Dúfame, že sa vám páčil minulotýždňový článok na blogu "Klinické perličky a rady mladého PT ešte mladším PT" od Dr. Jaroda Halla. Ak áno, pozrite si druhú časť jeho článku!
Jarodov blog nájdete na: http://drjarodhalldpt.blogspot.com
Po malom premýšľaní a čase na zamyslenie sa nad zmyslom života som dospel k záveru, že som vo svojom prvom príspevku vynechal niekoľko dobrých rád. Viem, čo si myslíte... "Prvý diel nebol zlý, ale keď sa natočí pokračovanie, vždy to ide dolu vodou!"
Dúfajme, že to tak nie je! Nasleduje krátka aktualizácia zoznamu informácií, ktoré by som chcel vedieť/pochopiť, keď som začínal. Mojím cieľom je prevziať informácie, ktoré som sa naučil od brilantných mozgov v oblasti PT, a odovzdať ich ďalej bez rokov boja, ktorý zvyčajne trvá, aby sa táto profesia mohla naďalej posúvať ďalej a ďalej a získať si rešpekt, ktorý si zaslúži. Takže bez ďalších zbytočných rečí vám predstavujem druhú časť môjho zoznamu:
- Zistil som, že veľmi účinné môže byť opýtať sa pacienta, čo si ONI myslia, že potrebujú, aby sa im zlepšilo. Niekedy povedia: "Na to som tu, aby som vás videl!", čo vám dáva priestor, aby ste ako lekár vytiahli svoju najlepšiu hru. Niekedy vám však povedia: "Cítim sa tu slabý a myslím, že potrebujem X" alebo "keby som len prišiel na to, ako pracovať na Y, viem, že by mi to pomohlo". Potom sa vám naskytne úžasná situácia, keď môžete pacientovi poskytnúť liečbu, o ktorej ste presvedčení, že ju prijme, a zároveň mu predávať iné zákroky, o ktorých viete, že by mu z fyziologického hľadiska mohli najviac prospieť.
- Jednoducho nie je možné, aby sme boli pri našich mobilizáciách a manipuláciách superkonkrétni, ako vás to učili v škole, takže sa prestaňte obávať PPIVM a PAIVM. Výskum ukázal, že ani skúsení terapeuti nedokážu presne nahmatať rovnakú úroveň s prijateľnou spoľahlivosťou, a manipulačné techniky preukázateľne rozptyľujú silu na niekoľko úrovní stavcov, ako aj kavitujú na oboch stranách. Účinky manuálnej terapie sú na základe súčasného výskumu pravdepodobne oveľa všeobecnejšie ako špecifické. O tejto téme som napísal príspevok tu. Takže, ako povedal môj posledný študent: "Sakra, som rád, že ste mi to povedali, pretože teraz viem, že nie som blázon, že som sa cítil ako najhorší fyzioterapeut na svete, keď sme mali na hodine všetko nahmatať a ja som to nedokázal!!!"
- Pri vykonávaní manuálnych techník, ako je PROM na ramenách, používajte s pacientmi čo najviac telesného kontaktu. Príliš často vidím terapeutov, najmä mladých, ako držia pacientovu ruku, akoby to bola kľučka na starom vodovode, namiesto toho, aby sa k nemu priblížili a dali mu pocit bezpečia, keď má ruku vo vašich rukách.
Aký zmysel má vôbec robiť PROM, ak sa pacient stráži tak veľmi, že sa nemôžete ani priblížiť k jeho dostupnému koncovému rozsahu, pretože sa necíti pohodlne a stráži sa. Využite čo najviac kontaktných bodov, aby ste ich podporili a umožnili im úplne sa uvoľniť.
- Pravdepodobne by bolo dobré prestať tráviť toľko času manuálnym testovaním každého pohybu u každého pacienta, ktorý prejde vašimi dverami. Viem, že ste pravdepodobne mali celú hodinu o goniometrii a MMT, ale v skutočnosti sa tým stráca čas, ktorý by ste mohli stráviť hodnotením spôsobu, akým sa pacient skutočne pohybuje, budovaním terapeutického spojenectva alebo vzdelávaním o jeho stave. Sú obdobia, keď je MMT dobrý nápad? Iste, ale celkovo je to príliš predané.... a neuveriteľne subjektívne po 3+.
