Sindrom cauda equina | Diagnoza in zdravljenje
Klinična slika
Znaki in simptomi
Prisoten mora biti eden ali več naslednjih simptomov.
- Disfunkcija mehurja in/ali črevesja
- Zmanjšan občutek v predelu sedla
- Spolna disfunkcija z možnim nevrološkim primanjkljajem v spodnji okončini (izguba motorike/senzorike, sprememba refleksov).
Ti simptomi so lahko povezani z bolečinami v križu, saj je najpogostejši vzrok za sindrom cauda equina hernija ledvenega diska.
Glede na predstavitev bolnika lahko opazimo tri vrste začetka sindroma cauda equina:
- hiter pojav simptomov cauda equina ob odsotnosti težav s hrbtom v anamnezi
- Akutni pojav disfunkcije mehurja in simptomov cauda equina skupaj z anamnezo težav s hrbtom in išiasom
- Postopno napredujoči simptomi cauda equina z dolgotrajnimi težavami s hrbtom. Pogosto je prisotna spinalna stenoza.
Prvi tip predstavitve sindroma cauda equina je redek. Tip 2 je najpogostejša oblika sindroma cauda equina. Zadnja vrsta, ki počasi napreduje, se pogosteje pojavlja pri starejših ljudeh in običajno ni nujna. Vendar je potrebno skrbno spremljanje simptomov, zlasti ker se ljudje v tej starostni skupini lahko ne zavedajo pomena spremembe delovanja mehurja in črevesja. Pogosto to pripisujejo svoji visoki starosti. Prav tako so lahko manj spolno aktivni, kar lahko prikrije simptome spolne disfunkcije.
Zgornja razvrstitev temelji na predstavitvi simptomov. Vendar je najpogosteje uporabna in enostavna za zapomnitev naslednja razvrstitev.
Razvrstitev CESI/CESR
Ta klasifikacijski sistem opredeljuje 5 stopenj sindroma cauda equina.
- Sum na sindrom cauda equina (CESS) se pojavi, kadar se pojavi obojestranski išias ali izguba motorične ali senzorične funkcije v nogah. V primeru teh simptomov se to imenuje klinični CESS. Radiološka CESS pa se pojavi, kadar je na MRI vidna velika hernija diska, ki stiska cauda equina. To fazo lahko spremljajo spremenljivi nevrološki simptomi in znaki ter znaki, ki kažejo na motnje sfinktrov.
- Sindrom zgodnjega cauda equina (CESE) je opredeljen kot sindrom cauda equina, pri katerem so prisotni samo simptomi. Mehur, črevesje in spolne funkcije so normalne. Lahko se spremeni vzorec mikcije, vendar je perinealni občutek normalen. Lahko pa se spremeni perinealni občutek ob normalnem delovanju mehurja.
- CESI je opredeljen kot sindrom nepopolne cauda equina. Bolnik ima težave z uriniranjem, ki so nevrogenega izvora. Ti simptomi lahko vključujejo spremenjen občutek pri uriniranju, izgubo želje po praznjenju, slab pretok urina, potrebo po napenjanju in spremenjen perinealni občutek. Vendar ti simptomi ne povzročijo izgube funkcije mehurja. Te osebe imajo še vedno izvršilni nadzor nad mehurjem in se lahko še vedno izpraznijo, čeprav je to težje.
- Sindrom cauda equina z retencijo (CESR) pa se nanaša na sindrom cauda equina z nebolečo retencijo mehurja. Ti bolniki nimajo več nadzora nad svojim mehurjem. Urin se zadržuje, prisotno je prelivanje, ki pa je neboleče. Ko bolniki pridejo do te stopnje, je nemogoče obrniti stvari na bolje.
- Sindrom popolne cauda equina (CESC) pomeni popolno izgubo senzorične in motorične funkcije.
Preizkus
Neprimerno je preprosto vprašati, ali je bolnik inkontinenten. Inkontinenca je pozna faza CES in v večini primerov se pred pojavom inkontinence pojavijo subtilne spremembe urinskega občutka, pretoka in pogostosti uriniranja, ki jih je treba raziskati. Podobno je treba oceniti subjektivne in objektivne značilnosti perinealnega, perianalnega in genitalnega občutka. - Iz Lavy et al., International Orthopaedics (2022)
Subjektivni pregled
Subjektivni pregled je zelo pomemben, zlasti v zgodnjem obdobju pojavljanja sindroma cauda equina. Za sindrom cauda equina je bilo prepoznanih pet značilnih znakov. Vendar pa ni kronologije pri pojavljanju simptomov.
- Dvostranski nevrogeni išias, zaznavanje obojestranske šibkostiZmanjšano perinealno občutenje: motnja čutenja v "območju sedla"
- Disfunkcija urina in črevesja
- Motnje v delovanju sečnega mehurja so najpogosteje prijavljeni simptomi, ki lahko segajo od povečane pogostosti uriniranja, težav pri mikciji, spremembe toka urina, urinske inkontinence in zadrževanja urina.
