Mýtus o stabilite jadra: V tomto článku sa dozviete, prečo musíme prestať obviňovať slabé alebo "nestabilné" jadro z bolesti chrbta a prečo je celá myšlienka slabého alebo "nestabilného" jadra založená na zastaraných výskumných názoroch.
"Áno, máš slabé jadro, musíš robiť cviky na jeho stabilitu." Keby sme dostali jeden cent za každý prípad, keď sa v zdravotníctve alebo fitnes priemysle obviní slabé alebo nestabilné jadro z bolesti chrbta pacienta, určite by sme už boli milionári. V tomto blogu sa pozrieme do minulosti, aby sme zistili, odkiaľ pochádza myšlienka nestabilného jadra a prečo je tento koncept BS.
Pred takmer 25 rokmi Hodges a kol. uskutočnili štúdiu, v ktorej zistili oneskorený nástup kontrakcie priečneho brušného svalu o 50 milisekúnd, keď pacienti s chronickou bolesťou chrbta zdvihli kontralaterálnu ruku v porovnaní so zdravou skupinou.
Tento dokument spustil šialenstvo stabilizácie jadra, ktoré v zdravotníctve pozorujeme dodnes. Stručne povedané, zrodila sa predstava, že hlboké stabilizátory, konkrétne priečne brušné svaly a multifidi, budú pôsobiť ako korzet, ktorý stabilizuje bedrové segmenty okolo stredu tela, čo bolo označené ako "neutrálna zóna". V roku 2008 však štúdia Alissona a kol. merala priečny brušný sval obojstranne a zistila, že obe strany pôsobia nezávisle. Takže ľavá strana sa stiahne, keď zdvihnete pravú ruku, a naopak. Dospeli k záveru, že TrA nepôsobí ako korzet a že je potrebné prehodnotiť predstavu svalu ako bilaterálneho stabilizátora.
Obe strany TrA pôsobia nezávisle, čím spochybňujú koncept "korzetovej funkcie".
Hodnotenie
Predpokladajme, že funkcia TrA je stále stabilizátorom bedrovej chrbtice. Zatiaľ čo tento oneskorený nástup svalov bol nameraný v laboratórnych podmienkach, budeme si musieť položiť otázku, či môžeme túto "dysfunkciu" zistiť v klinike. V praxi bola na určenie funkcie TrA a multifidi vynájdená tlaková biofeedback jednotka. Ako presné je však toto meranie? Lima a kol. V roku 2012 sa porovnávala platnosť tlakovej biofeedback jednotky s elektromyografiou a zistila sa veľmi slabá diagnostická presnosť so senzitivitou aj špecificitou 60 % - a to nehovoríme o oneskorenom nástupe kontrakcie, ale len o kontrakcii svalov.
Tlaková biofeedback jednotka nie je platným nástrojom na hodnotenie funkcie TrA a multifidi
A čo testy kontroly pohybu? Luomajoki et al. (2007) ukázali, že testová batéria šiestich rôznych testov mala značnú vnútro- a medziodborovú spoľahlivosť. Ak vás zaujíma batéria, pozrite si video v pravom hornom rohu. Hoci sú tieto testy spoľahlivé, nevieme, či sú aj validné: Inými slovami, ako vykonávajú tieto testy pacienti s bolesťou chrbta v porovnaní s osobami bez bolesti? A aj keby bol medzi skupinami výrazný rozdiel, ako vieme, či sú tieto pohybové "chyby" relevantné pre pretrvávanie bolesti chrbta?
Vieme, že ľudia sa pri bolesti pohybujú inak, a je možné, že táto zmenená pohybová stratégia je skôr dôsledkom ako príčinou bolesti.
