Úvod

Hoci je operácia srdcovej chlopne potrebná na predĺženie očakávanej dĺžky života ľudí postihnutých chlopňovým ochorením srdca, približne 1 zo 4 môže potrebovať opätovnú hospitalizáciu do 30 dní. Jednou z častých príčin opätovného prijatia do nemocnice je nestabilita hrudnej kosti a nezlúčenie mediánnou sternotómiou rozštiepenej hrudnej kosti. Oneskorené alebo nehojace sa rany tiež zvyšujú riziko infekcie. Počas prvých dvoch pooperačných týždňov je normálne, že bisekcia hrudnej kosti nevykazuje fyziologické pohyby. Potom by však malo nasledovať hojenie, pri ktorom sa hrudná kosť opäť stane stabilnou jednotkou. Cieľom tejto práce bolo preskúmať účinnosť náboru svalov, ktoré pomáhajú stabilizovať rozdelenú hrudnú kosť, aby sa minimalizoval nadmerný pohyb oboch polovíc, a zistiť, či stabilizačné cvičenia trupu po sternotómii môžu zlepšiť stabilitu hrudnej kosti.

Metódy

V tejto práci sa použil dizajn randomizovanej kontrolovanej štúdie na štúdium účinnosti cvičení na stabilizáciu trupu po sternotómii. Ženy vo veku 40-50 rokov, ktoré podstúpili operáciu srdcovej chlopne prostredníctvom mediánnej sternotómie, boli zaradené týždeň po operácii. Medzi vylučovacie kritériá patrili predchádzajúca operácia hrudníka v anamnéze, závažné zdravotné ťažkosti, ako napríklad cukrovka alebo nekontrolovaná hypertenzia, a stavy, ktoré by mohli ovplyvniť fyzioterapiu.

Boli zaradení buď do experimentálnej skupiny, ktorá okrem štandardnej kardiologickej rehabilitácie absolvovala aj cvičenia na stabilizáciu trupu, alebo do kontrolnej skupiny, ktorá sa zúčastnila len kardiologickej rehabilitácie.

• Kontrolná skupina: Táto skupina sa zúčastňovala na kardiologickom rehabilitačnom programe bez ďalších cvičení na stabilizáciu trupu. Zahŕňalo to postupnú mobilizáciu, vzdelávanie o liečbe ochorenia a cvičenia strednej intenzity, ako napríklad cvičenie na bežeckom páse a ergometri na rukách a nohách. Intenzita cvičenia bola na úrovni 75-80 % maximálnej srdcovej frekvencie, ktorá bola vypočítaná podľa vzorca 220-vek. V prípade, že účastníci užívali bèta-blokátory, cieľová srdcová frekvencia bola o 20 úderov za minútu vyššia ako pokojová srdcová frekvencia.
• Experimentálna skupina: Spolu so štandardným programom kardiologickej rehabilitácie, ako je opísané vyššie, účastníci vykonávali stabilizačné cvičenia trupu zamerané na svaly brucha a prednej steny hrudníka. Tieto cvičenia boli navrhnuté tak, aby sa minimalizoval nežiaduci pohyb rozdvojenej hrudnej kosti. Cvičenia sa vykonávali trikrát týždenne počas štyroch týždňov. Každé cvičenie sa opakovalo 5 až 10-krát za cvičebnú jednotku. Cvičenia boli zamerané na stabilizáciu hrudnej kosti počas pohybov trupu v sagitálnej aj horizontálnej rovine. Pozrite si nižšie uvedený predpis na cvičenie.

Primárnym výsledkom bola separácia sterna meraná pomocou ultrazvuku. Kvantifikovala sa vzdialenosť medzi oboma polovicami hrudnej kosti a označil sa bod najväčšieho oddelenia. Ako sekundárny výsledok sa použila stupnica nestability sterna, ktorá hodnotí integritu sterna od stupňa 0 (klinicky stabilné sternum) po stupeň 3 (výrazný pohyb alebo oddelenie). Merania sa uskutočnili na začiatku (7. deň po operácii) a v 4. týždni.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených 36 žien, u ktorých bola ultrazvukom potvrdená akútna nestabilita hrudnej kosti. Základné charakteristiky ukázali dve porovnateľné skupiny. Ich základná hrudná vzdialenosť bola 0,23 cm

Primárny výsledok separácie sterna v 4. týždni bol 0,13 cm v experimentálnej skupine a 0,22 cm v kontrolnej skupine. Tým sa dosiahol rozdiel medzi skupinami -0,09 cm (95 % CI 0,07 až 0,11) v prospech intervenčnej skupiny vykonávajúcej stabilizačné cvičenia trupu po sternotómii.

