Silný, stabilný a rovný: Odporúčania týkajúce sa fyzickej aktivity a cvičenia pri osteoporóze

Úvod

Zlomeniny bedrového kĺbu a chrbtice sa často vyskytujú u starších dospelých. Najmä u ľudí s osteoporózou môžu k tomu významne prispieť pády. Niektorí ľudia sa boja pádu a osvojujú si maladaptívne správanie, pretože si myslia, že im poskytuje väčšiu stabilitu. Samozrejme, osteoporóze by sa malo predchádzať, aby sa zabránilo zvýšenému riziku zlomenín pri páde. Cvičenie je liečba na zlepšenie pevnosti kostí a môže pomôcť k ich posilneniu, čo môže pomôcť znížiť riziko pádu. Je však už neskoro, keď sa osteoporóza prejavuje? Tento blog sa hlbšie zaoberá bezpečnosťou cvičenia u ľudí s osteoporózou a približuje odporúčania pre cvičenie pri osteoporóze. Ďalej sa v ňom hovorí o tom, ako sa stať silnejším, stabilnejším a vzpriamenejším. 

Je cvičenie pri osteoporóze bezpečné?

Ľudia sa často boja cvičiť, a preto sa menej zúčastňujú na športových a pohybových aktivitách. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti si tiež nemusia byť istí, či je bezpečné predpisovať cvičenie, a vyhýbajú sa poskytovaniu odporúčaní týkajúcich sa cvičenia. To samozrejme nepomôže človeku, ktorý už má zvýšené riziko pádu alebo osteoporózy. Čo je teda známe z literatúry?

Systematický prehľad Kunutsora a kol. (2018) skúmali nežiaduce udalosti a bezpečnostné otázky spojené s cvičením a fyzickou aktivitou u dospelých s osteopéniou a osteoporózou. V 11 zo 62 štúdií boli počas skúmaného obdobia hlásené zlomeniny, ktoré však boli zriedkavo pripísané samotným intervenciám. Veľmi dôležité je, že u osôb zapojených do fyzickej aktivity a cvičenia bol celkový výskyt zlomenín 5,8 %, ale u osôb zaradených do kontrolných skupín bol výskyt zlomenín 9,6 %. V tejto štúdii sa nezistili žiadne dôkazy o symptomatických zlomeninách stavcov v súvislosti s nárazovým cvičením alebo stredne až vysoko intenzívnym posilňovaním svalov. Toto zistenie potvrdila štúdia LIFTMOR, ktorú v roku 2019 uskutočnili Watson a jeho kolegovia, v ktorej vysoko intenzívne cvičenie nespôsobilo zlomeniny stavcov u žien po menopauze s nízkou až veľmi nízkou kostnou hmotnosťou. Rovnako v štúdii LIFTMOR-M, ktorú uskutočnili Harding a kol. (2021), do ktorej boli zaradení muži s osteopéniou a osteoporózou, predbežné zistenia poukazujú na zlepšenie hrudnej kyfózy a žiadne riziko zlomenín po účasti na vysoko intenzívnom tréningu odporu a nárazov. V štúdii B3E-feasibility Giangregorio a kol. z roku 2018 sa pri dvanásťmesačnom domácom cvičení na zlepšenie sily, rovnováhy a fyzickej aktivity u starších žien, ktoré predtým utrpeli zlomeninu stavca, nezistili žiadne rozdiely v pádoch a zlomeninách medzi kontrolnou a cvičiacou skupinou. Štúdie zamerané na zvýšenie minerálnej hustoty kostí teda naznačujú, že cvičenie je bezpečné u ľudí, ktorí už majú zníženú hustotu kostí (osteopéniu) alebo osteoporózu. 

Treba však poznamenať, že nie každá štúdia uvádza nežiaduce udalosti. Ale u tých, ktorí sa cvičenia alebo fyzickej aktivity zúčastňujú, je dôkazov o poškodení, vrátane zlomenín, málo. 

Ako sa môžem stať silnejším?

