Sindrom prsnega režnja | Diagnoza in zdravljenje za fizike

Izraz "sindrom torakalnega izhoda" (TOS) je leta 1956 uvedel Peet in je postal ena najbolj kontroverznih tem v mišično-skeletni medicini in rehabilitaciji (Hooper et al. (2010). Sindrom prsnega koša je opredeljen kot stiskanje živcev ali krvnih žil v bližini dna vratu. Zlasti lahko pride do kompresije brahialnega živčnega pleteža, arterije subklavije, vene subklavije ali katere koli kombinacije teh žil(Levine et al. 2018). Bolečina in nelagodje pri TOS sta na splošno posledica stiskanja vene subklavije, arterije subklavije in spodnjega debla brahialnega pleteža, ki potekajo skozi torakalni izvod(Watson et al. 2009).
V naslednjem videoposnetku si lahko ogledate različne oblike TOS in patofiziologijo:

Medtem ko je bilo razlikovanje med tnTOS in sTOS v preteklosti običajno, so Illig et al. (2016) Združenja za žilno kirurgijo objavili standarde poročanja za TOS in omenjajo, da se je treba izogibati izrazom "pravi, sporni ali nespecifični nTOS", saj razlika med "pravim" in "spornim/nespecifičnim" TOS temelji le na objektivnih simptomih, opaženih pri motnjah živčne prevodnosti ali atrofiji mišic roke. Poleg tega se je treba izogibati tudi izrazu vaskularni TOS, saj ta izraz ne ponuja dovolj podrobnosti za opredelitev bolnikov z venskim TOS (vTOS) ali arterijskim TOS (aTOS).

Epidemiologija

Sindrom torakalnega izhoda se običajno diagnosticira v zgodnji odrasli dobi (med 20. in 40. letom starosti) in je pogostejši pri tistih, ki imajo večino delovnega dne upognjeno ramo, imajo ponavljajoče se poškodbe ramenskega sklepa in imajo nenormalno držo, vključno s položaji, ki so potrebni za igranje instrumentov (Levine idr.). 2018).
Najpogostejši vzrok za TOS naj bi bil bič, ki lahko povzroči nestabilnost atlantoaksialnega sklepa, zaradi česar se okoliška muskulatura (kot sta sternocleidomastoid in scalenes) skrajša, da bi kompenzirala ohlapnost sklepa.

Pojavnost TOS naj bi bila približno 8 % populacije, razmerje med ženskami in moškimi pa naj bi bilo med 2:1 in 4:1, medtem ko Urschel et al. (2008) poročajo, da je vaskularni TOS bolj enak med nešportnimi moškimi in ženskami, vendar je še večji pri tekmovalnih športnikih v primerjavi z ženskami(Melby et al. 2008). 98 % vseh bolnikov s TOS spada v kategorijo nevrogenih TOS (nTOS) in le 2 % bolnikov ima vaskularni TOS. Čeprav se nevrološki simptomi pojavljajo bolj izrazito, jih večinoma ni mogoče objektivno oceniti z motnjami živčne prevodnosti ali atrofijo in bi zato spadali v nekdanjo "simptomatsko ali sporno" klasifikacijo TOS(Davidovic et al. 2003).

Klinična slika in pregled

Ključnega pomena je, da zdravnik skrbno preuči in vsaj poskuša klinično razlikovati, če je to mogoče, katero komponento živčno-žilnega kompleksa prizadene in kje natančno jo stisne. Na podlagi tega bo mogoče ugotoviti, katere nadaljnje preiskave so potrebne, lahko pa bo to vplivalo tudi na najprimernejšo strategijo zdravljenja. V resnici je to pogosto lažje reči kot storiti(Watson et al. 2009). Na žalost ni testa ali preiskave, s katero bi lahko dosledno dokazali diagnozo TOS.

Naslednja tabela je sodobna prilagoditev Hooperja in sod. (2010) in predstavlja pregled predstavitve venskega, arterijskega in nevrološkega TOS:

Zaradi nejasnosti glede jasne opredelitve nTOS so Illig et al. (2016) Združenja za žilno kirurgijo je objavil standarde poročanja za TOS z glavnim ciljem zagotoviti jasno in dosledno razumevanje in opredelitev, kaj predstavlja diagnozo nTOS. Oglejte si spodnji videoposnetek in se seznanite z merili za soglasje:

Preizkus
V nadaljevanju bomo razložili, kako s telesnim pregledom potrditi ali zavrniti 3 merila, ki ste jih morda ugotovili med jemanjem anamneze bolnika, in sicer po predlogih Iliga in drugih. (2016). Četrto merilo - testna injekcija - je zunaj področja uporabe in za fizioterapevta ni izvedljivo. Diagnoza nTOS je potrjena, če so vsi trije preostali elementi pozitivni:

1) Lokalne ugotovitve lahko potrdimo z občutljivostjo ob palpaciji skalenskega trikotnika in manjšega prsnega koša.

