Rozpletenie neuropatií z uviaznutia: Komplexný prehľad

Tento blogový príspevok je z veľkej časti odvodený z nášho podcastového rozhovoru s Dr. Anninou Schmidovou a doplnený o vedecké dôkazy. V žiadnom prípade nejde o úplný prehľad vedeckej literatúry o neuropatiách z uviaznutia, ale jej cieľom je poskytnúť dôležité informácie pre lekára. Príjemné čítanie!

Nervová bolesť môže byť rovnako záhadná ako vyčerpávajúca, ovplyvňuje každodenný život pacientov a schopnosť lekárov poskytnúť jasné odpovede. Medzi mnohými typmi nervových porúch majú významné, ale často nepochopené miesto neuropatie. Tieto stavy vznikajú, keď sú nervy stlačené, podráždené alebo namáhané pri prechode úzkymi anatomickými priestormi. Príznaky často zahŕňajú bolesť, brnenie, necitlivosť a v niektorých prípadoch slabosť alebo znížené reflexy. Napriek ich rozšírenosti môže byť zložitosť týchto stavov náročná na diagnostiku a účinnú liečbu.

V nedávnom podcaste Physiotutors sa Dr. Annina Schmidová, fyzioterapeutka pohybového aparátu a odborníčka na neurovedy bolesti, podelila o svoje rozsiahle vedomosti o neuropatiách z uviaznutia. Jej postrehy nielenže poukázali na nuansy týchto stavov, ale tiež osvetlili súčasné liečebné prístupy a vzrušujúci výskum, ktorý formuje ich budúcnosť. Tento blog sa točí okolo jej diskusie, počas ktorej sme skúmali kľúčové aspekty neuropatií z uviaznutia.

Čo sú to neuropatie z uviaznutia?

Podstatou neuropatií sú stavy, pri ktorých sú nervy stlačené alebo podráždené, keď prechádzajú úzkymi priestormi v tele. Tieto priestory môžu byť anatomickými úzkymi miestami, ako je napríklad karpálny tunel v zápästí, alebo oblasťami postihnutými opuchom či zápalom. Známym príkladom je syndróm karpálneho tunela (CTS), ktorý zahŕňa kompresiu stredového nervu v zápästí, ale existuje mnoho ďalších foriem. Patrí medzi ne syndróm kubitálneho tunela, ktorý postihuje lakťový nerv v oblasti lakťa, a menej časté stavy, ako je syndróm tarzálneho tunela, Mortonov neuróm a syndróm hrudného vývodu.

V niektorých prípadoch vznikajú neuropatie v oblasti chrbtice, napríklad pri krčných alebo bedrových radikulopatiách. K týmto stavom dochádza pri stlačení nervových koreňov, často v dôsledku hernie platničiek alebo degeneratívnych zmien chrbtice. Hoci sa tieto poruchy môžu zdať odlišné, ich základným mechanizmom je kompresia alebo podráždenie nervu, čo vedie k rôznym senzorickým a motorickým príznakom.

Klinický obraz neuropatií z uviaznutia je rovnako rozmanitý ako ich príčiny. Niektorí pacienti pociťujú mierne mravčenie a necitlivosť, zatiaľ čo iní môžu trpieť ostrou, vyžarujúcou bolesťou alebo výraznou slabosťou. V závažných prípadoch môže uviaznutie nervu viesť k trvalej strate funkcie, čo zdôrazňuje dôležitosť včasnej a presnej diagnózy.

Miesta, kde sú nervy uviaznuté a/alebo podráždené

Anatomické priestory, v ktorých dochádza k uviaznutiu nervov, sú rovnako rozmanité ako samotné stavy. Jedným z najčastejších vinníkov je karpálny tunel, v ktorom je stlačený stredný nerv, keď prechádza úzkym kanálom vytvoreným zápästnými kosťami a priečnym karpálnym väzom. Tento stav je obzvlášť častý u ľudí, ktorí vykonávajú opakované pohyby zápästia, napríklad pri písaní na počítači alebo manuálnej práci.

Ďalším častým miestom uviaznutia je kubitálny tunel, kde lakťový nerv prebieha pozdĺž kubitálneho tunela, úzkeho priestoru medzi mediálnym epikondylom ramennej kosti, oblúkovým väzom (ktorý spája dve hlavy svalu flexor carpi ulnaris), olekranonom a lakťovým kolaterálnym väzom. Podobne ako syndróm karpálneho tunela, aj syndróm kubitálneho tunela sa často prejavuje necitlivosťou, brnením a slabosťou, ktorá postihuje najmä malíček a prstenník.

