Návrat k behu po rekonštrukcii ACL

Dr. Bart Dingenen

Kedy sa môžem vrátiť k behu? Poznáte túto otázku vášho pacienta s rekonštruovanou ACL na vašej klinike? Do akej miery ste si istí, že dokážete prijať informované klinické rozhodnutie o návrate športovcov k behu? V tomto blogu uvediem stručný prehľad toho, prečo, čo a ako sa vrátiť k behu po rekonštrukcii ACL.

Prečo je návrat k behu dôležitý?

V súčasnosti považujeme rehabilitáciu ACL za kontinuálnu (Dingenen & Gokeler 2017). Začíname s ohľadom na cieľ. Každé cvičenie, sériu, opakovanie alebo rozhodnutie, ktoré urobíme počas rehabilitácie, môžeme považovať za malý krok smerom ku konečnému cieľu, návratu k výkonnosti. Vhodná bežecká mechanika je základom pokročilejších pohybových kompetencií s vysokou intenzitou a viacsmernosťou, ktoré je potrebné ďalej rozvíjať v rámci rehabilitácie. Alebo ako by ste očakávali, že sa vám podarí vytvoriť mechaniku zrýchlenia, spomalenia, zmeny smeru a agility na ceste k športovým výkonom?

Návrat k behu je preto dôležitým míľnikom v rámci celého procesu pre pacienta, ako aj pre ošetrujúceho fyzioterapeuta, a to nielen z fyzického, ale aj z psychologického hľadiska. "Šach, môžem znova bežať!" Po mnohých týždňoch zotavovania sa z následkov zranenia a rekonštrukcie, ako sú bolesť, opuch, obmedzenie rozsahu pohybu, svalová atrofia, a cvičení zameraných na základné pohybové vzorce sa váš pacient zvyčajne teší a túži sa konečne vrátiť k behu! Kedy sa však môžu vrátiť k behu? Aby sme mohli odpovedať na túto otázku, mali by sme najprv odpovedať na inú otázku: Čo je to beh?

Čo je to beh?

Pri postupe v rámci rehabilitačného procesu by sme mali pochopiť biomechanické požiadavky behu. Vráťme sa k základom. Počas behu dochádza k striedaniu období zrýchlenia a spomalenia, ktoré sa zvyčajne označujú ako absorpcia a generácia (Novacheck 1998). Jednoducho povedané, pristávate striedavo na jednej končatine. Páni, naozaj? Áno! Možno to znie príliš logicky, ale aj tak nechcite vedieť, koľkokrát sa pacienti pokúšajú vrátiť k behu po svojej úžasnej "rehabilitácii" v podobe nedostatočne zaťažených drepov na dvoch nohách. Ach áno, na lopte Bosu, skoro som zabudol spomenúť. Malo by nás prekvapiť, že sa títo športovci neúspešne vracajú k behu?

Sily reakcie na zem počas každého z týchto krokov sa rovnajú približne 2-3 násobku telesnej hmotnosti. Popri týchto vyšších špičkových zaťaženiach bude váš športovec vystavený rýchlostiam zaťaženia a kumulatívnym zaťaženiam, ktoré sú zvyčajne oveľa vyššie, než na aké bol pripravený. Malo by vás opäť prekvapiť, že sa títo športovci neúspešne vracajú k behu?

Svaly, ktoré pri bežnom behu vyvíjajú najvyššie maximálne zaťaženie, sú najmä lýtka a kvadricepsy (Dorn 2012). Bohužiaľ, v čase návratu k behu (a neskôr aj k športu) je v týchto svaloch zvyčajne prítomný výrazný deficit sily, najmä u tých, ktorí majú nedostatočne zaťažené tieto špecifické svalové skupiny pri rehabilitácii. "Ale môj tréning je aspoň funkčný"... Mmm, a čo izolovaný silový tréning, ktorý pripraví vášho športovca na požiadavky úloh, na ktoré sa chcete zamerať? Kľúčovými prioritami by mali byť kvadricepsy a lýtka. Malo by vás opäť prekvapiť, že sa títo športovci neúspešne vracajú k behu?

Aké sú typické nedostatky alebo problémy pri behu po rekonštrukcii ACL?