- Izguba ali zmanjšan analni tonus sta lahko očitna, če bolnik poroča o motnjah v delovanju črevesja.
- Disfunkcija črevesja lahko vključuje inkontinenco blata, nezmožnost nadzora gibanja črevesja in/ali nezmožnost občutenja, kdaj je črevesje polno, s posledičnim prelivanjem.
- Izguba spolne funkcije
- Odrevenelost sedla
Pomembno je, da lahko redno predpisana analgetična zdravila za bolečine (v hrbtu), kot so opioidi, povzročijo simptome, ki se prikrivajo kot CES.
Klinični pregled
Sistematični pregled Hoeritzauer et al. (2018) so našli 7 študij diagnostične natančnosti za sindrom cauda equina, vendar nobena ni bila natančna pri ugotavljanju prisotnosti patologije.
Celoten nevrološki pregled vključuje testiranje dermatomov, miotomov za ugotavljanje mišične šibkosti in testiranje refleksov. Senzorično testiranje se lahko opravi z oceno občutka na lahek dotik in ščipanje na območju sedla, vključno z zadnjico, notranjimi stegni in perianalnim področjem.
Če sumite, da je poškodba višje (centralni živčni sistem), je treba opraviti teste zgornjega motoričnega nevrona, kot so refleks Babinskega, testiranje klonusa, testiranje mišičnega tonusa, zaznavanje položaja sklepov in testiranje hoje.
Angus et al. (2021) so retrospektivno ugotovili, da so osebe s sindromom cauda equina pogosteje izgubile refleks Ahilove tetive tako enostransko kot dvostransko.
Sindrom cauda equina je klinična diagnoza, ki pa jo je treba podkrepiti s slikovnimi preiskavami (MRI), saj so vzroki za nastanek simptomov lahko različni.
Zdravljenje
Pravočasna in ustrezna napotitev
Osebe s sindromom cauda equina (CES) so običajno napotene pozno, ko nevrološke poškodbe ni mogoče obnoviti. Simptomi in/ali znaki, navedeni v smernicah za napotitev v sili, slikanje in zdravljenje CES, so simptomi pozne, nepovratne CES. V tem trenutku je morda že prepozno za napotitev bolnika. Todd je leta 2017 predlagal nabor resničnih rdečih in belih zastavic. Bele zastave se nanašajo na zastave "poraza in predaje", kar pomeni, da je lahko ob ugotovitvi teh znakov in simptomov škoda že nepopravljiva, zato je za napotitev bolnika morda že prepozno. Zato je nujno, da preverite določene rdeče zastave, saj opozarjajo na nadaljnjo škodo, ki se ji je mogoče izogniti.
Napotitev v sili
Kadar se bolnik pritožuje zaradi bolečin v hrbtu, nogah ali obeh, ki so se pojavile pred kratkim (v dveh tednih) in imajo katerega od naslednjih simptomov, je potrebna nujna napotitev v najbližjo ustanovo, ki ima storitev nujne magnetne resonance.
- Težave pri začetku mikcije ali slabši občutek za pretok urina;
- Spremenjeno perianalno, perinealno ali genitalno občutenje dermatomov S2-S5 - območje je lahko majhno ali veliko kot konjsko sedlo (subjektivno poročano ali objektivno testirano);
- Huda ali napredujoča nevrološka prizadetost obeh nog, na primer velika motorična šibkost pri iztegovanju kolena, zvračanju gležnja ali dorzifleksiji stopala;
- Izguba občutka rektalne polnosti;
- Spolne motnje - nezmožnost doseganja erekcije ali ejakulacije ali izguba vaginalnega občutka.
Nujna napotitev = napotitev v dveh tednih
Če ima bolnik nenaden začetek dvostranske bolečine v nogi ali enostransko bolečino v nogi, ki je napredovala v dvostransko bolečino v nogi brez znakov ali simptomov CES, morate bolnika nujno napotiti, kar pomeni, da ga je treba pregledati v dveh tednih.
Varnostna mreža
V zgodnjih fazah sindroma cauda equina so lahko simptomi nejasni. Da bi zagotovili, da bolniki vedo, kako in kdaj v pravem trenutku poiskati pomoč, so bistvenega pomena varnostne mreže za bolnike, ki ob bolečinah v hrbtu občutijo tudi druge simptome. Ko vas napotijo na nujno zdravljenje, je pomembno, da bolnika poučite tudi o prepoznavanju morebitnih opozorilnih znakov. Če znaki in simptomi napredujejo, morate opraviti nujno napotitev. Spodnja kartica bolnika je lahko koristna za varnostno mrežo vašega bolnika. Ta kartica je na voljo v 30 različnih jezikih na naslednji povezavi.
Reference
