Myšlienka, že telo a myseľ sú dve oddelené entity, je už dávno prekonaná. Kedysi sa verilo, že emócie a telesné funkcie spolu nesúvisia, v priebehu minulého storočia sa však prevládajúci názor zmenil. Dnes sa všeobecne uznáva, že telesné orgány fungujú ako vzájomne prepojený systém, ktorý sa neustále ovplyvňuje. Keď je zasiahnutá jedna časť, ostatné reagujú rovnako - podobne ako keď sa ťahaním za jeden koniec siete rozťahuje druhý (Walker, 1956).
Pozadie
V komunitnej praxi sa pacienti často stretávajú so širokou škálou symptómov, z ktorých 25 až 50 % zostáva medicínsky nevysvetliteľných (Burton, 2003; Escobar et al., 2010; Olde Hartman et al., 2009). Súvislosť medzi medicínsky nevysvetliteľnými príznakmi a psychosociálnymi faktormi, ako je stres, úzkosť alebo depresia, je jasne opísaná v MKCH-10 (Svetová zdravotnícka organizácia [WHO], 2019) aj v DSM-5 (Americká psychiatrická asociácia [APA], 2013). V dôsledku toho sa v medzinárodných fyzioterapeutických usmerneniach pre liečbu ochorení, ako je bolesť dolnej časti chrbta, odporúča skríning a hodnotenie psychosociálnych faktorov (Delitto a kol., 2012), pričom sa uvádza, že:
"Zdá sa, že psychosociálne faktory zohrávajú väčšiu prognostickú úlohu ako fyzické faktory pri bolesti chrbta. V niektorých prehľadoch sa kladie otázka, či zmeny v premenných správania a zníženie postihnutia, ktoré uľahčujú zlepšenie funkcie, môžu byť pre úspešnú liečbu chronickej bolesti chrbta dôležitejšie ako faktory fyzickej výkonnosti.
Obrázok 1: biopsychosociálny model zobrazujúci interakciu medzi rôznymi faktormi pohody (https://www.hgi.org.uk/news/latest-news/alarming-hijacking-biopsychosocial-model)
Väčšina moderných fyzioterapeutických smerníc vychádza z biopsychosociálneho modelu, ktorý zdôrazňuje nepretržitú interakciu medzi biologickými faktormi (ako je genetika), psychologickými faktormi (ako je distres) a sociálnymi faktormi (ako je sociálna podpora). Hoci je význam psychosociálnych faktorov v procese zotavovania dobre zdokumentovaný, stále neexistujú žiadne konkrétne odporúčania pre lekárov, ako tieto aspekty účinne riešiť v liečbe. Akú úlohu teda môžu fyzioterapeuti zohrávať pri liečbe psychosociálnych ťažkostí?
Fyzická aktivita a psychosociálne faktory
Predchádzajúci výskum preukázal významný prínos fyzickej aktivity na stres, úzkosť a depresiu (Rebar et al., 2015; Schuch et al., 2019). Niektoré štúdie dokonca naznačujú, že prínosy intervencií v oblasti fyzickej aktivity sú porovnateľné s prínosmi psychoterapie a farmakoterapie, pričom majú ďalšie výhody z hľadiska nákladov, vedľajších účinkov a iných zdravotných prínosov.
Prínos fyzickej aktivity pre duševné zdravie môže konkurovať psychoterapii alebo liekom - bez vedľajších účinkov
Prehľad recenzií Singha a kol. (2023), v ktorej boli skombinované údaje z 1 039 štúdií a 128 119 účastníkov, sa skúmal vplyv intervencií v oblasti fyzickej aktivity na stres, úzkosť (obrázok 2) a depresiu (obrázok 3). Zistenia odhalili, že intervencie v oblasti fyzickej aktivity boli účinné pri zvládaní psychosociálnych faktorov v rôznych skupinách obyvateľstva vrátane zdravých osôb, ľudí s poruchami duševného zdravia, pacientov s rakovinou a pacientov so sklerózou multiplex. Intervencie zahŕňali silový tréning, vytrvalostný tréning, jogu, strečing a zmiešané metódy. Všetky tieto intervencie sa ukázali ako účinné, hoci odporové cvičenie malo najvýznamnejší vplyv na depresiu, zatiaľ čo joga a iné telesné cvičenia boli najúčinnejšie na zníženie úzkosti. Celkovo sa ukázalo, že stredne a vysoko intenzívny tréning je prospešnejší ako tréning s nízkou intenzitou.
