Bolesť ramena súvisiaca s rotátorovou manžetou je jednou z najčastejších muskuloskeletálnych ťažkostí v ambulanciách primárnej starostlivosti a fyzioterapie. Napriek tomu je stále rozšírená nadmerná medikalizácia, nedôsledné stratégie hodnotenia a spoliehanie sa na zobrazovacie metódy.
Usmernenie pre klinickú prax 2025 od Desmeulesa a kol. uverejnené v časopise Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy prináša komplexný a na dôkazoch založený prehľad pre diagnostiku,
nechirurgickú liečbu a rehabilitáciu dospelých s tendinopatiou rotátorovej manžety (RCT). Tento článok sumarizuje kľúčové aktualizácie a východiská z usmernenia 2025 a pomáha lekárom uplatňovať ich s istotou a jasnosťou v každodennej praxi.
Usmernenie pre klinickú prax 2025 prináša komplexný a na dôkazoch založený prehľad diagnostiky, nechirurgickej liečby a rehabilitácie dospelých s tendinopatiou rotátorovej manžety.
Prečo je toto usmernenie dôležité
Usmernenie pre klinickú prax, ktoré vypracoval medzinárodný tím odborníkov z oblasti fyzioterapie, ortopédie a telovýchovného lekárstva, je založené na systematických prehľadoch, zapojení pacientov a prísnych metodických štandardoch. Podporili ho Quebecká rehabilitačná sieť (REPAR), Quebecká sieť pre výskum bolesti (QPRN) a Akadémia ortopedickej fyzioterapie (AOPT) Americkej asociácie fyzioterapeutov (APTA), a tak sa v ňom konsolidujú najlepšie dostupné dôkazy pre lekárov na celom svete. Vďaka ôsmim zástupcom pacientov z troch krajín, ktorí sa zúčastnili na procese revízie, toto usmernenie odráža aj skúsenosti a preferencie tých, ktorým sa poskytuje starostlivosť.
Vysvetlenie hodnotenia dôkazov
Každému odporúčaniu v usmernení pre klinickú prax je pridelená známka, ktorá odráža silu a istotu podporných dôkazov:
- Stupeň A - Silné dôkazy: Podporené viacerými vysokokvalitnými randomizovanými kontrolovanými štúdiami (RCT) alebo systematickými prehľadmi.
- Stupeň B - mierne dôkazy: Podporené aspoň jednou vysokokvalitnou RCT alebo niekoľkými RCT alebo kohortovými štúdiami nižšej kvality.
- Stupeň C - slabé dôkazy: Na základe jednotlivých štúdií nižšej kvality alebo konsenzu odborníkov, kde je výskum obmedzený.
- Stupeň D - Rozporuplné dôkazy: Štúdie sa nezhodujú vo svojich zisteniach.
- Stupeň E - Teoretický/základný: Na základe výskumu kadaverov, biomechanického výskumu alebo výskumu na zvieratách.
- Stupeň F - Odborný názor: Na základe osvedčených postupov a klinického konsenzu pri absencii empirických dôkazov.
Bolesť ramena spojená s rotátorovou manžetou
Získajte sebadôveru a odborné znalosti na efektívne zvládanie bolesti ramena súvisiacej s rotátorovou manžetou u svojich pacientov s Filipom Struyfom. Budete vybavení nástrojmi a vedomosťami na zlepšenie funkcie ramena, zníženie bolesti a zlepšenie kvality života vašich pacientov.
Kľúčové klinické odporúčania
1. Hodnotenie a diagnostika
- Komplexná subjektívna anamnéza (stupeň F): Lekári musia do anamnézy zahrnúť dôkladnú anamnézu pacienta s ohľadom na vek, pohlavie, dominanciu ruky, pracovné požiadavky, športové aktivity, užívanie liekov, komorbidity, psychosociálne vplyvy, mechanizmus poranenia, predchádzajúcu liečbu, súčasné príznaky (bolesť, obmedzenie rozsahu pohybu [ROM], slabosť) a ciele pacienta.