2) Pozitivni periferni izvidi

Testiranje napetosti zgornje okončine je občutljivo za draženje živčnega tkiva, vključno z vratnimi koreninami, brahialnim pletežem in perifernimi živci, ter za bolnike s sindromom bolečine v roki. Priporoča se za diagnosticiranje nevrogenega TOS, saj je bila njegova občutljivost visoka. Zdi se, da je test odličen za presejanje za senzibilizacijo živčnega tkiva v vratni hrbtenici, brahialnem pletežu in zgornjih okončinah, vendar ni specifičen za eno področje. Test se priporoča kot del pregleda in zaradi njegove uporabnosti pri zdravljenju, ki vključuje nevralno mobilizacijo(Hooper et al. 2010).

Obstaja več provokacijskih testov za TOS, ki so zasnovani tako, da poudarijo enega od treh možnih intervalov za zagozditev. To so:

• Roosov / obremenitveni test z zvišano roko (vsi 3 intervali)
• Test sproščanja zdravila Cyriax (vsi 3 intervali)
• Adsonov test (trikotnik zadnje skale)
• Edenov test (kostoklavikularni prostor)
• Wrightov test v 180° (kostoklavikularni prostor)
• Wrightov test pod kotom 90° (manjši prostor Retropectoralis minor)

 

3) odsotnost drugih verjetnih diagnoz
Fizični pregled TOS je pogosto dolg in zapleten, saj mora zdravnik pregledati celotno zgornjo okončino in vratno hrbtenico. Potreben je ne le nevrološki pregled, ampak tudi pogosti testi zajetja perifernih živcev. Pri velikem številu bolnikov, pri katerih je bila na začetku postavljena diagnoza TOS, je končna diagnoza radikulopatija ali nevropatija. Pri več kot 60 % bolnikov, napotenih k žilnim kirurgom zaradi operacije TOS, je bila ugotovljena nadomestna diagnoza(McGillicuddy et al. 2004). Zato je treba diagnozo TOS postaviti šele po izključitvi cervikalnega radikularnega sindroma in periferne nevropatije. Če niste prepričani, kako diagnosticirati cervikalni radikularni sindrom in kako ga ločiti od zastoja perifernega živca, vas napotujemo na poglavje o cervikalnem radikularnem sindromu.

Vzrokov za podobne bolečinske simptome je veliko, med drugim raztrganine rotatorne manšete, subakromialni burzitis, adhezivni kapsulitis (tako imenovana zamrznjena rama), sindromi glenohumeralnega impingementa in lateralni epikondilitis (teniški komolec). Pri nobeni od teh bolezni pa se ne pokažejo nevrološke nepravilnosti. Tako se z nevrološko oceno diagnoza zoži na radikulopatijo, nevropatijo ali TOS(McGillicuddy et al. 2004). V naslednjem videoposnetku bomo pojasnili, katere značilnosti razlikujejo TOS od podobnih diagnoz, kot so cervikalni radikularni sindrom C6-8 in medianalna ali ulnarna nevropatija:

BREZPLAČNO IZBOLJŠAJTE SVOJE ZNANJE O BOLEČINAH V KRIŽU

• • Ime*
• • E-pošta*

Zdravljenje

Če pri posamezniku diagnosticirajo arterijsko ali vensko TOS, je operacija zaradi resnosti poškodbe običajno edina možnost(Aligne et al. 1992). Sistematični pregled in metaanaliza, ki ju je opravil Peek et al. (2017) so pokazali, da je kirurško zdravljenje TOS pri večini bolnikov koristno in relativno varno.
Največji izziv ostaja diagnoza TOS, zlasti nevrogene TOS. To je eden od razlogov, zakaj bi morala biti vadba prva možnost pri zdravljenju pravega nevrogenega in simptomatskega TOS. Lo et al. (2011) so opravili sistematični pregled učinkovitosti fizičnega zdravljenja TOS. Čeprav ni trdnih dokazov v obliki nadzorovanih študij, večina pregledanih člankov kaže, da lahko konzervativno zdravljenje zmanjša bolečino pri TOS. Avtorji tudi priporočajo, da je treba zdravljenje nadaljevati vsaj 6 mesecev, da se zagotovi zadosten učinek.