Obrázok 2: výsledky metaanalýzy, ktorá hodnotila príznaky úzkosti pomocou štandardizovaných priemerných rozdielov
Obrázok 3: výsledky metaanalýzy, ktorá hodnotila príznaky úzkosti pomocou štandardizovaných priemerných rozdielov
Jedným z kľúčových znakov týchto intervencií je, že sa často vykonávajú v skupinovom prostredí. V dobe, keď je osamelosť čoraz väčším spoločenským problémom, najmä medzi staršími ľuďmi, je sociálna angažovanosť čoraz dôležitejšia (Pels a kol., 2016). Výskum ukázal, že sociálna izolácia môže mať výrazné negatívne účinky na duševné aj fyzické zdravie, preto je úloha spoločenských aktivít ešte dôležitejšia. Psychologické štúdie preukázali, že skupinové cvičenie môže byť účinnou intervenciou na zmiernenie osamelosti, pričom niektoré výskumy naznačujú, že môže byť rovnako účinné ako psychologická skupinová terapia pri znižovaní pocitu izolácie a zlepšovaní emocionálnej pohody (Savikko a kol., 2010).
Pohyb je liek - a komunita je súčasťou dávky.
Okrem toho skupinové cvičenie poskytuje nielen fyzické výhody pohybu, ale tiež posilňuje pocit spolupatričnosti a spolupatričnosti (Golaszewski a kol., 2023). Tieto sociálne interakcie môžu zvýšiť sebavedomie, zlepšiť náladu a vytvoriť systém podpory, ktorý prispieva k celkovému zlepšeniu duševného zdravia. V prípade osôb s chronickými ochoreniami, ako sú duševné poruchy alebo telesné postihnutie, môže dodatočná sociálna podpora, ktorú ponúka skupinové prostredie, zvýšiť motiváciu, dodržiavanie liečby a výsledky zotavenia. Začlenenie sociálnych prvkov do intervencií zameraných na fyzickú aktivitu tak môže výrazne zvýšiť ich účinnosť pri podpore fyzickej aj duševnej pohody.
Prihláste sa na tento online kurz
Zapojte sa do nášho online kurzu Centrálna senzibilizácia: Z laboratória na kliniku s Prof. Dr. Jo Nijs a naučte sa poskytovať pacientom s chronickou bolesťou starostlivosť založenú na najlepších dôkazoch
Praktické dôsledky
Fyzioterapeuti majú jedinečnú možnosť podporovať pacientov nielen pri ich fyzickom zotavovaní, ale aj pri zlepšovaní psychosociálnej pohody. Hoci pohyb zostáva naším hlavným nástrojom, integrácia psychosociálnych aspektov do každodennej praxe si nevyžaduje radikálnu zmenu rozsahu - skôr zahŕňa malé, zmysluplné zmeny v našom prístupe k interakcii s pacientom a plánovaniu intervencie.
Lekári môžu začať tým, že vytvoria bezpečné, validné prostredie, v ktorom sa pacienti cítia pohodlne pri rozhovore o emocionálnych alebo psychosociálnych ťažkostiach. Jednoduché komunikačné stratégie, ako je aktívne počúvanie, otvorené otázky a empatické uvažovanie, môžu vybudovať vzťah a dôveru. Napríklad otázka: "Ako sa denne vyrovnávate so svojimi príznakmi?" alebo "Čo vás najviac znepokojuje v súvislosti s vaším stavom?" môže odhaliť emocionálne alebo sociálne stresory, ktoré prispievajú k pacientovým skúsenostiam s bolesťou alebo postihnutím. Je dôležité otvorene komunikovať s pacientom o tejto téme, aby ste sa uistili, že je spokojný so zdieľaním svojich myšlienok a pocitov.
