Uvod

Prepoznavanje prizadetosti vratnih živčnih korenin je lahko težavno zaradi prekrivanja skupnih znakov in simptomov med različnimi bolezenskimi stanji. Zato sta dobra anamneza in klinični pregled bistvenega pomena za povečanje verjetnosti pravilne diagnoze. Uporaba samostojnih testov ali informacij o bolniku je pokazala nizko diagnostično vrednost. (Mizer et al., 2017) Zato je bilo treba raziskati najboljši način diagnosticiranja prizadetosti vratnih živčnih korenin pri bolniku z znaki vratne radikularne bolečine in/ali radikulopatije. Razvili smo tri ločene modele in jih primerjali, da bi ugotovili, kako natančno določajo diagnozo prizadetosti vratnih živčnih korenin.

Metode

V študiji so bili uporabljeni prospektivno zbrani podatki za oblikovanje diagnostičnega napovednega modeliranja iz Sleijser-Koehorst et al., 2021. V študiji 2021 je bila diagnostična natančnost določena za več elementov, ki so bili pridobljeni na podlagi anamneze in kliničnega pregleda posebej. Namen trenutne študije, ki jo danes obravnavamo, je bil razviti diagnostični model in določiti klinično uporabnost kombinacije elementov, ki so posamezno dosegli dobre diagnostične lastnosti. Za razvoj treh napovednih modelov so bile izbrane postavke iz študije 2021, ki so dosegle vrednosti občutljivosti ali specifičnosti vsaj 0,80.

Ti napovedni dejavniki so vključevali:

• Model zgodovine bolnika:
  • Bolečina v roki je hujša od bolečine v vratu
  • Parestezija, o kateri poroča pacient
  • Parestezija in/ali odrevenelost, o kateri poroča bolnik
  • Provociranje simptomov z likanjem
  • Zmanjšanje simptomov s hojo z roko v žepu
• Model kliničnega pregleda
  • Test spurlinga
  • Nevrodinamski test zgornjih okončin 1 (sredinski živec)
  • Test odvračanja pozornosti materničnega vratu
  • Nevrološki testi
    • Občutki
    • Refleksi
    • Mišična oslabelost

Tretji napovedni model je bil kombinacija modela anamneze in modela kliničnega pregleda skupaj.

Da bi določili diagnostično sposobnost treh modelov, je vsak napovedni model primerjan z referenčnim (zlatim) standardom. V tej študiji so avtorji za referenčni standard uporabili dve merili:

• Klinična diagnoza prizadetosti vratnih živčnih korenin, ki jo je postavil nevrokirurg

IN

• slikanje z magnetno resonanco, ki pokaže kompresijo ali draženje živčne korenine na istem ali sosednjem nivoju, ki je v skladu s klinično diagnozo (na podlagi dermatomalne porazdelitve).

Modeli so bili analizirani, diagnostična natančnost pa je bila izračunana z območjem pod krivuljo (AUC). AUC je bila interpretirana na naslednji način:

• AUC ≥ 0,9: izjemna diagnostična natančnost
• AUC 0,80 do 0,89: odlična diagnostična natančnost
• AUC od 0,70 do 0,79: sprejemljiva diagnostična natančnost
• AUC od 0,51 do 0,69: slaba diagnostična natančnost
• AUC = 0,5: brez razlikovalne vrednosti

Rezultati

V študijo je bilo vključenih sto štiriintrideset bolnikov s sumom na prizadetost živčnih korenin. Povprečno trajanje simptomov je bilo 26 tednov, povprečna starost vzorca pa 49,9 leta. Prebivalstvo je bilo skoraj enako razdeljeno na oba spola. Pri šestinšestdesetih bolnikih je bila na podlagi referenčnega standarda ugotovljena prizadetost vratne živčne korenine, pri 68 bolnikih pa na podlagi referenčnega standarda ni bila ugotovljena prizadetost vratne živčne korenine.