Menej často môže dôjsť k uviaznutiu nervu v dolnej časti tela. Napríklad pri syndróme tarzálneho tunela dochádza k útlaku holenného nervu, ktorý prechádza cez členok, zatiaľ čo Mortonov neuróm postihuje plantárny digitálny nerv v chodidle. Hoci tieto stavy nie sú veľmi časté, môžu spôsobovať výraznú bolesť a funkčné obmedzenia.Existujú aj kontroverzné stavy, ako napríklad piriformis syndróm, o ktorom niektorí lekári tvrdia, že nemusí existovať ako samostatná jednotka. Predpokladá sa, že pri piriformisovom syndróme dochádza k podráždeniu sedacieho nervu, ktorý prechádza v blízkosti piriformisového svalu v oblasti gluteálnej oblasti. Hoci niektorí pacienti uvádzajú príznaky zodpovedajúce tejto diagnóze, nedostatok definitívnych diagnostických nástrojov a kritérií spôsobuje, že sa o nej stále diskutuje.

Rizikové faktory pre neuropatie z uviaznutia

Biologické faktory, ako napríklad to, že ste žena, sú dôležité najmä v prípade syndrómu karpálneho tunela. Hormonálne zmeny počas tehotenstva môžu zvýšiť riziko, rovnako ako už existujúce ochorenia, ako je diabetes alebo hypotyreóza, ktoré môžu viesť k systémovým neuropatiám.

Svoju úlohu zohrávajú ajfaktory životného štýlu a povolania. Opakované pohyby rúk, ktoré vykonávajú napríklad mäsiari alebo pracovníci pri montážnych linkách, zvyšujú pravdepodobnosť vzniku syndrómu karpálneho tunela. Ďalším významným rizikovým faktorom je obezita. Mechanizmus, ako obezita zvyšuje riziko CTS, je stále nejasný.

Genetické predispozície nemožno prehliadať. Vplyv génov spojivového tkaniva sa neobmedzuje len na priestory obklopujúce nervy. Spojivové tkanivo sa nachádza aj vo vnútri samotných nervov a genetické zmeny postihujúce toto vnútorné tkanivo môžu ďalej zvýšiť zraniteľnosť nervu voči mechanickému pôsobeniu a podráždeniu.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika neuropatií z vťahov

Rozlíšenie medzi periférnou neuropatiou a radikulopatiou si vyžaduje starostlivú pozornosť venovanú príznakom, anamnéze a klinickým nálezom pacienta. Rozlíšiť tieto stavy môže pomôcť niekoľko kľúčových faktorov:

1. Nástup príznakov
   Periférne neuropatie majú často postupný nástup a vyvíjajú sa pomaly v priebehu času. Pacienti sa môžu snažiť presne určiť, kedy sa ich príznaky začali, a opisovať postupné zvyšovanie mravčenia, necitlivosti alebo bolesti.
   Naopak, radikulopatie, ako napríklad tie, ktoré sú spôsobené kompresiou nervových koreňov v krčnej alebo bedrovej chrbtici, sa často prejavujú akútnejším začiatkom. Pacienti si môžu spomenúť na konkrétnu udalosť alebo okamih, napríklad na zdvíhanie ťažkého predmetu, ktorý vyvolal ich príznaky.
2. Lateralita
   Periférne úrazy, ako je napríklad syndróm karpálneho tunela, sa často vyskytujú obojstranne, postihujú obe ruky alebo zápästia. Hoci sa radikulopatie môžu vyskytovať na oboch stranách, je to oveľa menej časté.
3. Zhoršujúce a zmierňujúce faktory
   Špecifické pohyby alebo polohy môžu byť vodítkom:
   • Trasenie rukami často mení príznaky syndrómu karpálneho tunela, ale nemá vplyv na príznaky cervikálnej radikulopatie.
   • Zdvihnutie ruky nad hlavu môže zmierniť príznaky cervikálnej radikulopatie (napr. koreň C7), ale táto poloha zvyčajne nemá žiadny účinok na neuropatie horných končatín.
4. Provokačné testy
   Rôzne fyzikálne testy môžu vyvolať symptómy v závislosti od miesta kompresie nervu:
   • Pri cervikálnej radikulopatii môžu polohy krku, ako napríklad polohy pri Spurlingovom teste, zhoršiť príznaky.
   • V prípade periférnych entrapmentov je pravdepodobnejšie, že pohyby alebo polohy zahŕňajúce zápästie, lakeť alebo iné špecifické anatomické oblasti, ako napríklad Phalenov test pri CTS, budú reprodukovať príznaky.
5. Palpácia nervu
   Palpácia nervu môže byť užitočná najmä pri distálnych neuropatiách. Napríklad palpácia lakťového nervu v kubitálnom tuneli môže reprodukovať príznaky syndrómu kubitálneho tunela. Pri radikulopatiách je menej pravdepodobné, že palpácia nervu vyvolá bolesť alebo iné príznaky.
6. Neurologické deficity
   Ak je prítomná slabosť alebo strata zmyslov, distribúcia týchto deficitov môže byť rozhodujúcim rozlišovacím faktorom:
   Postihnutie periférneho nervu spôsobuje deficit v špecifickom teritóriu postihnutého nervu. Napríklad uviaznutie stredového nervu by viedlo k senzorickým a motorickým zmenám v oblastiach inervovaných stredovým nervom. Na druhej strane, pri radikulopatiách dochádza k deficitom podľa dermatomálneho alebo myotomálneho vzoru, ktorý zodpovedá postihnutému nervovému koreňu. Nižšie je uvedený príklad rozlišovania medzi problémami s periférnymi nervami alebo radikulopatiou C8:
   • Posúdenie neurologických deficitov
     Začnite testovaním svalov, ktoré majú rovnaký nervový koreň (C8), ale sú inervované rôznymi periférnymi nervami. Ak zistíte slabosť, vždy ju porovnajte so svalmi kontralaterálnej končatiny na základné testovanie. Ak sú flexor pollicis (stredový nerv) alebo abduktor digiti minimi (lakťový nerv) spolu s extenzorom pollicis longus slabé, ide pravdepodobne o problém s nervovým koreňom C8, pretože všetky tieto svaly majú spoločnú inerváciu C8.
   • Vyhodnotenie svalov špecifických pre periférny nerv
     Ak chcete zistiť, či je problém špecifický napríklad pre radiálny nerv, otestujte svaly inervované lakťovým nervom, ale nezahŕňajúce C8, a opäť ich porovnajte s kontralaterálnou končatinou pre základnú hodnotu. Napríklad sval brachioradialis je inervovaný radiálnym nervom, ale nie koreňom nervu C8. Ak je tento sval slabý, zatiaľ čo svaly inervované koreňom C8 a ulnárnym (abduktor digiti minimi) alebo mediánnym nervom (flexor pollicis) vykazujú normálnu funkciu, jednoznačne to naznačuje skôr problém s radiálnym nervom ako s koreňom C8.
   • Posúdenie senzorickej distribúcie
     Senzorické vyšetrenie môže tiež pomôcť objasniť diagnózu v prípade straty zmyslov. Problém s nervovým koreňom C8 môže spôsobiť stratu citlivosti v lakťovej časti predlaktia, ktorá zasahuje do prstenníka a malíčka. Naopak, problém s radiálnym nervom by spôsobil stratu citlivosti v dorzálnej časti predlaktia a na dorze ruky.
7. Diagnostické testy
   Pokročilé diagnostické nástroje, ako napríklad magnetická rezonancia a elektrodiagnostika, sú užitočnými nástrojmi na potvrdenie diagnózy v zložitých prípadoch. MRI je užitočná na identifikáciu štrukturálnych zmien v tkanivách vyvolávajúcich neuropatie, zatiaľ čo štúdie nervového vedenia môžu posúdiť funkčný stav postihnutých nervov.ars a bežne ich sprevádza počas celého produktívneho veku. Toto načasovanie predstavuje významnú výzvu, pretože migrény sa vyskytujú prevažne vtedy, keď sa jednotlivci často sústreďujú na kariéru, prácu a výchovu detí. Po dosiahnutí tohto vrcholu sa u mnohých ľudí s pribúdajúcim vekom frekvencia migrén postupne znižuje, najmä u žien, ktoré môžu zaznamenať zníženie výskytu migrén v období menopauzy.

Spoľahlivosť testovania dermatómov

Na určenie diagnózy sa často používajú dermatómy alebo zmyslové oblasti inervované konkrétnymi nervovými koreňmi. Ich spoľahlivosť však závisí od toho, či neuropatia vedie k strata funkcie alebo zisk funkcie.

V prípadoch straty funkcie, ako je napríklad necitlivosť, sú dermatómy veľmi spoľahlivé pri určovaní postihnutej senzorickej úrovne. Napríklad pacient s problémom nervového koreňa L5 môže mať slabosť pri vystieraní palca na nohe a senzorický deficit v charakteristickom vzore, zvyčajne testovaný na dorze nohy v blízkosti kĺbu MTP2.