Ako sa uvádza vo viacerých usmerneniach, kombinácia nárazového a progresívneho odporového tréningu najlepšie podporuje pevnosť kostí. Aké sú však odporúčania na cvičenie pri osteoporóze? 

V ideálnom prípade je pod dohľadom, pretože pomáha pri správnom vykonávaní (s použitím najlepšej techniky) a minimalizuje riziko zranenia. Dobrú techniku sa možno naučiť s použitím nižších záťaží, ale keď je jedinec schopný, záťaže by sa mali postupne zvyšovať až na 80-85 % 1 opakovacieho maxima (1RM). Najvhodnejším spôsobom môže byť cvičenie pri 8-12 RM, pretože sa ľahšie vykonáva a predpisuje doma. Odporúčania ďalej poukazujú na zameranie posilňovacích cvičení na hlavné svalové skupiny rúk, nôh, hrudníka, ramien a chrbta. V stanovisku austrálskej organizácie Exercise and Sports Science Australia (ESSA) k cvičeniu na prevenciu a liečbu osteoporózy sa odporúča vykonávať výpady so záťažou, abdukciu a addukciu v bedrách, extenziu a flexiu v kolenách, plantárno-dorsiflexiu, extenziu chrbta, opačný hrudný let a brušné cvičenia, pričom sa treba vyhnúť zaťaženej flexii chrbtice. Ideálne je vykonávať ich dva alebo tri dni v týždni. 

Dobre, ale nie každý môže chodiť do posilňovne alebo je motivovaný vykonávať odporové cvičenia doma. Skelton a kol. (2018) ukázali znepokojujúce dôkazy, že 69 % mužov a 76 % žien nespĺňa usmernenia pre silu a rovnováhu (2 alebo viac tréningov týždenne). Keďže vek 40-50 rokov je obzvlášť dôležitý na udržanie sily a zníženie klesajúceho cyklu a vek nad 65 rokov je obzvlášť dôležitý na zachovanie rovnováhy a sily a udržanie nezávislosti, je možné vykonávať iné druhy cvičenia a fyzickej aktivity. Preto je lepšie podporovať iné druhy fyzickej aktivity podľa individuálnych preferencií. Ako sme už uviedli v inom príspevku na blogu, je vždy lepšie urobiť niečo ako nič.

Stručne povedané, možno odporučiť záťažové alebo nárazové aktivity, ako je tanec, pilates, joga, beh, aerobik, loptové hry..., najmä preto, že si nevyžadujú špecializované vybavenie a môžu byť pre väčšinu ľudí príjemnejšie. Najlepšie je vykonávať nárazové aktivity 4-7 dní v týždni a každý tréning by mal obsahovať aspoň 50 skokov v 3-5 sériách po 10-20 opakovaní s 1-2 minútovým odpočinkom. Odporúčaná záťaž je vysoká pre osoby bez osteoporózy: viac ako 4-násobok telesnej hmotnosti. Osoby so stredným rizikom osteoporózy by si mohli dopriať 2-4-násobok telesnej hmotnosti. 

Ako zistíme, aký vplyv má daná činnosť? Pomôcť nám môže štúdia Martelliho a spol. z roku 2020. Táto štúdia skúmala sily vyvolané v bedrovom kĺbe počas rôznych činností. Ako vidíte, pri abdukcii bedrového kĺbu na úrovni 80 % maximálnej dobrovoľnej kontrakcie a chôdzi vzniká približne 4-násobok kontaktnej sily v bedrovom kĺbe. Pri behu pri nízkych rýchlostiach (5-6 km/h) vzniká približne 5-násobok kontaktnej sily telesnej hmotnosti. Pri pristávaní z výskoku a behu rýchlosťou približne 7-9 km/h pôsobí na bedrá sila nárazu približne 6-krát väčšia ako hmotnosť tela. Chmeľ na diaľku vytvára najväčšie kontaktné sily s približne 8-násobkom telesnej hmotnosti.