Večrazsežnostna regresijska analiza je v napovednih modelih ohranila naslednje spremenljivke:

Model napovedovanja zgodovine bolnika

Napovedna dejavnika "bolečina v roki, hujša od bolečine v vratu" in "parestezija in/ali odrevenelost, o kateri poroča bolnik" sta bila ohranjena v modelu zgodovine bolnika. Skupaj so dosegli AUC 0,74, kar kaže na sprejemljivo diagnostično natančnost.

Model kliničnega pregleda

Spurlingov test in test ULNT1 sta se ohranila po multivariatni analizi. Izračunana je bila AUC 0,77, kar kaže na sprejemljivo diagnostično natančnost.

Kombinirani model

V kombinaciji modela anamneze bolnika z modelom ugotovitev kliničnega pregleda so bili ohranjeni trije napovedni dejavniki:

• Bolečina v roki je hujša od bolečine v vratu
• Prisotnost parestezije in/ali odrevenelosti, o kateri poroča bolnik
• Preskus s spurlingom

Ta model je imel AUC 0,82, kar kaže na odlično diagnostično natančnost.

Vprašanja in razmišljanja

Ker že obstaja več kliničnih pravil za napovedovanje in skupkov testov, ki preučujejo verjetnost prizadetosti vratnih živčnih korenin (na primer Wainnerjev skupek), ta študija na prvi pogled ne prinaša veliko novih informacij. V primeru Wainnerjeve gruče pa so informacije pridobljene na podlagi rezultatov kliničnega pregleda. Vsi vemo, da je dober klinični pregled je bistvenega pomena. in izbira natančnih testov je nujna.. Kljub temu so ti skupki lahko koristni za zdravnike, ki že imajo izkušnje s prepoznavanjem vzorcev težav z vpletenostjo vratnih živčnih korenin. Za večino novincev in manj izkušenih klinikov preskoči nekatere korake v hipotetično-deduktivnem procesu kliničnega sklepanja. Ta študija pomaga pri prepoznavanju določenih znakov in simptomov iz anamneze bolnika in pomaga povečati ali zmanjšati sum na prizadetost vratnih živčnih korenin. Navsezadnje je "anamneza še vedno najpomembnejši del pridobivanja natančnih medicinskih podatkov, poznavanja bolnika in vzpostavljanja zaupanja". (Flugelman et al. 2021) Diferencialna diagnoza zahteva določitev vrste hipotez, od katerih je treba nekatere izključiti, druge pa potrditi, da bi prišli do teh hipotez, pa morate biti sposobni ugotoviti, katere informacije je mogoče pridobiti iz razgovora z bolnikom. Ker so bili trenutni podatki zbrani iz prejšnje študije istega avtorja (Sleijser-Koehorst et al. 2021), si lahko ogledate spodnjo tabelo, v kateri so različne postavke intervjuja, o katerih poroča bolnik, in ki vam lahko pomagajo pridobiti napotke o tem, kdaj je treba pomisliti na morebitno prizadetost vratnih živčnih korenin.

Upoštevajte, da so intervali zaupanja za večino osnovnih znakov široki. Predstavitev bolnika se lahko zelo razlikuje in to ni omejujoč seznam, saj se simptomi pogosto prekrivajo z drugimi patologijami. Prav tako so bili izbrani nekateri znaki iz razgovora z bolnikom na podlagi diagnostične superiornosti, ki so bili nadalje analizirani in izboljšani v študiji 2025.

Zelo pomembno je, da dovolj dobro razumemo natančen opis informacij, pridobljenih z anamnezo, ter izvedbo in razlago kliničnih testov. V preglednici 2 je opisan način, kako so avtorji razlagali indice iz anamneze in kliničnega pregleda.

Pogovori se z mano

Avtorji so v svoji študiji 2021 izbrali izvide anamneze bolnikov, ki so pokazali občutljivost in specifičnost vsaj 0,80 za ugotavljanje prizadetosti vratnih živčnih korenin, čeprav so bili pri izvidih kliničnega pregleda vključeni tudi testi pod pragom natančnosti 0,80, vendar za to niso navedli utemeljitve.

