Úvod

U každého pacienta, s ktorým sa stretnete, sa budete snažiť určiť najlepší prístup, aby sa mu zlepšila zdravotná situácia, a dúfajme, že čoskoro. Niektorí pacienti majú silné preferencie v liečbe a vo všeobecnosti mnohí z nich uprednostňujú alebo očakávajú pasívny prístup. Je na vás, aby ste určili smery liečby, a pri výbere budete vychádzať z toho, čo ste sa naučili, čo by pacient uprednostnil, z dostupných dôkazov a prípadne niekedy aj z vášho najlepšieho odhadu. Predpovedať, ako môže byť vaša liečba úspešná, môže byť ťažké, pretože môže ísť o mnoho premenných. Niektorí ľudia majú dlhodobé problémy, niektorí môžu mať vysokú úroveň bolesti alebo ich bolesť môže vyžarovať do iných oblastí tela. Ktorý liečebný postup by ste si vybrali? Predpovedanie úspešnosti liečby bolesti krku je dôležité, pretože nám poskytuje informácie, ktoré potrebujeme na prispôsobenie našich intervencií. Práve na to sa zamerala táto štúdia, ktorá sa snažila predpovedať, komu by okrem posilňovania krku prospelo aj aeróbne cvičenie. Prečítajte si viac!

Metódy

Predvídanie úspešnosti liečby bolesti krku môže byť dôležité pri určovaní liečebného postupu, ktorý sa má použiť u konkrétneho pacienta, pretože existuje mnoho liečebných postupov na zmiernenie bolesti krku a jej následkov. Údaje z tejto sekundárnej analýzy pochádzajú z RCT od Dahera a kol. (2020), ktorú sme nedávno preskúmali.

Stručne povedané, účastníci boli náhodne zaradení do skupiny, ktorá vykonávala cvičenia na posilnenie krku (kontrolná skupina), alebo do intervenčnej skupiny, ktorá k posilňovaniu krku pridala aeróbne cvičenia. Išlo o dvojito zaslepenú štúdiu, do ktorej boli zaradení pacienti s nešpecifickou bolesťou krku trvajúcou najmenej 4 týždne, s prenesenou bolesťou a bez nej. Mali aspoň mierne funkčné postihnutie, čo predstavuje minimálne skóre 10/50 v dotazníku Neck Disability Index (NDI). Okrem toho malo obyvateľstvo sedavý spôsob života.

Účastníci v oboch skupinách absolvovali 6 týždňov tréningu, pričom týždenne absolvovali 2 tréningy pod dohľadom. Pre podrobnosti o cvičebných programoch vám odporúčame pozrieť sa na náš predchádzajúci prehľad výskumu. V tejto štúdii viedla kombinácia aeróbneho a silového tréningu k úspešnému výsledku liečby u 80 % účastníkov.

Na vytvorenie prognostického modelu sa kandidátske prognostické premenné vybrali z klinických skúseností, publikovaných systematických prehľadov, prospektívnych štúdií o prognostických faktoroch bolesti krku a premenných, ktoré sa významne líšili medzi skupinami v primárnej štúdii. Primárny výsledok bol rovnaký ako v pôvodnej štúdii: globálne hodnotenie zmeny (GROC), kde bol úspech liečby definovaný ako osoby, ktoré po štúdii uviedli +5 alebo viac. Výsledky boli dichotomizované podľa toho, či sa dosiahol alebo nedosiahol úspech liečby.

Pomocou univariačnej regresnej analýzy sa potom testoval vzťah možných kandidátskych prediktívnych premenných s prítomnosťou alebo neprítomnosťou úspešnosti liečby. Ak sa zistil vzťah, významné prediktívne premenné sa testovali spätnou viacrozmernou regresnou analýzou. Premenné, ktoré sa v tejto analýze ukázali ako významné, sa použili na vytvorenie klinického prognostického pravidla na predpovedanie úspešnosti liečby u pacientov s bolesťami krku, ktorí sa zúčastňujú aeróbneho tréningu v kombinácii s posilňovaním. Senzitivita a špecificita boli vypočítané pomocou krivky ROC (Receiver Operating Characteristic) s cieľom získať najlepšie hraničné hodnoty.

Výsledky

Kedy teda musíme predpísať aeróbne cvičenie v kombinácii so špecifickými cvikmi na krk, aby sme dosiahli úspech liečby u pacientov s bolesťami krku?