- Fyzikálne hodnotenie (stupeň F): Mala by zahŕňať kontrolu deformity, svalovej atrofie a opuchu; meranie aktívneho/pasívneho ROM a sily; a voliteľne palpačné a špeciálne testy na základe klinickej argumentácie. Krčná chrbtica by sa mala vyšetriť, aby sa vylúčila prenesená bolesť.
- Červené vlajky ( stupeň F): Lekári musia vyšetriť závažné patologické stavy, ako je infekcia, rakovina, kardiovaskulárne ochorenia alebo systémové postihnutie. Prognostické faktory (stupeň B): Odporúča sa identifikácia osobných, klinických a pracovných faktorov ovplyvňujúcich prognózu s cieľom usmerniť individuálne plány starostlivosti.
- Špeciálne testy (stupeň B): Test bolestivého oblúka môže pomôcť potvrdiť diagnózu, zatiaľ čo Hawkinsov-Kennedyho test môže pomôcť pri jej vylúčení.
- Objektívne merania (triedy A): ROM by sa mal merať pomocou goniometra, inklinometra alebo validovanej aplikácie pre smartfóny. Lopatkový ROM je nespoľahlivý a neodporúča sa. Testovanie sily by sa malo vykonávať pomocou ručného dynamometra.
- Merania výsledkov hlásené pacientom (stupeň A): Na sledovanie bolesti a postihnutia používajte validované, spoľahlivé a citlivé nástroje, ako napríklad index bolesti a postihnutia ramena (Shoulder Pain and Disability Index, SPADI) alebo dotazník DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand).
- Zobrazovanie (stupeň F): Na začiatku by sa nemalo používať. Diagnostický ultrazvuk sa uprednostňuje, ak je zobrazenie potrebné po 12 týždňoch neúspešnej konzervatívnej starostlivosti. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) sa rutinne neodporúča. S pacientmi otvorene prediskutujte výhody/nevýhody zobrazovacích metód.
- Odoslanie (stupeň F): Pacienti s pretrvávajúcimi a závažnými príznakmi po 12 týždňoch starostlivosti by mali byť odoslaní k špecialistovi na pohybový aparát (napr. športový lekár, fyziatr alebo ortopéd).
2. Farmakologická liečba
- Paracetamol (stupeň C): Môže sa odporúčať na krátkodobú úľavu od bolesti. Nesteroidné
- Protizápalové lieky (NSAID) (stupeň B): Účinné na krátkodobú liečbu bolesti.
- Opioidy (stupne F/C): Nemali by sa používať ako liečba prvej voľby. Môže sa považovať za krátkodobú v závažných prípadoch, keď sú iné možnosti neúčinné alebo kontraindikované. Vyžaduje pravidelné prehodnocovanie rizika.
- Injekcie kortikosteroidov (triedy B/C): Môže sa použiť na krátkodobé zmiernenie bolesti, ale nie ako intervencia prvej voľby. Ak sa podávajú injekcie, odporúča sa ultrazvukové vedenie.
- Kalcifická laváž (stupeň B): Odporúča sa pri kalcifikovanej tendinopatii, ktorá nereaguje na počiatočnú liečbu.
- Plazma bohatá na trombocyty (PRP) a kyselina hyalurónová (stupne D/F): Môže sa zvážiť
3. Zásady rehabilitácie
- Vzdelávanie (stupeň C): Lekári by mali pacientov poučiť o ich stave, modifikácii aktivít, neurobiológii bolesti, prognóze a stratégiách samosprávy. Prispôsobte komunikáciu úrovni gramotnosti a psychosociálnemu kontextu.
- Cvičebná terapia (stupeň A): Základná intervencia. Mala by zahŕňať progresívny tréning odporu a cvičenia na kontrolu motoriky. Individualizujte na základe tolerancie bolesti a cieľov pacienta.
- Manuálna terapia (stupeň B): Môže krátkodobo znížiť bolesť, ak sa používa s cvičením. Techniky zahŕňajú prácu s mäkkými tkanivami a mobilizácie/manipulácie kĺbov.
