Úvod

Pacienti s whiplashom často okrem bolesti krku uvádzajú aj bolesti hlavy. Až dve tretiny ľudí, ktorí utrpeli úraz bičom, uvádzajú bolesti hlavy. Akútna bolesť hlavy sa považuje za bolesť hlavy spôsobenú úrazom bičom, ak vznikne do 7 dní po úraze alebo ak sa bolesť hlavy známa pred úrazom bičom zhorší v dôsledku úrazu bičom. Predpokladá sa, že bolesti hlavy spojené s bičom majú pôvod v dysfunkcii krku. Bolesť hlavy ako taká je prenesená bolesť šíriaca sa do hlavy. Provokačné testy pri iných formách bolesti hlavy preukázali dostatočnú spoľahlivosť. Provokácia bolesti hlavy spojená s bičom sa však doteraz neskúmala.

Metódy

V tejto štúdii sa použila metóda prípadovej kontroly. Účastníci s poruchou spojenou s bičom II. stupňa boli prijatí zo súkromnej kliniky. Odstupňovanie bolo definované podľa Quebeckej pracovnej skupiny pre poruchy spojené s nárazom bičom. Vhodní pacienti boli vo veku od 18 do 65 rokov a boli prijatí 7-30 dní po úraze bičom. Ak bola známa predchádzajúca bolesť hlavy, účastníci mohli byť zaradení do štúdie len vtedy, ak sa ich bolesť hlavy zhoršila od udalosti whiplash.

Diagnózu bolesti hlavy spojenej s bičom alebo poruchy spojenej s bičom bez bolesti hlavy stanovil lekár. Zaslepený hodnotiteľ vykonal tieto testy:

• Pasívne doplnkové medzistavcové pohyby (PAIVM): nad C1-C4
• Test flexie a rotácie
• Svalová palpácia
• Neurodynamický test horných končatín 1 v kombinácii s kraniocervikálnou flexiou

Na vyhodnotenie spoľahlivosti týchto testov v rámci jedného posudzovateľa boli všetky testy vyhodnotené dvakrát s 10-minútovým odpočinkom medzi nimi. Pozitívny test provokácie bolesti hlavy sa považoval za pozitívny, ak boli obe opakovania toho istého testu pozitívne. Testy sa vykonali vo vyššie uvedenom poradí.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených celkovo 47 účastníkov. Dvadsaťosem z nich malo bolesti hlavy spojené s úderom biča. Do analýzy bolo zahrnutých 19 kontrolných osôb, ktoré utrpeli úder bičom, ale neoznámili bolesti hlavy. Na začiatku štúdie boli obe skupiny porovnateľné.

Jediným rozdielom, ktorý nie je uvedený v tabuľke, bolo to, že skupinu osôb s whiplash a bolesťou hlavy tvorilo päť účastníkov, ktorí trpeli bolesťami hlavy pred tým, ako došlo k whiplash (migréna a tenzný typ bolesti hlavy). Zatiaľ čo žiadna z kontrol netrpela predchádzajúcimi bolesťami hlavy.

Vnútorná spoľahlivosť bola pri veľkom počte testov hodnotená ako vynikajúca:

• PA C3, najbolestivejšia strana C0-C1, a C2-C3, najmenej bolestivá strana C1-C2
• Test flexie a rotácie
• Palpácia svalov sternocleidomastoid, trapezius, masseter a temporalis

Najvyššia zhoda bola zistená pri teste flexie a rotácie na najviac obmedzenej strane.

Keď sa porovnali kontrolné skupiny, ktoré utrpeli whiplash bez bolesti hlavy, s tými, ktoré utrpeli whiplash a bolesť hlavy, zistili sa významné rozdiely v hodnotení C2, najbolestivejších strán C0-1, C1-2 a C2-C3, v teste flexia-otácia a v trapézovom, žmýkacom a spánkovom svale. Keď sa tieto výsledky ďalej testovali v jednorozmernej regresnej analýze, pravdepodobnosť vyprovokovania bolesti hlavy spojenej s bičom sa zvýšila pri vykonávaní provokačných testov na C0-C1, C1-C2 a pri vykonávaní testu flexia-otácia a palpácii trapézov.

Konečná spätná regresná analýza odhalila, že provokácia bolesti hlavy počas hodnotenia C2 a C1-C2 na najbolestivejšej strane preukázala najvyššiu súvislosť s bolesťou hlavy spojenou s bičom. Regresná analýza vysvetlila 59,7 % variability v prítomnosti/neprítomnosti bolestí hlavy u pacientov s akútnymi poruchami spojenými s bičom.

