pri C0/C1 izvedite gibanje bočnega upogibanja na nasprotno stran s povezanim gibanjem med delovno roko in prsnim košem. Gibanje mora potekati okoli sagitalne osi skozi nos pacienta. Poleg tega lahko določite, ali je omejitev na kontralateralnem ali ipsilateralnem kondilu zatilja, da izgovorite gib navzdol kontralateralnega kondila C0 (kondil na strani delovne roke) in izvedete enak gib lateralne fleksije s C0/C1 v ekstenziji.
Za izgovorjavo gibanja navzgor ipsilateralnega kondila C0 (stran prsnega koša) izvedite enako stransko gibanje s C0/C1 v fleksiji.
Za oceno C1/C2 ohranite fiksacijo in premaknite hipotenarno eminenco delovne roke navzdol do kontralateralnega loka C1. Pacientova glava je v nevtralnem položaju in nima stranske fleksije. Nato ga maksimalno zavrtite in ocenite končni občutek. Pri obeh gibih ocenjujemo upor med gibanjem, občutek na koncu in morebitno provokacijo bolečine v primerjavi z drugo stranjo.
Obseg gibanja zgornjega vratu v smeri rotacije je mogoče zanesljivo in natančno oceniti s testom fleksije in rotacije(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al. 2010b). Če je ta test pozitiven, lahko kaže na omejeno rotacijo na segmentih C1/C2. Hipomobilnost na C0/C1 ali C2/C3 pa lahko privede do omejitve rotacije na C1/C2.Zato moramo v primeru pozitivnega testa še vedno opraviti oceno medvretenčne gibljivosti vseh zgornjih vratnih segmentov, da bi našli disfunkcionalni segment.
Čeprav ni podanih jasnih mejnih vrednosti, lahko čas izvedbe pokaže vzdržljivost upogibalk vratu:
100% brezplačno glavobol Home Program vadbe