Odporúčania na cvičenie pri osteoporóze ďalej poukazujú na vykonávanie nárazových aktivít, ako sú skoky, skákanie, poskakovanie, beh a nárazy počas tanečných aktivít s približne 50 miernymi nárazmi (s prestávkami na odpočinok) počas väčšiny dní. Trochu väčšia opatrnosť sa odporúča u osôb, ktoré už utrpeli zlomeniny stavcov alebo viacnásobné zlomeniny s nízkym stupňom traumy (teda vo všeobecnosti u osôb s celkovou krehkosťou kostí a vyšším rizikom zlomenín). V tomto prípade odporúčania poukazujú na zvýšenie intenzity nárazov na stredne intenzívne nárazy s prihliadnutím na počet zlomenín stavcov a symptómov, výskyt iných ochorení, fyzickú zdatnosť a predchádzajúce skúsenosti s nárazovými aktivitami. 

Nasledujúci obrázok pekne znázorňuje vplyv rôznych svalových činností v bedrovom kĺbe. 

Ako sa môžem stať stabilnejším?

Samozrejme, chceme zabrániť pádom u ľudí s osteoporózou a chceme zabezpečiť, aby sa mohli zúčastňovať na každodenných aktivitách bez zvýšeného rizika pádu. Z rozsiahleho prehľadu Cochrane vieme, že cielený tréning sily a rovnováhy môže zabrániť pádom. Preskúmanie poukázalo na pomer 0,77, čo znamená, že cvičenie dokázalo znížiť mieru pádov o 23 %. Cvičenie môže rovnako znížiť počet pádov o 15 %. Ale ako sa tam dostaneme? 

Odporúčania na cvičenie pri osteoporóze poukazujú na individuálny cvičebný tréning pod dohľadom, ktorý je veľmi náročný a vykonáva sa 3 hodiny týždenne počas najmenej 4 mesiacov. Po týchto štyroch mesiacoch by mala umožniť, aby sa človek mohol zúčastňovať náročnejších záťažových aktivít, ako je rýchla chôdza (v tomto príspevku sa tomu budeme venovať trochu podrobnejšie). To je veľa tréningu, však? Tým, ktorí sa nemôžu zúčastniť na takýchto tréningových programoch, sa odporúča vykonávať iné aktivity, ako je tai-či, tanec, joga a pilates, aspoň dvakrát týždenne v súlade so smernicami o fyzickej aktivite.

Posilňovanie chrbtových svalov má svoje opodstatnenie. Tejto téme sa budeme venovať v nasledujúcej časti. Ďalším zaujímavým zistením je, že zvýšená kyfóza môže mať negatívny vplyv na riziko pádu. Dôvodom je, že ťažisko hmotnosti leží viac pred chodidlami ako u človeka, ktorý stojí vzpriamenejšie. Aby ste sa stali stabilnejšími, mali by ste sa zamerať na silový tréning extenzorov chrbta a pokúsiť sa upraviť kyfotické držanie tela. 

Ako môžem stáť rovnejšie?

Niekto so zvýšenou kyfotickou polohou (s osteoporózou alebo bez nej) môže prísť na konzultáciu s cieľom postaviť sa rovnejšie. Pomáha nielen znižovať riziko pádov a zlomenín. Môže byť cenná aj na zníženie bolesti a rizika zlomenín stavcov. V minulosti sa ukázalo, že cvičenie zlepšuje držanie tela prostredníctvom posilňovania extenzorov chrbta. Predpokladá sa, že sila extenzorov chrbta ďalej spôsobuje zlepšenie rovnováhy v stoji. 