Otázky a myšlienky

Po prečítaní tohto článku zostáva niekoľko otázok. Napríklad diagnózu poruchy súvisiacej s bičom stanovil lekár, ktorý potom účastníka odoslal k hodnotiteľovi na provokačné testy. Nevieme, na základe čoho lekár diagnostikoval whiplash. Vychádzal z histórie? Alebo sa vykonalo aj vyšetrenie? V druhom prípade by mohlo ísť o to, že účastník už zažíval bolestivú reakciu, ktorá sa mohla pri druhom vyšetrení zosilniť. Takisto nemáme predstavu o čase medzi stanovením diagnózy lekárom a vyšetrením posudkovým lekárom. Dobrou vecou však bolo zaslepenie hodnotiteľa pre prítomnosť alebo neprítomnosť bolesti hlavy u každého subjektu. Zaslepenie bolo zabezpečené tým, že účastníci boli požiadaní, aby neprezradili, či trpia bolesťami hlavy. Nebolo uvedené, či bol hodnotiteľ účinne zaslepený.

Osoby s predchádzajúcimi bolesťami hlavy mohli byť zaradené len vtedy, ak sa u nich po náraze bičom vyskytla zvýšená intenzita bolesti hlavy. Môže to byť spôsobené mechanickou dysfunkciou hornej krčnej chrbtice alebo senzibilizáciou trigeminocervikálneho jadra. Najdôležitejším poznatkom z tejto štúdie je podľa mňa potreba znecitlivenia krku po tom, čo niekto utrpel úder bičom. Našťastie je k dispozícii mnoho možností, ako dosiahnuť desenzibilizáciu u pacientov s whiplash, či už ústne (vzdelávanie a informácie), manuálne (manuálna terapia), cvičením alebo kombinovanými prístupmi.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Účastníci, ktorí utrpeli úraz bičom, boli prijatí do 7-30 dní od úrazu bičom. Ide o veľké časové rozpätie, ktoré nebolo kontrolované. Bolo by zaujímavé zistiť, či bol rozdiel v reakcii na fyzické testy a v dĺžke trvania od udalosti whiplash.

Okrem PA na spinóznom výbežku C2 a facetovom kĺbe C1-C2 môžu byť s provokáciou bolestí hlavy spojených s bičom spojené aj iné testy, ako napríklad PA nad C0-C3, palpácia žuvacieho, spánkového a trapézového svalu a testy flexie a rotácie. Tento test bol jediným testom, ktorý sa významne líšil medzi ľuďmi s bolesťami hlavy spôsobenými bičom a bez nich. Zároveň však vyvolala bolesti hlavy u viac ako 30 % ľudí, ktorí nemali bolesti hlavy spojené s bičom. To znižuje význam testu na predpovedanie bolestí hlavy v tejto populácii postihnutej whiplash.

Ďalšou dôležitou vecou je, že provokácia bolesti hlavy bola definovaná ako binárny výsledok: prítomnosť alebo neprítomnosť. To si vyžadovalo, aby účastníci hlásili provokáciu bolesti hlavy pri prvom aj druhom vyšetrení, aby bolo možné vypočítať spoľahlivosť v rámci posudzovateľa. To by znamenalo, že niektorí účastníci, ktorí pri opakovanom vyšetrení neoznámili bolesť hlavy, mohli byť z analýzy vylúčení. To by automaticky viedlo k zvýšeniu vnútropodnikovej spoľahlivosti, pretože do výpočtu vnútropodnikovej spoľahlivosti sú tak zahrnuté len osoby s rovnakou odpoveďou na provokačné testy, ktorá by tak mohla byť nadhodnotená. Okrem toho poradie provokačných testov nebolo náhodné, čo mohlo viesť k zvýšeniu citlivosti počas celého vyšetrenia. To mohlo spôsobiť, že posledné testy v poradí boli možno častejšie pozitívne.

Hosmerov a Lemeshowov test nebol signifikantný, čo znamená, že model dobre vyhovoval. Model však vysvetlil len 59,7 % rozptylu prítomnosti alebo neprítomnosti bolesti hlavy u účastníkov, ktorí nedávno utrpeli úraz bičom. To by znamenalo, že v hre je oveľa viac ako len mechanická dysfunkcia alebo senzibilizácia trigeminocervikálneho jadra. Faktory z biopsychosociálneho modelu, počujem, že si naozaj myslíte.

Posolstvá na cestu domov

Táto štúdia ukázala, že bolesti hlavy spôsobené úrazom bičom možno vyvolať pomocou manuálneho testovania. Ľudia, ktorí uviedli, že mali bolesti hlavy po tom, ako sa stali účastníkmi whiplash udalosti, častejšie uvádzali provokáciu bolesti hlavy pri manuálnom testovaní. Testy s najvyššou asociáciou boli PA na spinóznom výbežku C2 a na facetovom kĺbe C1-C2. Avšak aj u ľudí, ktorí neoznámili bolesti hlavy po zásahu bičom, sa vyskytla provokácia bolesti hlavy z týchto testov. Preto zostáva nejasné, či je provokácia bolesti hlavy dôsledkom mechanickej dysfunkcie alebo senzibilizácie trigeminocervikálneho jadra.

Odkaz

Anarte-Lazo, E., Rodriguez-Blanco, C., Bernal-Utrera, C., & Falla, D. (2023). Produkcia bolesti hlavy počas fyzikálneho vyšetrenia u pacientov s bolesťou hlavy spôsobenou úrazom whiplash a bez nej: Štúdia prípadov a kontrol. Muskuloskeletálna veda a prax, 102779.