Sekundárne výsledky ukázali, že experimentálna skupina mala dvakrát vyššiu pravdepodobnosť zlepšenia aspoň o jeden stupeň na stupnici nestability sterna (RR 2,00, 95 % CI 1,07 až 3,75). Experimentálna skupina mala takmer trikrát väčšiu pravdepodobnosť, že do štyroch týždňov dosiahne klinicky stabilnú hrudnú kosť (stupeň 0) (RR 2,75, 95 % CI 1,07 až 7,04).

Otázky a myšlienky

Stabilita hrudnej kosti môže trvať až dva týždne po operácii a hojenie hrudnej kosti trvá 2 - 3 mesiace. V tejto štúdii však boli účastníci prijatí už na 7. deň po operácii. Je to vynikajúce časové obdobie, pretože môžeme očakávať, že osoby v oboch skupinách sa môžu porovnávať na rovnakom základe oddelenia hrudníka.

Ktoré svaly musíme zapojiť, aby sme dosiahli vzpriamenie hrudnej kosti?

Svaly, ktoré pôsobia vzpriamujúco v priečnom smere: M. M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. Kontrakciu brušných svalov možno cítiť a kontrolovať. Kontrakcia svalu M. transversus thoracis nemôže, ale je aktívna počas núteného výdychu. Z tohto dôvodu sa môže zdať vhodné zaradenie dychových cvičení na drenáž pľúc, sternálnu ortézu a obnovu otvoreného hrudného koša, ale v súčasnej RCT sa neskúmalo.

Aké cvičenia sa vykonávali?

• Kontrakcia brucha v ľahu: Pacient leží na chrbte a pod lopatky si položí zrolovaný uterák, aby sa minimalizovala bolesť a zvýšilo pohodlie. Stiahnu brušné svaly (so zameraním na priečne brušné svaly), vydržia 6-10 sekúnd a potom sa uvoľnia. Tento postup sa opakuje 5 až 10-krát.
• Kontrakcia brucha v sede: Rovnaká brušná kontrakcia ako v polohe ležmo, ale v sede.
• Kontrakcia brucha v stoji: Toto cvičenie je rovnaké ako vyššie uvedené, ale vykonáva sa v stoji.
• Sedenie s odporom horných končatín (0,5 kg závažia): Pacient v sede stiahne brušné svaly a zdvihne obe ruky, každú s hmotnosťou 0,5 kg, do výšky ramien a potom ich spustí späť.
• Stoj s odporom horných končatín: Rovnaký postup ako vyššie, ale v stoji.
• Obojstranná elevácia ramien v sede: Pacient zdvihne obe ruky bez pridanej záťaže do úrovne ramien, pričom udržiava kontrakciu jadra, a potom sa uvoľní.
• Obojstranná elevácia paží v stoji: Rovnaké ako vyššie uvedené, ale vykonávané v stoji.
• Jednostranná elevácia ramien v sede: Pacient zdvihne pravú ruku na úroveň ramien, potom ju uvoľní a zopakuje s ľavou rukou. To sa vykonáva pri kontrakcii brušných svalov.
• Jednostranná elevácia paží v stoji: Rovnaké ako predchádzajúce cvičenie, ale vykonávané v stoji.
• Jednostranné zdvíhanie paží v sede s odporom: Pacient zdvihne pravú ruku zaťaženú 0,5 kg do úrovne ramien a potom zopakuje cvičenie s ľavou rukou.
• Jednostranné zdvíhanie paží v stoji s odporom: Toto cvičenie je rovnaké ako vyššie uvedené, ale vykonáva sa v stoji

Natomto odkaze je zobrazené video s postupom pri strednej sternotómii. Varovanie: nie je určené pre citlivých divákov.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Do tejto štúdie boli zahrnuté len ženy, čo obmedzuje zovšeobecnenie výsledkov štúdie. Autori neuviedli žiadne jasné zdôvodnenie tohto rozhodnutia.