Zdá sa, že kinematika a kinetika kolena v sagitálnej rovine sú najviac ovplyvnené počas behu po rekonštrukcii ACL v krátkodobom (3 mesiace), strednodobom a dlhodobom horizonte (až do minimálne 5 rokov po rekonštrukcii ACL) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Konkrétnejšie, kombinované výsledky systematického preskúmania priniesli presvedčivé dôkazy o:

• Nižší maximálny uhol ohybu kolena
• Spodný vnútorný moment natiahnutia kolena
• Nižšia miera vnútorného momentu natiahnutia kolena

v postihnutej končatine počas štartovej fázy behu po rekonštrukcii ACL v porovnaní s kontralaterálnou a kontrolnou končatinou (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Asymetria sily kvadricepsu a hamstringov a funkcia kolena, ale nie operačné techniky, boli úmerné kinematike aj kinetike kolena počas behu po rekonštrukcii ACL (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Aj keď zo štúdií zameraných na koreláciu nemožno vyvodiť vzťah príčina - účinok, bola uznaná úloha (excentrickej) sily kvadricepsu a rýchlosti rozvoja sily vo vzťahu k uvedeným biomechanickým zmenám (Spencer et al. 2020, Alzakerin et al. 2021). Zaujímavé je, že samotný čas po rekonštrukcii zrejme nestačí na obnovenie biomechaniky kolena počas behu. Cyklické opakovanie behu s týmito biomechanickými zmenami môže byť jedným z faktorov vedúcich k budúcim symptómom kolena a osteoartróze kolena.

Zranenia ACL: Od teórie k praxi

Tento prvý online kurz svojho druhu ponúka neuveriteľnú možnosť ďalšieho vzdelávania pre lekárov, ktorí sa venujú pacientom s poranením ACL.

Dozvedieť sa viac

Ako môžete vyhodnotiť svojho pacienta?

Áno, viem, to je otázka, ktorá vás zaujímala. Bohužiaľ, v súčasnosti je k dispozícii len veľmi obmedzená literatúra, ktorá by nám pomohla pri klinických rozhodnutiach. Vo väčšine štúdií prevládajú osobné názory.

V prehľadovej štúdii Rambaud a kol. (2018), ktorá zahŕňala 201 štúdií z rokov 1981 až 2016, bol najčastejšie uvádzaným kritériom pre návrat k behu čas. Po operácii bol zaznamenaný medián 12 týždňov. Nebolo však jasné, u koľkých pacientov došlo k zhoršeniu príznakov, k novým zraneniam alebo k zmene biomechaniky v krátkodobom alebo dlhodobom horizonte. Menej ako 1 z 5 štúdií uvádzala klinické, silové alebo výkonnostné kritériá (ktoré si autori takmer vždy vyberali sami).

Nedávno Pairot de Fontenay a kol. (2021) hodnotili prediktívnu hodnotu potenciálnych prediktorov krátkodobého úspechu u 35 účastníkov s rekonštrukciou ACL pomocou autoštepu hamstringov. Návrat k behu sa považoval za úspešný, keď účastníci dokončili program návratu k behu pozostávajúci z 10 bežeckých tréningov počas 14 dní pri rýchlosti, ktorú si sami zvolili, bez akéhokoľvek zhoršenia príznakov.

Potenciálne prediktory zahŕňali:

• Subjektívny formulár Medzinárodného výboru pre koleno (IKDC);
• Dotazník o návrate k športu po zranení ACL (ACL-RSI);
• Sila štvorhlavého svalu a hamstringov, hodnotená izometricky pomocou ručného dynamometra stabilizovaného opaskom, v sede na stole v 90° flexii v bedrách a kolenách;
• Test odolnosti pri postupnom znižovaní;
• Modifikovaný test rovnováhy hviezdnej exkurzie

Výsledky tejto štúdie ukázali, že skóre IKDC bolo jediným významným prediktorom krátkodobého úspechu. Pacienti, ktorí dosiahli v IKDC skóre >64/100, mali 3-krát vyššiu pravdepodobnosť, že budú tolerovať opätovné zavedenie behu bez nežiaducich reakcií. Vyššie skóre môže odrážať väčšiu globálnu schopnosť pacienta znášať záťaž (kombinácia psychologických, fyzických a sociálnych faktorov). Obmedzenia tejto štúdie spočívajú v relatívne obmedzenej veľkosti vzorky, veľmi krátkodobom hodnotení iba symptómov a rýchlosti vlastného výberu účastníkov.