Ako teda zlepšiť držanie tela? Môžeme sa pozrieť na štúdiu LIFTMOR, ktorá okrem iných dôležitých úspechov viedla k zlepšeniu hrudnej kyfózy. V tomto prípade boli ženy po menopauze s nízkou kostnou hmotnosťou (T-skóre < -1,0, vyšetrené na ochorenia a lieky, ktoré ovplyvňujú kosti a fyzickú funkciu) zaradené a randomizované buď na 8 mesiacov 30-minútového tréningu s vysokou intenzitou odporu a nárazov (5 sérií po 5 opakovaní, > 85 % maxima 1 opakovania) dvakrát týždenne pod dohľadom, alebo na domáci program cvičenia s nízkou intenzitou, ktorý slúžil ako kontrolná liečba. Tréning s vysokou intenzitou odporu a nárazov bol lepší ako kontrolná intervencia pri zvyšovaní výšky účastníkov o 0,2 cm (+/-0,5 cm). Katzmanova štúdia z roku 2007 viedla k zlepšeniu kyfózy o 5-6°. Dôležité je, že sa zvýšila hustota kostného minerálu v bedrovej chrbtici a krčku stehennej kosti a hrúbka kortikálnej vrstvy krčka stehennej kosti, čo spôsobilo lepšie výsledky vo všetkých funkčných ukazovateľoch výkonnosti v štúdii LIFTMOR. Počujem, že si myslíte, aký typ školenia absolvovali. 

Ortopedická fyzioterapia chrbtice

Získajte istotu pri vyšetrovaní, posudzovaní a liečbe najčastejších patologických stavov krčnej, hrudnej a bedrovej chrbtice na základe najnovších poznatkov zo 440 výskumných článkov.

Dozvedieť sa viac

V štúdii LIFTMOR sa prekvapivo vykonávali len 4 cvičenia. Tri odporové cviky: mŕtve ťahy, tlaky nad hlavu a drepy na chrbte v 5 sériách po 5 opakovaniach pri 80-85 % ich 1RM. Tieto cviky doplnili o "skákanie bradiel s pristátím". Tu sa účastníci držali tyče nad hlavou a mali za úlohu vyskočiť čo najvyššie a zároveň sa čo najvyššie vytiahnuť. Na vrchole tohto skoku boli účastníci požiadaní, aby sa pustili tyče a dopadli na nohy "čo najťažšie". Predtým, ako sa v rámci štúdie pristúpilo k týmto cvičeniam, sa prvý mesiac zabezpečilo, aby sa účastníci naučili dobrú techniku a boli schopní vykonávať cvičenia s telesnou hmotnosťou a varianty týchto cvičení s nízkou záťažou. Dôležité však je, že v štúdii sa uvádza, že všetci účastníci boli schopní vykonávať tieto cvičenia do 2 mesiacov. Veľmi dôležité je, že bola zaznamenaná len jedna nežiaduca udalosť: menšie kŕče v dolnej časti chrbta, ktoré viedli k vynechaniu 2 zo 70 cvičení.

V Katzmanovej štúdii vykonávali vysoko intenzívne, progresívne odporové cvičenie a strečing. Cvičenia zahŕňali extenziu hrudníka, natiahnutie flexie ramien a extenzie bokov, extenziu trupu a posilnenie lopatkových svalov, stabilizáciu transverzálneho brušného svalu a tréning posturálneho vyrovnania. Pri posilňovaní extenzie chrbtice účastníci vykonávali extenziu trupu v predklone do neutrálnej polohy proti gravitácii, pričom začali bez záťaže a pred pridaním ručných činiek prešli sériou troch pozícií v predklone. Cvičenia na posilnenie rotácie a extenzie chrbtice sa vykonávali v ľahu na boku s odporom a v ľahu na štyroch so záťažou.

Ako môžem cvičiť bezpečne?