Okrem toho sa na podporu zmeny správania môžu použiť techniky motivačného rozhovoru, ktoré skúmajú pacientove vlastné hodnoty a ciele. Namiesto predpisovania všeobecných cvičení sa môžete spýtať: "Akému druhu fyzickej aktivity ste sa venovali v minulosti?" alebo "Čo by vám umožnila väčšia aktivita, ktorá vám teraz chýba?" - pomáhajú pacientom znovu sa spojiť s osobne významnými cieľmi. V zložitých prípadoch zahŕňajúcich závažné ťažkosti alebo sociálnu dysfunkciu môžu fyzioterapeuti zohrávať dôležitú úlohu v multidisciplinárnom tíme. Včasné odporučenie na psychologické alebo sociálne služby môže pacientovi zabezpečiť komplexnú a ucelenú podporu.
5 Praktické tipy na zvládanie biopsychosociálnych faktorov v praxi
- Použite otvorené otázky na preskúmanie psychosociálnych problémov (napr. "Čo považujete za najťažšie vo svojom stave?"). Otvorená komunikácia týkajúca sa stresorov môže byť veľmi významná; nesnažte sa však nahradiť psychológa tým, že budete príliš zachádzať do detailov, súvislostí alebo psychickej traumy.
- Spolupracujte s inými odborníkmi, keď psychosociálne problémy nepatria do vašej pôsobnosti - odporúčanie nie je znakom zlyhania, ale starostlivosti zameranej na pacienta.
- Povzbudzujte pacientov, aby dodržiavali odporúčania Svetovej zdravotníckej organizácie týkajúce safyzickej aktivity (150 minút stredne intenzívnej alebo 75 minút intenzívnej aktivity týždenne), pričom zdôrazňujte prínos pre duševné aj fyzické zdravie. Ak je to možné, prispôsobte typy aktivít príznakom: pri ťažkostiach súvisiacich s depresiou odporúčajte silový tréning a pri úzkosti a nepokoji jogu alebo iné cvičenia na podporu duševného zdravia.
- Podporujte účasť na skupinových kurzoch alebo komunitných aktivitách, aby ste získali motiváciu, adherenciu a sociálnu podporu.
- Používajte metafory na vysvetlenie súvislosti medzi stresom a bolesťou, ak to pacientovi bráni vo fyzickej aktivite ("Váš nervový systém je ako precitlivený dymový alarm - spúšťa sa pri najmenšom náznaku pary, nielen pri skutočnom požiari.")
Uplatňovaním týchto stratégií môžu fyzioterapeuti prekročiť rámec biomechanického modelu a stať sa aktérmi zmeny fyzického aj duševného zdravia svojich pacientov.
Záverečné myšlienky
Hoci medzinárodné fyzioterapeutické smernice obhajujú biopsychosociálny prístup k chápaniu tela, špecifické liečebné odporúčania na riešenie psychosociálnych faktorov sú stále obmedzené. Hoci psychosomatickí fyzioterapeuti často využívajú intervencie, ako sú dychové techniky a relaxačné cvičenia, významnú úlohu pri zvládaní týchto faktorov môže zohrávať aj bežný fyzioterapeut.
Fyzioterapia prešla za posledných niekoľko desaťročí zmenou, keď sa prešlo od prevažne praktickej liečby k zameraniu na pohybovú terapiu a vzdelávanie. Hoci sa usmernenia formálne posunuli od prístupu zameraného výlučne na telo k začleneniu biopsychosociálneho modelu, stále existuje značný priestor na zlepšenie v tom, ako pacientov vzdelávame a podporujeme pri zvládaní ich fyzickej aj psychosociálnej pohody. Ak veríme v existenciu biopsychosociálneho modelu, ktorý vysvetľuje procesy v tele, možno by sme mali podľa toho aj konať.