- Skúste používať vonkajšie a vnútorné podnety. Namiesto toho, aby ste pacientovi s addukciou bedrového kĺbu a vnútornou rotáciou stehennej kosti počas drepu/podrepu povedali, aby udržiaval kolená v jednej línii, skúste mu povedať, aby si skrutkoval chodidlá do podlahy (zapojil vonkajšiu rotáciu v bedrách) alebo aby si pod sebou pri drepe rozdelil pomyselnú čiaru v podlahe. Trik, ktorý som už niekoľkokrát použil a ktorý dobre funguje, je použitie zrkadla a bodiek na kolenách pacienta na vonkajšiu vizuálnu spätnú väzbu. Poučte pacienta, aby zabránil vzájomnému padaniu bodiek. Alebo v prípade 16-ročnej roztlieskavačky s PFPS a výrazným valgozitným kolapsom na R strane počas pristátia s jej roztlieskavačskými skokmi by ste mohli použiť smajlíky na kolenách a povedať jej, aby ich nenechala na seba pozerať, keď pristane (skutočný príbeh a fungoval skvele).
- Zistite, čo je to nocebo, a snažte sa čo najviac vyhnúť situácii, v ktorej by došlo k nocebo efektu. Prestaňte používať slová ako herniovaný, vypuklý, prepichnutý, opotrebovaný, degenerovaný atď. a nahraďte ich slovami podráždený, citlivý a ohrozený smerom "x". Tieto náhradné slová vyvolávajú u pacienta dojem, že ide o prechodný problém. Problém, ktorý sa môže a bude zlepšovať
- Prestaňte ľuďom hovoriť, že ich jadro je nestabilné... Je pravdepodobné, že nie je... V množstve štúdií sa ukázalo, že stabilizácia jadra nie je lepšia ako všeobecné cvičenie proti bolesti chrbta. Nehovoriac o možnom nocebo efekte, keď si pacienti predstavujú slabú, vratkú a ochabnutú chrbticu. Skúste namiesto toho premýšľať o cvikoch na bolesť chrbta v kategóriách, ktoré znižujú vnímanie ohrozenia (opakované pohyby, kĺzanie po nervoch, polohovanie), ktoré skúmajú nové pohyby (predklon na lakťoch, mačací kôň, predklon panvy atď.), a ktoré pacienta rozhýbu a zaťažia/vyzvú systém (drepy, mŕtve ťahy, reverzný hyper, rotácie s odporom na lane atď.).
- Fascia nie je zázračná - je to zaujímavé tkanivo a s najväčšou pravdepodobnosťou občas zohráva úlohu pri bolesti/dysfunkcii, ale určite nie je všeliekom, ako sa v posledných rokoch uvádza.... Áno, a nemôžete ho uvoľniť, ako vás to tak neoblomne učili. Dokonca aj "otec fascie" je už unavený zo všetkého toho humbuku a marketingových trikov, ktoré sa okolo nej točia.
"Slovo "fascia" ma už prestalo baviť. 40 rokov som ju propagoval - nedávno ma v New Yorku dokonca nazvali "otcom fascie" (bolo to myslené láskavo, ale...) - teraz, keď sa "fascia" stala módnym slovom a používa sa na všetko a na nič, sa od nej v najvyššej rýchlosti vzďaľujem. Fascia je samozrejme dôležitá a ľudia musia pochopiť jej vplyv na biomechaniku, ale nie je všeliekom, odpoveďou na všetky otázky a nerobí ani polovicu vecí, o ktorých hovoria niektorí moji priatelia."
-Tom Meyers (otec fascie)
- Ak sa sval cíti naozaj "napnutý", len zriedka je to sval, ktorý má obmedzenú pohyblivosť. Najčastejšie je tento pocit napätia spôsobený len vnímaním centrálneho nervového systému na základe vstupov z periférie. Môže ísť o svalovú slabosť, zníženú nervovú pohyblivosť alebo ochrannú ochranu založenú na vnímaní ohrozenia, napríklad hypermobilitu kĺbov. Znížte hrozbu alebo posilnite tkanivo a znížite vnímané napätie. Pravidelne pracujem s profesionálnymi baletnými tanečníkmi, ktorí, ako vás môžem ubezpečiť, nie sú nijako utiahnutí. Pravidelne však za mnou prichádzajú so sťažnosťami na bolesti bedier, členkov, lýtok, krku atď. Uvádzajú, že sa cítia stiesnení a obmedzení v pohybe, ale dokážu sa krásne pohybovať v rozsahu, o akom sa väčšine z nás ani nesníva. Techniky nervovej mobilizácie, ako aj polohovanie svalov v uvoľnenej polohe s pevným, ale nie bolestivým tlakom zvyčajne dokážu zázraky, aby sa znížilo vnímané ohrozenie a "napätie", pre ktoré za mnou títo tanečníci prichádzajú.