Kombinirani model je dosegel najboljšo diagnostično natančnost. To pomeni, da pozitiven Spurlingov test skupaj z bolečino v roki, ki jo bolnik navaja kot hujšo od bolečine v vratu, in simptomi parestezije in/ali odrevenelosti zagotavlja najboljšo natančnost pri prepoznavanju prizadetosti vratnih živčnih korenin. Vendar je bila pojasnjena varianta majhna: 0.38. Če je pojasnjena variance nizka, to pomeni, da na diagnozo vpliva veliko drugih neznanih dejavnikov, ki jih model ne zajame. To pomeni, da čeprav kombinirani model z veliko gotovostjo pove, kdo ima prizadete živčne korenine, ni popoln model.

Tudi najboljši model je pojasnil le 38 % razlik v diagnozah. To nam pove:

• Model je uporaben, vendar ni popoln, kar pomeni, da imajo pri diagnosticiranju tega stanja verjetno pomembno vlogo tudi drugi dejavniki.
• Klinična presoja je še vedno pomembna - fizioterapevt ali zdravnik se ne more zanašati samo na ta model, temveč ga mora uporabljati kot eno od orodij pri sprejemanju odločitev.

Diagnostika prizadetosti vratnih živčnih korenin ni 100-odstotno predvidljiva samo na podlagi intervjujev ali kliničnih testov. Nekateri bolniki imajo lahko jasne simptome, vendar ne pride do kompresije živca. Pri drugih je lahko klinični test pozitiven, vendar nimajo bolezni. Lahko se razlikujejo izpraševalci, ki opravljajo teste, ali pa bolniki za opis svojih simptomov uporabljajo drugačno besedišče ali pa se razlikuje razlaga bolnikovega odgovora. Vendar je v tej študiji teste kliničnega pregleda izvajal le en preiskovalec, zato razlike v rezultatih ne morejo biti posledica razlik med preiskovalci.

Čeprav ni bilo razvito popolno orodje, bi lahko bila uporaba kombinacije anamneze, kliničnih testov in morda tudi slikovnih preiskav (kot je MRI) boljša za ugotavljanje prizadetosti vratnih živčnih korenin v primerjavi s samostojnimi testi, izvidi anamneze ali zgolj na podlagi slikanja z MRI.

Avtorji so oblikovali strog protokol študije, ki vključuje ustrezno zaslepitev, brez zamika med oceno testov in primerjavo z referenčnim standardom, kar preprečuje pristranskost pri napredovanju/regresiji bolezni, ter brez zdravljenja med testiranjem in slikanjem, zato lahko dvignemo svoje klobuke. Edini vidik, ki ga morate upoštevati, je, da skrbno ugotovite, ali je razširjenost 49 % (ki odraža verjetnost pred testom) posplošljiva za vašo klinično prakso.

Izhodiščna sporočila

Uporaba prisotnosti parestezije in/ali odrevenelosti, o kateri poroča bolnik, bolečine v roki, ki je hujša od bolečine v vratu, in pozitivnega Spurlingovega testa kot napovednih dejavnikov za ugotavljanje prizadetosti vratnih živčnih korenin je dosegla prag za odlično diagnostično natančnost. Še vedno je potrebna zunanja potrditev trenutnega modela, zlasti ker je najboljši napovedni model pojasnil le 38 % variance. Ta študija pomaga pri hipotetično-deduktivnem sklepanju.

Referenca

Sleijser-Koehorst, M. L., Coppieters, M. W., Epping, R., Rooker, S., Verhagen, A. P., Heymans, M. W., ... & Scholten-Peeters, G. G. (2025). Razvoj in validacija diagnostičnih modelov za prizadetost vratnih živčnih korenin na podlagi elementov iz razgovora z bolnikom in kliničnega pregleda. JOSPT Open, 3(2), 1-7.

Preberite več

Grozd Wainner