Odkazy
Americká psychiatrická asociácia. (2013). Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch ( 5. vydanie). Americká psychiatrická asociácia.
Burton, C. (2003). Za hranicami somatizácie: Prehľad chápania a liečby medicínsky nevysvetliteľných telesných príznakov (MUPS). British Journal of General Practice, 53(488), 231-239. https://doi.org/10.3399/09601640320016696
Delitto, A., George, S. Z., Van Dillen, L., Whitman, J. M., Sowa, G., Shekelle, P., Denninger, T. R., & Godges, J. J. (2012). Bolesť spodnej časti chrbta. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 42(4), A1-A57. https://doi.org/10 .2519/jospt.2012.42.4.A1
Escobar, J. I., Cook, B., Chen, C. N., Gara, M. A., Alegría, M., Interian, A., & Diaz, E. (2010). Bez ohľadu na to, či ide o medicínsky nevysvetliteľné alebo nie, tri alebo viac súbežných somatických symptómov predpovedajú psychopatológiu a využívanie služieb v komunitnej populácii. Journal of Psychosomatic Research, 69(1), 1-8. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2009.12.001
Golaszewski, N. M., LaCroix, A. Z., Hooker, S. P., & Bartholomew, J. B. (2022). Členstvo v skupine cvičencov je spojené s formami sociálnej podpory, identitou cvičenca a množstvom fyzickej aktivity. International Journal of Sport and Exercise Psychology, 20(2), 630-643. https://doi.org/10.1080/1612197X.2021.1891121
Olde Hartman, T. C., Borghuis, M. S., Lucassen, P. L., van de Laar, F. A., Speckens, A. E., & van Weel, C. (2009). Medicínsky nevysvetliteľné príznaky, somatizačná porucha a hypochondria: Priebeh a prognóza. Systematický prehľad. Journal of Psychosomatic Research, 66(5), 363-377. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2008.10.003
Pels, F., & Kleinert, J. (2016). Osamelosť a fyzická aktivita: Systematický prehľad. International Review of Sport and Exercise Psychology, 9(1), 231-260. https://doi.org/10.1080/1750984X.2015.1061057
Rebar, A. L., Stanton, R., Geard, D. a kol. (2015). Meta-meta-analýza vplyvu fyzickej aktivity na depresiu a úzkosť v neklinickej populácii dospelých. Health Psychology Review, 9, 366-378. https://doi.org/10.1080/17437199.2015.1072149
Savikko, N., Routasalo, P., Tilvis, R., & Pitkälä, K. (2010). Psychosociálna skupinová rehabilitácia pre osamelých starších ľudí: Priaznivé procesy a sprostredkujúce faktory intervencie vedúce k zmierneniu osamelosti. International Journal of Older People Nursing, 5(1), 16-24. https://doi.org/10.1111/j.1748-3743.2009.00202.x
Schuch, F. B., Stubbs, B., Meyer, J., et al. (2019). Fyzická aktivita chráni pred úzkosťou pri incidente: Metaanalýza prospektívnych kohortových štúdií. Depression and Anxiety, 36, 846-858. https://doi.org/10.1002/da.22915
Singh, B., Olds, T., Curtis, R., et al. (2023). Účinnosť intervencií v oblasti fyzickej aktivity na zlepšenie depresie, úzkosti a stresu: Prehľad systematických prehľadov. British Journal of Sports Medicine, 57, 1203-1209. https://doi.org/10.1136/bjsports-2022-106300
Walker, N. (1956). Definícia psychosomatickej poruchy. The British Journal for the Philosophy of Science, 6(24), 265-299. https://doi.org/10.1093/bjps/VI.24.265
Svetová zdravotnícka organizácia. (2019). Medzinárodná klasifikácia chorôb a príbuzných zdravotných problémov ( 10. vydanie). Svetová zdravotnícka organizácia.