Podobne Iwame et al. (2021) hodnotili 83 pacientov po rekonštrukcii ACL a zistili, že sila kvadricepsu (hodnotená pomocou izokinetického hodnotenia sily) delená telesnou hmotnosťou bola nezávisle spojená s návratom k behu 3 mesiace po operácii. Hraničná hodnota bola 1,45 Nm/kg. Keď som čítal túto štúdiu, mal som dve obavy:

1/ Ich definícia úspešného behu: Účastníci dostali pokyn, aby začali bežať a čo najrýchlejšie nabrali rýchlosť bez akejkoľvek bolesti alebo pocitu úzkosti. Za úspešných sa považovali tí, ktorí bežali priemernou rýchlosťou >9 km/h. Tí, ktorí mali priemernú rýchlosť <9 km/h, boli neúspešní. V tejto štúdii opäť neboli k dispozícii informácie o biomechanike.

2/ Vzhľadom na to, že športovci môžu dosiahnuť silu kvadricepsov okolo 3 Nm/kg (často sa používa ako "normálna" hodnota), 1,45 Nm/kg je pomerne málo na návrat k behu (< 50 %). Nižšia ako celkový klinický predpis približne 70 % indexu symetrie končatín (LSI). Interpretácia týchto hodnôt v tejto študijnej skupine je však zložitá, pretože športová úroveň skupiny pacientov nebola jasne definovaná. V súčasnosti nevieme, koľko je dosť, ale 1,45 Nm/kg sa zdá byť dosť málo na to, aby sa športovci vrátili k behu.

Je všeobecne známe, že deficit sily kvadricepsu pretrváva dlhšie u športovcov s typmi transplantátov priamo ovplyvňujúcimi extenzorový mechanizmus v porovnaní napríklad s hamstringovými transplantátmi a alograftmi (Brinlee et al. 2022). Preto sa môže návrat k behu u športovcov s transplantátmi kostno-patelárnej šľachy a štvorhlavého svalu ešte viac oddialiť. Podobne aj iné pridružené zranenia a/alebo operačné zákroky (napr. meniskus alebo chrupavka) ďalej odďaľujú návrat k behu. Väčšina týchto pacientov s pridruženými poraneniami môže po 4 až 6 týždňoch len ťažko normálne chodiť. Ako by ste očakávali, že o niekoľko týždňov neskôr dokážu primerane pracovať?

Celkovo možno povedať, že súčasný výskum nás ako lekárov ponecháva v určitej neistote. Niektoré štúdie hodnotili súvislosť s "úspešnosťou" návratu k behu, ale definícia úspešného návratu k behu je diskutabilná. Vzhľadom na dôkazy poukazujúce na biomechanické deficity počas behu sa doplnenie biomechanického hodnotenia javí ako logický ďalší krok. V nasledujúcej časti je uvedený krátky prehľad príkladov kritérií návratu do behu, ktoré sa navrhujú v literatúre, aby vám pomohli pri klinickom rozhodovaní v každodennej praxi. Budúce štúdie musia určiť, či by sme mohli alebo mali použiť iné kritériá.

1. Klinické kritériá

• Bolesť < 2/10 NPRS
• Žiadny výtok ani stopy
• Ohyb kolena 95% LSI
• Plné natiahnutie kolena (Rambaud a kol. 2018)

Poznámka: Návrat k behu s nešťastným kolenom nie je dobrý nápad. Pred začatím aktivít s vyššou záťažou sa uistite, že sa koleno upokojilo.

2. Kritériá svalovej sily

• Izolované hodnotenie sily kvadricepsov: LSI > 70%
• Štvorhlavý sval/telesná hmotnosť > 1,45 Nm/kg. Ako bolo uvedené, táto hodnota je pre športovcov pravdepodobne príliš nízka. Ak vezmeme do úvahy 70 % výpočet, mohlo by to byť približne 2,1 Nm/kg, ale v súčasnosti nevieme, koľko to stačí.
• Tlak na jednej nohe > 1,25-násobok telesnej hmotnosti (Buckthorpe et al. 2020)
• Zdvihnutie lýtka v sede > 1,5-násobok telesnej hmotnosti (O'Neill a kol. 2019)
• Vytrvalosť pri zdvihnutí päty > 25 opakovaní; 

Poznámky:

• Dalo by sa tvrdiť, že na efektívny beh je potrebná aj primeraná reaktívna sila, ale to sa zatiaľ v súvislosti s pacientmi po rekonštrukcii ACL a návratom k behu neskúmalo.
• To, ako prísni by ste mali byť pri dosahovaní kritérií, môže závisieť aj od individuálnej úrovne športu a od rýchlosti návratu k behu.