- Najdôležitejšou vecou, ktorú môžete urobiť pre svojho zraneného bežca, je zaradiť ho do dobre zostaveného posilňovacieho programu....perióda... silnejší systém dokáže vydržať väčšiu silu s menším poškodením.
- Pre bežcov s chronickými problémami, ako je mediálny tibiálny stresový syndróm alebo PFPS (bežecké zranenia číslo jeden a dva), môže mať jednoduchý pokyn na skrátenie dĺžky kroku a zvýšenie kadencie obrovský vplyv. Tým sa dosiahne, že ich chodidlo dopadne viac priamo pod ne a pomôže to znížiť sily reakcie na zem distálne a zvýšiť záťaž proximálne na väčšie silnejšie svaly. Snažte sa o kadenciu vyššiu ako 160bpm.
- Pri došľape prednou nohou sa zvyčajne zvyšuje rozloženie sily na chodidlo, členok a lýtko, zatiaľ čo pri došľape strednou a zadnou nohou sa viac sily prenáša na koleno a bedro. Príležitostná zmena vzorov úderov môže byť dobrá na to, aby si rôzne tkanivá mohli "oddýchnuť".
- Pohodlie, o ktorom informujú pacienti, je v súčasnosti najlepšou radou, ktorú môžeme poskytnúť v súvislosti s výberom obuvi na zníženie počtu zranení súvisiacich s behom.
- Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. Vzťah medzi pohodlím vložiek do topánok a antropometrickými a senzorickými faktormi. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1939-45.
- "Vložky do topánok rôzneho tvaru a materiálu, ktoré sú pohodlné, dokážu znížiť frekvenciu zranení. Výsledky tejto štúdie ukázali, že špecifické charakteristiky subjektu ovplyvňujú vnímanie pohodlia vložiek do topánok."
- Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. Vplyv troch rôznych úrovní stability obuvi na výsledky bolesti u bežkýň: randomizovaná kontrolná štúdia. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
- "Výsledky tejto štúdie naznačujú, že náš súčasný prístup k predpisovaniu systémov kontroly pronácie v obuvi na základe typu chodidla je príliš zjednodušený a potenciálne škodlivý."
- Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Účinnosť znižovania zranení pri prideľovaní bežeckej obuvi na základe tvaru chodidla v základnom výcviku námornej pechoty. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
- "Táto prospektívna štúdia preukázala, že priradenie obuvi na základe tvaru plosky chodidla malo malý vplyv na zranenia aj po zohľadnení ďalších rizikových faktorov zranenia."
- Nielsen RO, Buist I, Parner ET, et al. Pronácia nohy nie je spojená so zvýšeným rizikom zranenia u začínajúcich bežcov, ktorí nosia neutrálnu obuv: jednoročná prospektívna kohortová štúdia. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
- "Výsledky tejto štúdie sú v rozpore s rozšíreným názorom, že mierna pronácia chodidla je spojená so zvýšeným rizikom zranenia u začínajúcich bežcov, ktorí začínajú behať v neutrálnej bežeckej obuvi."
- Okrem toho rozdiel v incidencii/1000 km behu odhalil, že pronátori mali významne nižší počet zranení/1000 km behu -0,37 (-0,03 až -0,70), p=0,03 ako neutrálni.
- Na základe súčasných výskumov majú tí, ktorí pri behu "nadmerne pronujú", v skutočnosti nižšie riziko zranení súvisiacich s behom.... áno, čítate správne. Pozri vyššie uvedenú štúdiu v #12
- Ak máte záujem pracovať s bežcami, zistite si, kto sú Chris Johnson a Tom Goom, a čo najskôr ich sledujte. Zeren PT a runningphysio.
- Vysvetlite pacientovi bolesť z hľadiska domáceho poplašného systému. Alarm sa spustí, ak cíti nebezpečenstvo, rovnako ako mozog vyvoláva bolesť v prípade, že vníma hrozbu. Počas pretrvávajúcej bolesti sa môže spúšťací mechanizmus poplašného systému veľmi ľahko spustiť. Namiesto toho, aby niekto musel rozbiť okno, aby sa alarm spustil, stačí, aby vietor zafúkal na trávu pred domom. Namiesto toho, aby došlo k poškodeniu tkaniva alebo aby bolo niečo fyzicky "zle" a spôsobovalo bolesť, môžu aj tie najmenšie pohyby spustiť poplašný systém a spôsobiť zbytočnú bolesť. Táto analógia býva skvelým prelomením ľadov pri hlbších rozhovoroch s pacientmi o vedách o bolesti.