Zdravljenje mora biti osredotočeno na pozitivne ugotovitve med pregledom. Skupna značilnost oseb s TOS je upognjen položaj glave, potisnjena in naprej pomaknjena rama ter iztegnjena lopata(Laulan et al. 2011). Ta nepravilen položaj ramen skupaj z 90-stopinjsko abdukcijo ali fleksijo (kar je običajno pri osebah, katerih poklic zahteva iztegovanje, zlasti nad glavo, in ponavljajoče se obremenitve) lahko povzroči zmanjšanje kostno-klavikularnega prostora, večje trenje živčno-žilnega snopa v podpektoralnem snopu in skrajšanje sternocleidomastoidnega sklepa. Vaje za odpornost se lahko izvajajo z oprijemalnimi trakovi ali s činkami, njihov cilj pa je doseči mišično vzdržljivost (tj. majhna teža in veliko število ponovitev). Vendar samo vaje za krepitev ne bodo spremenile patofiziologije TOS; za izboljšanje stanja je treba vključiti kombinacijo krepitve, raztezanja in prilagoditve drže Watson et al. (2010).

Skrajšana sternocleidomastoidna mišica lahko povzroči skrajšanje skalenov in prsnih mišic, kar vodi do nepravilne poravnave glave in vratu ter disfunkcije drže(Vanti et al. 2007). Za dekompresijo prsnega izhoda v zadnjem skalenskem trikotniku, kostoklavikularnem prostoru in subkorakoidnem tunelu lahko izvajate naslednje raztezne vaje:

Ker so dejavniki, ki prispevajo k TOS, večplastni, obravnava vseh možnosti zdravljenja presega obseg tega wikija. Če vam je ta prispevek všeč in bi se radi podrobno seznanili z zdravljenjem TOS, si oglejte naš tečaj Ortopedska fizioterapija hrbtenice.

Reference

Aligne, C. in Barral, X. (1992). Rehabilitacija bolnikov s sindromom torakalnega izhoda. Annals of Vascular Surgery, 6(4), 381-389.

Davidović, L. B., Kostić, D. M., Jakovljević, N. S., Kuzmanović, I. L. in Simić, T. M. (2003). Sindrom žilnega prsnega izhoda. World journal of surgery, 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M. in Sizer, P. S. (2010). Sindrom torakalnega izhoda: sporno klinično stanje. 1. del: anatomija in klinični pregled/diagnoza. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). Standardi poročanja Društva za žilno kirurgijo za sindrom torakalnega izhoda: povzetek. Journal of vascular surgery, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y. in Descatha, A. (2011). Sindrom torakalnega izhoda: opredelitev, etiološki dejavniki, diagnoza, zdravljenje in poklicni vpliv. Journal of occupational rehabilitation, 21, 366-373.

Levine, N. A., in Rigby, B. R. (2018, junij). Sindrom torakalnega izhoda: biomehanski in vadbeni vidiki. V zdravstvu (letnik 6, št. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S. in Simon, J. V. (2011). Sistematični pregled: Učinkovitost fizikalnega zdravljenja sindroma prsnega koša pri zmanjševanju kliničnih simptomov. Hongkong physiotherapy journal, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Cervikalna radikulopatija, entrapmentna nevropatija in sindrom torakalnega izhoda: kako razlikovati?: Vabljena predstavitev na srečanju skupne sekcije za bolezni hrbtenice in perifernih živcev, marec 2004. Journal of Neurosurgery: Hrbtenica, 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M. in Thompson, R. W. (2008). Celovita kirurška obravnava tekmovalnega športnika z naporno trombozo podključne vene (Paget-Schroetterjev sindrom). Journal of vascular surgery, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). Rezultati kirurškega zdravljenja sindroma prsnega koša: sistematični pregled in metaanaliza. Letnik žilne kirurgije, 40, 303-326.

Urschel mlajši, H. C., in Patel, A. N. (2008). Kirurgija ostaja najučinkovitejše zdravljenje Paget-Schroetterjevega sindroma: 50 let izkušenj. The Annals of Thoracic Surgery, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D. in Pillastrini, P. (2007). Konservativno zdravljenje sindroma prsnega koša. Eura medicophys, 43, 55-70.

Watson, L. A., Pizzari, T. in Balster, S. (2009). Sindrom torakalnega izhoda, 1. del: klinične manifestacije, diferenciacija in načini zdravljenja. Manualna terapija, 14(6), 586-595.

Watson, L. A., Pizzari, T. in Balster, S. (2010). Sindrom prsnega izhoda 2. del: konzervativno zdravljenje prsnega izhoda. Manualna terapija, 15(4), 305-314.