Na výpočet potrebného počtu účastníkov autori použili pilotné údaje. Okrem toho boli do návrhu začlenené informácie z iných štúdií. Napríklad štúdia El-Ansaryho a kol. (2007) zistili, že stupeň oddelenia hrudnej kosti nesúvisí s typom vykonávaných pohybov hornej končatiny. Na druhej strane sa zistila väčšia bolesť hrudnej kosti pri vykonávaní jednostranných pohybov končatín, a to bez záťaže aj so záťažou. Súčasná štúdia preto minimalizovala jednostranné pohyby v predpise cvičenia

Cvičenia na stabilizáciu trupu po sternotómii z intervenčnej skupiny boli lepšie z hľadiska zlepšenia sternálnej separácie. Tento rozdiel v oddelení hrudnej kosti bol štatisticky významný, ale aj interval spoľahlivosti bol veľmi úzky, a teda presný. Zlepšenie však bolo veľmi malé: 1 milimeter. Keďže však na začiatku bola zistená len 2,3 milimetrová separácia, toto zlepšenie o 1 milimeter predstavuje približne 43 % zlepšenie v porovnaní so zlepšením len o 0,1 milimetra v kontrolnej skupine (5 % zlepšenie).

Hoci zlepšenie bolo malé, klinický význam optimalizácie hojenia sterna je dôležitý. El-Ansary et al. (2007) zistili, že ľudia, ktorí podstúpili operáciu srdca a mali chronickú nestabilitu hrudnej kosti, mali stále väčší stupeň komplikovaného pohybu a separácie hrudnej kosti, keď sa merali mesiace až roky po operácii srdca.

Sekundárne výsledky podporili primárnu analýzu, ale mali oveľa širší interval spoľahlivosti. Preto sa zistila oveľa väčšia neistota pri výsledku stupnice nestability sterna. Niektorí účastníci sa výrazne zlepšili, zatiaľ čo iní sa zlepšili len veľmi málo. Škála nestability sterna je však subjektívnym meradlom, pretože sa hodnotí počas fyzikálneho vyšetrenia, pri ktorom sa posudzuje stupeň pohybu hrudnej kosti. To si však vyžaduje odborné znalosti a veľmi malé pohyby, ktoré sa majú hodnotiť, sú veľmi vystavené chybám a zaujatosti výskumníka. To môže čiastočne vysvetľovať, prečo mali tieto zistenia oveľa širší interval spoľahlivosti. El-Ansary et al (2000) zaznamenali po tréningu a štandardizovanom vyšetrovacom postupe dokonalú spoľahlivosť medzi hodnotiteľmi (99 %) a v rámci hodnotiteľa (98 %). Napriek tomu si subjektívna povaha tejto štúdie a palpácia takýchto malých pohybov môže vyžadovať ďalšie overenie.

Posolstvá na cestu domov

Cvičenia na stabilizáciu trupu po sternotómii možno bezpečne zaradiť do fyzioterapeutických rehabilitačných programov po operácii srdcovej chlopne. Cvičenia sú jednoduché, vyžadujú si minimálne vybavenie a možno ich začleniť do štandardnej starostlivosti s cieľom zlepšiť zotavenie pacienta a zabrániť komplikáciám, ako je napríklad predĺžená separácia hrudnej kosti.

Odkaz

Essam El-Sayed Felaya ES, Abd Al-Salam EH, Shaaban Abd El-Azeim A. Cvičenia na stabilizáciu trupu podporujú sternálnu stabilitu u pacientov po strednej sternotómii pri operácii srdcovej chlopne: randomizovaná štúdia. J Physiother. 2022 Jul;68(3):197-202. doi: 10.1016/j.jphys.2022.06.002. Epub 2022 Jun 23. Erratum in: J Physiother. 2024 Oct;70(4):255. doi: 10.1016/j.jphys.2024.09.001. PMID: 35753968.

Zistite viac

Kardiálna rehabilitácia: Rehabilitácia pri akútnom koronárnom syndróme