- Tejpovanie (stupeň D): Môže sa použiť doplnkovo na krátkodobé zníženie bolesti.
- Akupunktúra (stupeň C): Môže ponúknuť ďalšie krátkodobé výhody v kombinácii s aktívnou rehabilitáciou.
- Terapia rázovou vlnou (stupeň C): Užitočné pri kalcifikovanej tendinopatii. Neodporúča sa pri nekalcifikovanej RCT.
- Laserová terapia (stupeň C): Môže znížiť bolesť pri kalcifickej tendinopatii.
- Terapeutický ultrazvuk (triedy C/B): Neodporúča sa ani pre kalcifikovanú, ani pre nekalcifikovanú RCT z dôvodu nedostatočného prínosu.
- Ergonomické úpravy (stupeň C): Môžu pomôcť znížiť pracovnú záťaž ramena.
4. Návrat do športu
- Tolerancia zaťaženia (stupeň F): Plány návratu k športu by mali byť založené na schopnosti športovca tolerovať zaťaženie ramena a rotátorovej manžety.
- Merania výsledkov (stupeň F): Používajte validované nástroje na hodnotenie bolesti, postihnutia, pripravenosti na návrat a funkčnej výkonnosti. Príklady zahŕňajú testy výkonnosti špecifické pre daný šport a kontrolné zoznamy pre návrat k športu.
Zhrnutie
Usmernenie pre klinickú prax 2025 pre tendinopatiu rotátorovej manžety prináša jasný a komplexný rámec pre konzervatívnu starostlivosť o rameno. Uprednostňuje individuálne hodnotenie na základe anamnézy a klinického vyšetrenia pacienta, neodporúča skoré zobrazovanie a podporuje objektívne nástroje na meranie rozsahu pohybu a sily. Farmakologické intervencie sú sekundárne v porovnaní s aktívnou rehabilitáciou, pričom pohybová terapia je základom zotavenia. Doplnkové terapie ako manuálna terapia, taping a akupunktúra sa môžu zvažovať selektívne. Usmernenie tiež zdôrazňuje význam vzdelávania zameraného na pacienta a postupného programovania návratu k športu založeného na záťaži. Celkovo nabáda lekárov, aby sa menej spoliehali na diagnostické zobrazovanie a pasívne metódy a viac na aktívne stratégie založené na dôkazoch, ktoré posilňujú postavenie pacientov.
Zmeny oproti usmerneniu z roku 2022:
- Integrácia systematických prehľadov do októbra 2023.
- Nové odporúčania, ktoré sa špecificky zaoberajú návratom k športu.
- Jasnejšie triedenie dôkazov pomocou metodiky prispôsobenej GRADE.
- Rozšírený jazyk zameraný na pacienta a uprednostňovanie spoločného rozhodovania.
Rozhodovací strom manažmentu rotátorovej manžety
Autori poskytli ďalší rozhodovací strom, ktorý usmerňuje lekárov v procese rehabilitácie ich pacientov po tendinopatii rotátorovej manžety.
Obmedzenia a závery
Hoci je toto usmernenie rozsiahle, v niektorých oblastiach, ako sú napríklad časové lehoty návratu k športu a účinnosť PRP, stále chýbajú kvalitné RCT. Na individualizáciu liečby a identifikáciu prognostických podskupín je potrebný ďalší výskum. CPG 2025 Rotator Cuff Tendinopathy ponúka na dôkazoch založený, na pacienta zameraný prístup, ktorý môže znížiť nadmernú liečbu a zlepšiť klinické výsledky. Zosúladením praxe s týmito odporúčaniami môžu lekári s väčšou istotou posudzovať, vzdelávať a rehabilitovať dospelých s RCT.
Odkaz
Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Rotator Cuff Tendinopathy Diagnosis, Non-Surgical Medical Care and Rehabilitation (Diagnostika, nechirurgická zdravotná starostlivosť a rehabilitácia rotátorovej manžety): A Clinical Practice Guideline (Usmernenie pre klinickú prax). Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182