Liečba
Pokračujme však ďalej a predpokladajme, že TrA má dôležitú stabilizačnú funkciu a že dokážeme presne odhaliť pacientov s oneskoreným nástupom kontrakcie v TrA a multifidi. V praxi sa potom stalo to, že sme začali vykonávať tréning týchto svalov buď v polohe na chrbte, alebo v štvorbodovom kľaku. Ako však silový tréning vyrieši problém s načasovaním? Lederman v roku 2008 Prirovnáva to k snahe hrať rýchlejšie na klavír cvičením so záťažou na prsty a robením klikov. A navyše, ako sa schopnosť vykonať manéver vťahovania v polohe na chrbte prenesie do každodenných činností? Myšlienka trénovať tieto svaly v polohe na chrbte alebo v kľaku s pomalou rýchlosťou je v rozpore so zásadou špecifickosti a podobnosti alebo prenosu. Jediné, čo by malo zmysel, je trénovať rýchlosť pohybu a dúfať, že sa systém nejako obnoví.
Na prekonanie tohto problému prišli zástancovia stability jadra s riešením naučiť každého, aby neustále posilňoval svoje jadro a nemusel sa tak starať o načasovanie nástupu. Tento návrh je úplne nenormálny a nie je to spôsob, akým funguje náš nervový systém. Ukážte mi jediného pacienta, ktorý by neustále vedome dobrovoľne ko-kontrahoval - to nie je možné, pretože náš nervový systém chce vykonať úlohu a potom organizuje svalovú aktivitu na dosiahnutie tejto úlohy, a nie naopak. Je to ako keby ste neustále jazdili v protismere. To je ten istý dôvod, prečo má väčšina pacientov také problémy s vykonaním správneho manévru vťahovania. Neviem, či ste na tom podobne ako ja, ale vždy som toto cvičenie nerád dával pacientom, pretože som vedel, že by bolo veľmi zvláštne a príliš komplikované vysvetľovať pacientom toto cvičenie a často by ho nedokázali urobiť, ani keby som sa o to pokúsil pomocou rôznych pokynov alebo tlakovej biofeedback jednotky.
Na záver by sme chceli dodať, že zvýšená ko-kontrakcia svalov trupu sa u mnohých pacientov s bolesťami chrbta vyskytuje mimovoľne. Výskumník bolesti chrbta Kjartan Vibe Fersum povedal nasledovné (a mimochodom, ukradli sme to z prednášky Jaroda Halla na túto tému): "Ak ľudia s bolesťou chodia ako po doske, možno ich nestavajte do dosky."
Ak ľudia s bolesťami chodia ako po doske, možno ich do nej nedávajte - Kjartan Vibe Fersum, výskumník bolesti chrbta
V skratke, výskum tiež ukázal, že tréning nezlepšuje aktiváciu hlbokých brušných svalov(Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012)
Dobre, takže teraz povedzme, že ak by sme neboli schopní zmeniť všetko, čo sme uviedli predtým, mohli by sme zmeniť načasovanie nástupu TrA a multifidi - má to vôbec význam?
Za zostavenie nasledujúceho zoznamu štúdií, ktoré to preukázali, patrí opäť vďaka Jarodu Hallovi:
- Žiadna súvislosť medzi zmenou nástupu a LBP(Vasseljen et al. 2012)
- Stabilizačné cvičenia chrbtice pri liečbe chronickej bolesti chrbta: dobrý klinický výsledok nie je spojený so zlepšením funkcie brušných svalov(Mannion et al. 2012)
- Wong a kol. (2014) - systematický prehľad: zmeny v morfometrii alebo aktivácii transversus abdominis po konzervatívnej liečbe nemajú tendenciu byť spojené so zodpovedajúcimi zmenami klinických výsledkov
Ak sa pozrieme trochu širšie ako len na TrA alebo multifidi Steiger et al. (2012) vykonali systematický prehľad zameraný na rôzne cieľové aspekty výkonu a ich vplyv na výsledky liečby bolesti chrbta. Zistili, že účinky liečby sa NEDALI pripísať žiadnej zmene pohybového aparátu, ako je pohyblivosť, sila alebo vytrvalosť.