- Aby sme analógiu s poplašným systémom posunuli ďalej, možno ju použiť na vysvetlenie šíriacej sa bolesti alebo bolesti na iných miestach tela. Ak by ste boli mimo mesta a spustili by ste domový alarm a neboli by ste tam, aby ste ho vypli, je pravdepodobné, že by to zobudilo vašich susedov. Podobne, ak sa poplašný systém v tele neustále rozozvučí, je pravdepodobné, že by ste mohli "zobudiť susedov" a začať pociťovať bolesť v širšej oblasti, ako bola pôvodná oblasť, alebo dokonca v oblastiach starých zranení, ktoré si mozog predtým vyvinul ako neurotag na vyvolanie bolesti.
- Vysvetlite pacientom poranenia spôsobené whiplashom ako niekoľko malých výronov členkov na krku. Nič mimoriadne desivé, čoho by ste sa mali obávať. Väčšina pacientov mala podvrtnutie členka a vyliečila sa z neho v poriadku bez zvyškovej bolesti. Dôvera a uistenie o zlepšení sú pre pacienta po úraze spôsobenom bičom dôležitejšie ako čokoľvek, čo môžete urobiť na začiatku.
- Snažte sa urobiť VŠETKO, čo je vo vašich silách, aby ste pacienta zbavili bolesti do troch mesiacov od úrazu spôsobeného bičom, pretože tí, ktorí majú bolesť po troch mesiacoch, ju majú takmer vždy aj o dva roky... dlho po tom, ako sa tkanivo zahojí. Výskumy ukazujú, že 30-40 % pacientov s poraneniami spôsobenými bičom prechádza do trvalej bolesti. Títo ľudia potrebujú našu pomoc a rozhodne potrebujú vzdelanie v oblasti vedy o bolesti, pretože si môžete byť istí, že ich nervový systém je rozvrátený.
- Na základe súčasných dôkazov "spúšťacie body" môžu, ale nemusia (oveľa pravdepodobnejšie je, že nie... aspoň v tradičnej definícii) existovať, takže prestaňte svojim pacientom vysvetľovať, že všetci majú milión spúšťacích bodov. Dokonca ani pôvodcovia Travell a Simons sa nedokázali zhodnúť na lokalizácii spúšťacieho bodu s presnosťou bližšou ako 3,3-6,6 cm medzi jednotlivými hodnotiteľmi. Netvrdím, že niečo také ako spúšťací bod teraz neexistuje, ale tvrdím, že ak existuje, nie je to také jednoznačné ako základné vysvetlenia, ktoré nás učili. Ak existuje, pravdepodobne má oveľa viac spoločného s určitým druhom senzibilizácie PNS a/alebo CNS v dôsledku vnímania hrozby, ktorá vedie k lokálnym neurofyziologickým zmenám v určitom zoskupení periférnych nervov. Preto ak (a to je veľké ak) ihličkovanie funguje nad rámec silného placeba, špecifické umiestnenie ihly do spúšťacieho bodu pravdepodobne nie je potrebné. Ak existujú účinky ihličkovania, je pravdepodobné, že ide skôr o globálne zmeny v nervovom systéme ako o lokalizované nervovosvalové spojenie. (Ide o osobný názor založený na mojich súčasných poznatkoch z literatúry. Kľudne môžete nesúhlasiť!)
- Vyzývajte svojich pacientov, najmä starších pacientov. Nenechajte sa chytiť do pasce žltého pásika! Ich systémy sa stále dokážu prispôsobiť a možno vás prekvapia tým, čo dokážu. Alebo ešte lepšie, možno prekvapia sami seba!
- Ak sa chcete presadiť vo svojej komunite, buďte iní. Nebuďte ten starý unavený PT, ktorý funguje na autopilota. Buďte iní a vzdelávajte svojich pacientov. Vďaka vzdelávaniu pacienti investujú do svojej rehabilitácie, chápu, prečo robia to, čo ste im odporučili, a majú dôvod cvičiť. To vedie k lepšiemu zlepšeniu a väčšiemu počtu odporúčaní. Informácie sa šíria rýchlejšie, ako si myslíte.