Naopak, dermatómy sú menej spoľahlivé pri príznakoch straty funkcie, ako je brnenie alebo bolesť. Z výskumu vyplýva, že až dve tretiny pacientov s radikulopatiou majú rozloženie symptómov, ktoré sa v prípade získania funkcie nezhoduje s učebnicovými dermatómovými mapami.

Prístupy k liečbe

Liečba neuropatií spôsobených uviaznutím je rovnako rozmanitá ako samotné ochorenia. Konzervatívna liečba je často prvou líniou liečby, najmä v miernych až stredne ťažkých prípadoch. Odporúča sa však dôkladné sledovanie a venovanie osobitnej pozornosti zhoršujúcim sa príznakom, pretože v týchto prípadoch by mohli byť opodstatnené drastickejšie zákroky (napríklad dekompresná operácia), aby sa zabránilo vážnemu poškodeniu nervov.

Neurodynamické cvičenia, ako napríklad techniky kĺzania po nervoch, sa široko používajú na zlepšenie pohyblivosti nervov a zníženie príznakov. Štúdie ukázali, že tieto cvičenia môžu znížiť opuch a zápal nervov, najmä pri ochoreniach, ako je syndróm karpálneho tunela. Pred mobilizáciou nervu sa odporúča uvoľniť tkanivo, ktoré môže byť príčinou útlaku, hoci to často nie je možné vzhľadom na umiestnenie alebo povahu tkaniva, ktoré spôsobuje útlak nervu. 

Ďalšou účinnou stratégiou je dlahovanie, najmä pri syndróme karpálneho tunela. Udržiavaním zápästia v neutrálnej polohe môžu dlahy zabrániť zaujatiu polohy, ktorá zvyšuje tlak na stredový nerv, a poskytnúť úľavu od príznakov.

V prípade neuropatickej bolesti môžu byť v závažnejších prípadoch potrebné farmakologické zásahy. Lieky ako gabapentín alebo pregabalín môžu pomôcť zvládnuť bolesť, najmä ak konzervatívna liečba nie je úspešná.

Chirurgický zákrok je vyhradený pre závažné prípady, ako sú prípady s výrazným neurologickým deficitom alebo nezmieriteľnou bolesťou. Zákroky ako uvoľnenie karpálneho tunela alebo dekompresná operácia môžu zmierniť tlak na postihnutý nerv a zabrániť jeho ďalšiemu poškodeniu.

Môžu sa nervy regenerovať?

Otázka regenerácie nervov je kľúčová pre pochopenie dlhodobej prognózy neuropatií z uviaznutia. Nervy sa síce môžu do určitej miery regenerovať, ale tento proces je pomalý a často neúplný.

Výskum Dr. Schmidovej a jej tímu ukázal, že chronická kompresia nervu môže obmedziť schopnosť nervu plne reinervovať postihnuté oblasti. Napríklad u pacientov s dlhotrvajúcim syndrómom karpálneho tunela môže operácia zmierniť príznaky, ale nemusí obnoviť plnú funkciu nervu alebo len veľmi pomaly.

Zaujímavé je, že štúdie chronických neuropatií, ako je Mortonov neuróm, odhalili pretrvávajúci zápal nízkeho stupňa v postihnutých nervoch, pričom zápal sa líši od zápalu, ktorý sa vyskytuje napr. vo svaloch. Toto zistenie naznačuje, že tradičná protizápalová liečba môže byť nedostatočná, a zdôrazňuje potrebu nových prístupov, ako sú farmakologické stratégie, ktoré by namiesto potláčania zmenili zápal na prorezolventný.

Nový výskum a budúce smery

Budúcnosť diagnostiky a liečby neuropatie z dôvodu uviaznutia je sľubná vďaka pokroku v zobrazovaní a presnej medicíne. MRI s ultravysokým poľom a MR neurografia dláždia cestu k presnejšej diagnostike tým, že umožňujú lekárom vizualizovať nervy v nevídaných detailoch. Tieto techniky sú obzvlášť cenné na identifikáciu jemných zmien v štruktúre nervov, ktoré nemusia byť viditeľné pri tradičnom zobrazovaní.

Ďalšou zaujímavou oblasťou výskumu je hĺbková klinická fenotypizácia. Pomocou pokročilých zobrazovacích metód, biopsií a neurofyziologických testov, psychosociálnych faktorov atď. vedci identifikujú podskupiny pacientov s rôznymi prejavmi (napr. mechanosenzitivita vs. strata zmyslov) toho istého ochorenia. Tento prístup by mohol viesť k cielenejšej liečbe a lepším výsledkom pre pacientov.