Na zvýšenie bezpečnosti vzdelávacieho programu je možné prijať určité preventívne opatrenia. Odporúčania týkajúce sa cvičenia by mali byť v prvom rade prispôsobené konkrétnemu človeku a zohľadňovať ďalšie komorbidity. V ideálnom prípade by mal na cvičenie dohliadať zdravotnícky pracovník, aby sa zabezpečila správna technika a postup. Ako pri každom cvičebnom programe je potrebné postupné, ale progresívne budovanie. Čím vyššia je však dávka a čím dlhšie trvá intervencia, tým väčšie zmeny sa pozorujú, najmä u ľudí starších ako 70 rokov. Na základe skúšok a štúdií, ktoré sme tu uviedli, možno prijať niektoré ďalšie preventívne opatrenia. V štúdii LIFTMOR-M, ktorá vychádzala z tej istej štúdie, o ktorej sme hovorili vyššie, ale uskutočnenej na mužoch stredného a staršieho veku s nízkou minerálnou hustotou kostí, sa porovnával vysoko intenzívny progresívny tréning s odporom a nárazmi so strojovým izometrickým tréningom s axiálnou kompresiou. V malej vzorke 40 účastníkov sa počas 8 mesiacov tréningu s vysokou intenzitou nevyskytli žiadne incidenčné zlomeniny stavcov ani progresia prevalentných zlomenín stavcov. V skupine s izometrickou axiálnou kompresiou sa však vyskytlo 5 incidentálnych zlomenín hrudných stavcov a jedna klinová zlomenina. Možno by teda bolo bezpečné vyhnúť sa axiálnej kompresii u tejto skupiny ľudí, kým nebude k dispozícii viac dôkazov. V systematickom prehľade Sherringtona a kol. z roku 2017 sa ďalej zistilo zvýšené riziko zlomenín u ľudí, ktorí už boli ohrození pádom, ak sa zúčastnili programu rýchlej chôdze. Preto odporúčajú účastníkom, aby sa pred začatím programu rýchlej chôdze venovali posilňovaniu a vykonávali cvičenia na udržanie rovnováhy. Dve štúdie Sinakiho uvádzajú zlomeniny spôsobené niektorými jogovými pozíciami, a preto odporúčajú vyhýbať sa extrémnym, trvalým alebo opakovaným koncovým polohám alebo cvičeniam so zaťaženou flexiou.

Posolstvá na cestu domov

Záverom teda možno povedať, že fyzická aktivita môže byť prospešná pre každého, kto trpí osteoporózou, pretože jej prínosy vo všeobecnosti prevažujú nad rizikami. V ideálnom prípade by mal byť predpísaný program, ktorý kombinuje cvičenia s odporom a nárazové aktivity. Odporúča sa klásť dôraz pri cvičení na "schopnosť pokračovať" v aktivitách a cvičení, a nie na zákaz cvičenia. Okrem menších nežiaducich účinkov, ako sú prechodné bolesti svalov a nepohodlie kĺbov, je cvičenie bezpečné a účinné. Pri cvičení je cieľom zabrániť predčasnému dosiahnutiu prahu invalidity, ako je možné vidieť na obrázku od Skeltona vyššie. Najdôležitejšie však je, aby sa ľudia venovali činnostiam, ktoré ich bavia! 

Dúfam, že sa vám tento blog páčil! - Ellen

Odkazy

Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, Clark EM, De Biase S, Arnold S, Paskins Z, Robinson KR, Lewis RM, Tobias JH, Ward KA, Whitney J, Leyland S. Strong, steady and straight: Súhlasné vyhlásenie Spojeného kráľovstva o fyzickej aktivite a cvičení pri osteoporóze. Br J Sports Med. 2022 May 16;56(15):837-46. doi: 10.1136/bjsports-2021-104634. Epub pred tlačou. PMID: 35577538; PMCID: PMC9304091. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35577538/

Kunutsor SK, Leyland S, Skelton DA, James L, Cox M, Gibbons N, Whitney J, Clark EM. Nežiaduce udalosti a bezpečnostné otázky spojené s fyzickou aktivitou a cvičením dospelých s osteoporózou a osteopéniou: Systematický prehľad pozorovacích štúdií a aktualizovaný prehľad intervenčných štúdií. J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Dec 1;3(4):155-178. doi: 10.22540/JFSF-03-155. PMID: 32300705; PMCID: PMC7155356. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300705/

Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Tréning s vysokou intenzitou odporu a nárazov zlepšuje hustotu kostného minerálu a fyzickú funkciu u žien po menopauze s osteopéniou a osteoporózou: Randomizovaná kontrolovaná štúdia LIFTMOR. J Bone Miner Res. 2018 Feb;33(2):211-220. doi: 10.1002/jbmr.3284. Epub 2017 Oct 4. Erratum in: J Bone Miner Res. 2019 Mar;34(3):572. PMID: 28975661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28975661/

Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Vysoko intenzívne cvičenie nespôsobilo zlomeniny stavcov a zlepšuje hrudnú kyfózu u žien po menopauze s nízkou až veľmi nízkou kostnou hmotnosťou: štúdia LIFTMOR. Osteoporos Int. 2019 May;30(5):957-964. doi: 10.1007/s00198-018-04829-z. Epub 2019 Jan 5. PMID: 30612163. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30612163/

Harding AT, Weeks BK, Lambert C, Watson SL, Weis LJ, Beck BR. Skúmanie hrudnej kyfózy a incidencie zlomenín na základe morfológie stavcov pri vysoko intenzívnom cvičení u mužov stredného a staršieho veku s osteopéniou a osteoporózou: sekundárna analýza štúdie LIFTMOR-M. Osteoporos Int. 2021 Mar;32(3):451-465. doi: 10.1007/s00198-020-05583-x. Epub 2020 Sep 15. PMID: 32935171. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32935171/

Giangregorio LM, Gibbs JC, Templeton JA, Adachi JD, Ashe MC, Bleakney RR, Cheung AM, Hill KD, Kendler DL, Khan AA, Kim S, McArthur C, Mittmann N, Papaioannou A, Prasad S, Scherer SC, Thabane L, Wark JD. Build better bones with exercise (B3E pilot trial): výsledky štúdie uskutočniteľnosti multicentrickej randomizovanej kontrolovanej štúdie 12 mesiacov domáceho cvičenia u starších žien so zlomeninou stavcov. Osteoporos Int. 2018 Nov;29(11):2545-2556. doi: 10.1007/s00198-018-4652-0. Epub 2018 Aug 8. PMID: 30091064. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30091064/

Beck BR, Daly RM, Singh MA, Taaffe DR. Stanovisko austrálskej organizácie pre cvičenie a šport (ESSA) k predpisovaniu cvičenia na prevenciu a liečbu osteoporózy. J Sci Med Sport. 2017 May;20(5):438-445. doi: 10.1016/j.jsams.2016.10.001. Epub 2016 Oct 31. PMID: 27840033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840033/

Skelton DA, Mavroeidi A. Ako sa líšia aktivity na posilnenie svalov a kostí a rovnováhy (MBSBA) v priebehu života a existujú určité vekové kategórie, v ktorých sú MBSBA najdôležitejšie? J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Jun 1;3(2):74-84. doi: 10.22540/JFSF-03-074. PMID: 32300696; PMCID: PMC7155320. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300696/

Martelli S, Beck B, Saxby D, Lloyd D, Pivonka P, Taylor M. Modelling Human Locomotion to Inform Exercise Prescription for Osteoporosis. Curr Osteoporos Rep. 2020 Jun;18(3):301-311. doi: 10.1007/s11914-020-00592-5. PMID: 32335858; PMCID: PMC7250953. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32335858/

Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, Tiedemann A, Michaleff ZA, Howard K, Clemson L, Hopewell S, Lamb SE. Cvičenie na prevenciu pádov u starších ľudí žijúcich v komunite. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 31;1(1):CD012424: 10.1002/14651858.CD012424.pub2. PMID: 30703272; PMCID: PMC6360922. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30703272/

Sinaki M, Mikkelsen BA. Osteoporóza chrbtice po menopauze: cvičenia na ohýbanie oproti cvičeniam na rozťahovanie. Arch Phys Med Rehabil. 1984 Oct;65(10):593-6. PMID: 6487063. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6487063/

Sinaki M. Jogové pozície pri ohýbaní chrbtice a kompresívna zlomenina stavcov pri osteopénii alebo osteoporóze chrbtice: súbor prípadov. Pain Pract. 2013 Jan;13(1):68-75. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00545.x. Epub 2012 Mar 26. PMID: 22448849. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22448849/

Katzman WB, Sellmeyer DE, Stewart AL, Wanek L, Hamel KA. Zmeny v ohnutom držaní tela, poruchách pohybového aparátu a fyzickej výkonnosti po skupinovom cvičení u starších žien žijúcich v komunite. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Feb;88(2):192-9. doi: 10.1016/j.apmr.2006.10.033. PMID: 17270517. https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/17270517/