- Možno sa to niekomu bude pozdávať, ale dôrazne vám odporúčam, aby ste sa čo najviac snažili byť zdraví a v relatívne dobrej kondícii. Teraz nehovorím o tom, že by ste sa mali nachystať na Arnolda alebo niečo podobné, ale výskumy ukazujú, že jednotlivcom môže trvať menej ako jednu sekundu, kým si o vás urobia prvý dojem na základe vzhľadu. Zaujímavé je aj to, že je prekvapivo ťažké zmeniť bezprostredný záver, ktorý bol vyvodený. Pre pacienta by mohlo byť oveľa jednoduchšie kúpiť si zásoby cvičení, ktoré mu predpíšete, ak sa zdá, že o cvičení niečo viete a môžete ľahko vykonať všetko, čo od neho žiadate. Túto istú premisu ilustruje aj to, keď si každý ide pre radu ohľadom cvičenia k namakanému chlapíkovi v posilňovni s fenomenálnou genetikou, ktorý môže, ale nemusí vedieť ani polovicu toho, čo ten vychudnutý chlapík v rohu, ktorý si drie zadok. Opäť sa to prejavuje, keď celebrity poskytujú zdravotné rady. Jenny McCarthy = to stačí. Len preto, že dobre vyzerajú a sú na očiach verejnosti, ľudia považujú ich slová za evanjelium. Bohužiaľ, nakoniec sa vám môže stať, že sa k pacientom dostanete o niečo ľahšie, ak budete vyzerať tak, ako vyzeráte.
- Neexistuje žiadny zoznam "zlých" cvičení. Existujú určité cvičenia, ktoré by určití ľudia nemali vykonávať z dôvodu zranenia, nedostatočnej pohyblivosti na dokončenie uvedeného cvičenia, anatomických odchýlok alebo zlej kontroly počas daného cvičenia. Ale to, že je cvičenie zlé pre jedného alebo niekoľko ľudí, neznamená, že je vhodné pre všetkých. Telo je dynamický systém, ktorý sa postupne prispôsobuje bezpečnému postupnému preťažovaniu. Mŕtve ťahy nie sú zlé, hlboký drep nie je zlý, tlak na ramená nie je zlý, drepy nie sú zlé, dobré ráno vám neroztrhne chrbát na polovicu a kolenné extenzie nie sú zlé. Potrebujú len potrebnú pohyblivosť, kontrolu a progresívne zaťaženie.
- Prestaňte nútiť svojich pacientov robiť všetky druhy cvikov na obrátenom Bosu. Nezvyšuje EMG a nemá žiadnu špecifickosť, aby sa preniesla do čohokoľvek "funkčného" v živote. Táto stará zásada špecifickosti tréningu je stále veľmi dôležitá. Budujte silu a trénujte skutočné zručnosti, aby ste zlepšili výkon.
- Pri návrate športovca k športu po rekonštrukcii ACL nie je samostatný výskok na jednej nohe alebo Ybalance dostatočne špecifický. Športovci sa unavia a únava vedie k poruchám kontroly. Pekelne ich unavte, aby ste simulovali herné situácie, a potom ich otestujte, aby ste lepšie videli, ako môžu v skutočnosti vyzerať po návrate k športu.
- Nevešajte hlavu na to, že polohové testovanie VBI vám prinesie pocit pohodlia a akoby ste zaškrtli políčko u pacientky s krčnou chrbticou. Pozičné testovanie VBI je prinajlepšom priemerné a v skutočnosti by mohlo zaťažovať vertebrálnu tepnu vo väčšej miere ako HVLAT. Pri vyšetrení krčnej chrbtice pred zákrokom je oveľa dôležitejšia dôkladná anamnéza príznakov a kardiologická anamnéza.
- Ak vás zaujíma sila a kondícia, zistite, kto sú Brad Schoenfeld, Bret Contreras, Andrew Vigotsky a Chris Beardsley.
- Ak máte záujem o výživu, nájdite Alana Aragona, Jamesa Fella a Spencera Nadolského
- Na záver vám odporúčam, aby ste sa naučili mať radi dobré pivo. Každý vie, že všetci dobrí PT majú radi pivo... a viete, nadväzovanie kontaktov a tak.
Ešte raz ďakujeme za čítanie! Rád by som si vypočul názory ľudí na tieto "perly".
-Jarod Hall, PT, DPT, CSCS