Vezmite si túto Masrterclass zadarmo teraz!

Sledujte túto bezplatnú majstrovskú triedu so špecialistom na zápästie a ruku Thomasom Mitchellom exkluzívne v aplikácii Physiotutors

Absolvujte kurz

Odkazy

Boriani, A., Lip, G., G. Y. H., & ESC-EHRA EORP-AF Long-Term General Registry Investigators (2021). Vplyv klinických fenotypov na manažment a výsledky u európskych pacientov s fibriláciou predsiení: správa zo všeobecného dlhodobého registra ESC-EHRA EURObservational Research Programme in AF (EORP-AF). BMC medicína, 19(1), 256. https://doi.org/10.1186/s12916-021-02120-3

Hoegh, M., Schmid, A. B., Hansson, P., & Finnerup, N. B. (2022). To, že nedokážeme zmerať to, čo je dôležité, neznamená, že veci, ktoré dokážeme zmerať, sú dôležité. Bolesť, 163(8), e963. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002662

Matesanz-García, L., Schmid, A. B., Cáceres-Pajuelo, J. E., Cuenca-Martínez, F., Arribas-Romano, A., González-Zamorano, Y., Goicoechea-García, C., & Fernández-Carnero, J. (2022). Vplyv fyzioterapeutických intervencií na biomarkery neuropatickej bolesti: Systematický prehľad predklinickej literatúry. Časopis o bolesti, 23(11), 1833-1855. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2022.06.007

Murape, T., Ainslie, T. R., Basson, C. A., & Schmid, A. B. (2022). Závisí účinnosť neurodynamickej liečby od prítomnosti a typu kritérií používaných na definovanie nervovej mechanosenzitivity pri spinálne podmienenej bolesti nôh? Systematický prehľad a metaanalýza. Juhoafrický časopis o fyzioterapii, 78(1), 1627. https://doi.org/10.4102/sajp.v78i1.1627

Patel, B., Kleeman, S. O., Neavin, D., Powell, J., Baskozos, G., Ng, M., Ahmed, W. U., Bennett, D. L., Schmid, A. B., Furniss, D., & Wiberg, A. (2022). Spoločná genetická náchylnosť medzi spúšťacím prstom a syndrómom karpálneho tunela: celogenómová asociačná štúdia. The Lancet. Reumatológia, 4(8), e556–e565. https://doi.org/10.1016/S2665-9913(22)00180-1

Proietti, M., Vitolo, M., Harrison, S. L., Lane, D. A., Fauchier, L., Marin, F., Nabauer, M., Potpara, T. S., Dan, G. A., Boriani, G., Lip, G. Y. H., & ESC-EHRA EORP-AF Long-Term General Registry Investigators (2021). Vplyv klinických fenotypov na manažment a výsledky u európskych pacientov s fibriláciou predsiení: správa zo všeobecného dlhodobého registra ESC-EHRA EURObservational Research Programme in AF (EORP-AF). BMC medicína, 19(1), 256. https://doi.org/10.1186/s12916-021-02120-3 

Schmid, A. B., Fundaun, J. a Tampin, B. (2020). Entrapmentové neuropatie: súčasný prístup k patofyziológii, klinickému hodnoteniu a manažmentu. Správy o bolesti, 5(4), e829. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000000829

Sandy-Hindmarch, O., Bennett, D. L., Wiberg, A., Furniss, D., Baskozos, G., & Schmid, A. B. (2022). Systémové zápalové markery pri neuropatickej bolesti, poškodení nervov a zotavení. Bolesť, 163(3), 526–537. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002386

Sandy-Hindmarch, O., Molina-Alvarez, M., Wiberg, A., Furniss, D., & Schmid, A. B. (2024). Vyššia hustota T-lymfocytov v subsynoviálnom spojivovom tkanive ľudí so syndrómom karpálneho tunela. PloS one, 19(3), e0300046. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0300046

Silver, S., Ledford, C. C., Vogel, K. J., & Arnold, J. J. (2021). Postihnutie a poranenie periférnych nervov v hornej končatine. Americký rodinný lekár, 103(5), 275-285.
Zvoničková, K., Rhee, A., Sandy-Hindmarch, O., Furniss, D., Wiberg, A., & Schmid, A. B. (2024). Systémový C-reaktívny proteín nízkeho stupňa je spojený s proximálnym šírením symptómov pri syndróme karpálneho tunela. Správy o bolesti, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156