Dalo sa to očakávať, pretože na zložité problémy neexistujú jednoduché riešenia. Bolesť chrbta je multifaktoriálna a výskum ukázal, že psychosociálne faktory, ako sú depresia, úzkosť, strach z pohybu, zvládanie, spokojnosť na pracovisku atď. Všetky ovplyvňujú prognózu.
Takže ak to zhrnieme: 1) TrA pravdepodobne nemá funkciu korzetu na stabilizáciu chrbtice. 2) V praxi nie sme schopní presne posúdiť funkciu TrA alebo multifidi. 3) Pomalý silový tréning TrA alebo multifidi sa neprenáša na načasovanie nástupu kontrakcie týchto svalov a výskum tiež ukazuje, že nie je možné zmeniť načasovanie nástupu. 4) Ani načasovanie nástupu, ani sila či vytrvalosť TrA a multifidi nie sú relevantné pre pozitívny výsledok. Ak pravidelne sledujete tento článok, znie to veľmi podobne ako búranie mýtov o lopatkovej dyskinéze, však? Zo všetkých týchto dôvodov sa tí istí výskumníci, ktorí prišli s touto koncepciou, ako napríklad Hodges, alebo ktorí vybudovali výskum na tejto koncepcii, ako napríklad Peter O'Sullivan alebo Chad Cook, posunuli ďalej. Ak opustili koncept základnej stability - a nezabudnite, že pre niektorých to bola obrovská časť ich profesionálnej kariéry - môžete aj vy!
Ortopedická fyzioterapia chrbtice
Zvládnite liečbu ochorení chrbtice len za 40 hodín bez toho, aby ste minuli roky svojho života a tisíce eur - zaručené!
Ešte sme však úplne neskončili a prosíme vás, aby ste ešte chvíľu čítali. Napriek všetkým dôvodom, ktoré sme uviedli, sa zdá, že cvičenia s nízkou záťažou sú účinné na zlepšenie bolesti chrbta. Existuje množstvo výskumov, ktoré porovnávali cviky na stabilizáciu jadra so všeobecnými posilňovacími cvikmi na dolnú časť chrbta. Niektoré z týchto štúdií Smitha a kol. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017) okrem iného ukazujú, že stabilizačné cvičenia s nízkou záťažou môžu byť z krátkodobého hľadiska o niečo lepšie pri znižovaní bolesti, ale všetky ukazujú, že všeobecné posilňovanie je rovnako účinné z dlhodobého hľadiska.
Takže hoci stabilita jadra nie je svätý grál, stále je to možnosť pre rehabilitáciu. Nie je to však preto, že hlboké bedrové svaly sú trénované na fixáciu nestabilnej chrbtice. Myslíme si, že fungujú, pretože sú užitočné najmä na začiatku programu progresívneho zaťažovania chrbtice. Podobne ako pri iných cvičebných programoch sa pozitívny výsledok pravdepodobne vysvetľuje špecifickými účinkami, ako je difúzna noxová inhibičná kontrola, uvoľňovanie chemických látok znižujúcich bolesť v mozgu, možno len viac pohybu ako takého, alebo psychosociálnymi faktormi, ako je zníženie strachu súvisiaceho s pohybom, zvýšenie sebadôvery atď., ale v skutočnosti: Jednoducho to nevieme!
Takže ak vynecháme nepríjemné ťahové manévre, je v poriadku trénovať panvové náklony, mŕtve chyby, vtáčie psy, čašnícky luk a tak ďalej. Ale robte ich s myšlienkou postupného zaťažovania a nie s myšlienkou selektívnej aktivácie hlbokých svalov na stabilizáciu chrbtice. Ak sa pacientovi vysvetlí pojem nestabilná chrbtica, môže to narobiť veľa škody a vyvolať zbytočné obavy a strach z pohybu.
Dobre, toto bol trochu dlhší blog o mýte stability jadra. Viac podobného obsahu o chrbtici nájdete v našom online kurze "Fyzioterapia chrbtice". Ďakujeme za prečítanie!
Kai
Odkazy
Video Jaroda Halla o bolestiach chrbta a stabilite jadra: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