3. Funkčné kritériá založené na výkonnosti

• Kvalitatívny výkon počas drepu na jednej nohe, doskoku na jednej nohe a vzoru chôdze.
• Kvantitatívny základ: schopnosť opakovane pristáť na jednej nohe na vyhodnotenie schopnosti pristáť na jednej nohe: Koľko? 30? (Herrington a kol. 2013)

4. Merania výsledkov hlásených pacientom (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Čas po rekonštrukcii ACL

Ako sme už uviedli, nevieme, či 12 týždňov stačí, ale ak by sme prísnejšie uplatňovali kritériá založené na sile, väčšina športovcov sa bude podľa definície vracať k behu pomalšie. Osobne sa mi viac páči tento prístup, keď v procese rehabilitácie ACL pokračujeme dlhší čas v silovom tréningu, než prejdeme k dynamickejším aktivitám, ako je napríklad beh. Zároveň bude mať kolenný kĺb z biologického hľadiska viac času na zotavenie.

6. Kritériá tréningovej záťaže

Pred začatím behu nezabudnite na postupnú bežeckú prípravu. Varianty skákania by mohli byť dobrým záťažovým stimulom na prípravu na beh s progresívnou veľkosťou zaťaženia, rýchlosťou zaťaženia a kumulatívnym zaťažením (McDonnell et al. 2019). Pri návrate k behu používame aj program postupného štartu do behu. Pri návrate k behu je tiež nevyhnutné zhodnotiť biomechaniku behu (priestorovo-časové charakteristiky, kinematiku a kinetiku). Nepodliehajte panike, ak prvá jazda nie je dokonalá. Musia si zvyknúť aj na beh.

Na záver môžeme povedať, že návrat je dôležitým krokom v rámci rehabilitácie ACL. Neponáhľajte sa, neponáhľajte sa, trénujte tvrdo, dôsledne a inteligentne, kým prejdete na dynamickejšie aktivity. Pravidelným testovaním, ktorým sa riadi váš tréningový predpis, sa pravdepodobne znižuje riziko neúspechov.

Dúfajme, že tento prehľad vám pomôže pri rozhodovaní o návrate k behu na vašej klinike!

Všetko najlepšie,

Bart

Odkazy

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. Meranie sily a rýchlosti poskytuje kritérium návratu k športu po rekonštrukcii ACL.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sports Health. 2021. Rehabilitácia po rekonštrukcii ACL: Klinické údaje, biologické uzdravenie a míľniky založené na kritériách pre usmernenie o návrate k športu.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Optimalizácia tréningového a testovacieho procesu v strednej fáze po rekonštrukcii ACL.

Dingenen B, Gokeler A. Sports Med. 2017 Aug;47(8):1487-1500. Optimalizácia paradigmy návratu k športu po rekonštrukcii predného skríženého väzu: Kritický krok späť, aby sme sa posunuli vpred.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 Jun 1;215(Pt 11):1944-56. Zmena svalovej stratégie pri ľudskom behu: závislosť rýchlosti behu od výkonnosti bedrového a členkového svalu.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. J Athl Train. 2021. Opätovné zavedenie behu po rekonštrukcii ACL pomocou hamstringového štepu: môžeme predpovedať krátkodobý úspech?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 Nov;14(4):188-98.  Rehabilitačný protokol založený na úlohách pre elitných športovcov po rekonštrukcii predného skríženého väzu: klinický komentár.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Knee. 2021 Jan;28:240-246. Pomer sily štvorhlavého svalu k telesnej hmotnosti je významným ukazovateľom pre začatie behu po rekonštrukcii predného skríženého väzu.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Gait Posture. 2019 May;70:414-419. Pri skákaní sú v porovnaní s behom nižšie kontaktné sily v kolennom kĺbe a vyššie metabolické náklady.

Novacheck TF. Držanie chôdze. 1998 Jan 1;7(1):77-95. Biomechanika behu.

O'Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. 2019 May;37:69-76. Deficit sily a vytrvalosti plantarflexora spojený so strednou časťou Achillovej tendinopatie: Úloha svalov soleus.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Športové lekárstvo. 2019 Sep;49(9):1411-1424. Biomechanika behu u jedincov s rekonštrukciou predného skríženého väzu: Systematický prehľad.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 Nov;52(22):1437-1444. Kritériá pre návrat k behu po rekonštrukcii predného skríženého väzu: prehľad rozsahu.

Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Ireland ML, Noehren B. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2020 Feb;72:58-62. Znížená stabilita sily kvadricepsu po rekonštrukcii predného skríženého väzu súvisí so zmenenou kinematikou behu.