Do štúdie bolo zaradených celkovo 139 účastníkov. V priemere trpeli 222 dní nešpecifickými bolesťami krku. Ich priemerné skóre NDI bolo 16, priemerná intenzita bolesti krku podľa VAS bola 6,7/10 a takmer 40 % pacientov malo bolesti krku presahujúce krk. Mali strednú až vysokú úzkosť súvisiacu s bolesťou, najmä pokiaľ ide o fyzickú aktivitu a prácu, čo sa prejavilo v pomerne vysokom skóre FABQ:

• Skóre FABQ 33,5 (SD: 9,3); Maximálny počet bodov = 96
• Skóre FABQ-Fyzická aktivita 12,7 (SD: 4,1); Maximálny počet bodov = 24 a
• FABQ-Work skóre 20,8 (SD: 7.7). Maximálny počet bodov = 42

Po 6 týždňoch aeróbneho cvičenia v kombinácii s posilňovaním viac ako 60 % účastníkov uviedlo GROC +5 alebo viac, čo svedčí o úspešnom výsledku. Po 6 mesiacoch sa tento podiel zvýšil na 77 %. 6 premenných sa významne líšilo medzi účastníkmi, ktorí dosiahli úspešný výsledok, a tými, ktorí ho nedosiahli:

• Trvanie príznakov od začiatku,
• Výsledok testu NFE,
• NDI,
• Skóre FABQ-Fyzická aktivita,
• Skóre VAS,
• Aktívny rozsah pohybu pri extenzii krkuPrípadná prenesená bolesť

ROC určil tieto hraničné hodnoty:

• Trvanie príznakov od začiatku ≤180 dní,
• Výsledok testu NFE ≥ 18 sekúnd,
• NDI ≤15,
• Skóre FABQ-Physical Activity ≤12,
• Skóre VAS ≤7,
• Aktívny rozsah pohybu pri natiahnutí krku ≥ 47 stupňov.

Prišli spolu s najoptimálnejšími hodnotami citlivosti a špecifickosti, ktoré sú znázornené nižšie.

Z konečnej regresnej analýzy vyplynulo, že významné zostali tieto 3 kandidátske prediktívne premenné:

• Trvanie príznakov ≤6 mesiacov (180 dní),
• Výsledok testu NFE ≥18 sekúnd
• Neprítomnosť prenesenej bolesti

Uvedené 3 premenné boli analyzované s cieľom identifikovať výsledok záujmu. Pomer pozitívnej pravdepodobnosti bol 2,30 (95 % CI, 1,40 až 3,77), ak boli prítomné 2 z 3 premenných. To znamená, že pacient s pozitívnymi 2 z 3 premenných mal 2,3-krát väčšiu pravdepodobnosť, že dosiahne úspech liečby s aeróbnym cvičením pridaným k posilňovaniu, ako pacient bez prítomnosti týchto premenných. Pravdepodobnosť úspešnosti po teste bola 84,0 %.

Ak boli prítomné všetky 3 premenné, pozitívny pomer pravdepodobnosti bol o niečo nižší: 1,87 (95% CI = 1,37 až 2,57). Pacient so všetkými tromi premennými mal 1,8-krát väčšiu pravdepodobnosť, že dosiahne úspech, ak pridá aeróbne cvičenie k posilňovaciemu programu proti bolesti krku, ako pacient bez neho. Pravdepodobnosť úspešnosti po teste bola 94,0 %.

Otázky a myšlienky

• Tieto výsledky boli pomerne stabilné, keďže takmer 90 % pacientov, ktorí na začiatku uvádzali úspech liečby, bolo spokojných aj po 6 mesiacoch. V období medzi týmito dvoma meraniami bolo účastníkom odporúčané, aby naďalej cvičili 3-krát týždenne po dobu najmenej 30 minút (aeróbne cvičenie) a silový tréning.
• Výsledky ďalej ukázali, že z tých, ktorí nedosiahli úspešný výsledok po 6 týždňoch, ho dosiahlo takmer 60 % po 6 mesiacoch. Výsledkom bolo, že takmer 4/5 účastníkov dosiahli pozitívny výsledok po posilňovaní s programom aeróbnych cvičení. Ak boli 2 z 3 prediktívnych premenných na začiatku liečby pozitívne, pravdepodobnosť úspechu liečby bola 87 % po 6 mesiacoch od posilnenia pomocou programu aeróbnych cvičení.
• Pravdepodobnosť úspešnosti kombinovanej aeróbnej a posilňovacej liečby pri bolestiach krku pred testovaním bola 61,0 % v krátkodobom horizonte a 77,0 % v dlhodobom horizonte. Pravdepodobnosť po teste pre pacientov s aspoň 2 z 3 prediktívnych premenných bola 84,0 % v krátkodobom horizonte a 87,0 % v dlhodobom horizonte, čo naznačuje, že takíto pacienti budú mať z tohto programu pravdepodobne prospech.

Nie je jasné, či by každý typ aeróbneho cvičenia pridaný k posilňovaniu priniesol tieto výsledky. V tejto konkrétnej štúdii bolo jediným aeróbnym cvičením bicyklovanie (pod dohľadom). V rámci programu domáceho cvičenia si účastníci mohli vybrať medzi bicyklovaním a chôdzou. Deväťdesiat percent z nich malo predpísané domáce cvičenie. Adherencia nebola spomenutá, čo znamená, že vzhľadom na absenciu skutočnej kontrolnej skupiny a chýbajúce informácie o adherencii nemôžeme uviesť, čo spôsobilo pozitívny vývoj v tejto populácii. Mohla to byť prirodzená história, pozornosť, ktorú niekto dostal, skutočnosť, že kombinácia aerobiku a posilňovania viedla k dlhším fyzioterapeutickým sedeniam, a tým k lepším výsledkom atď. Samotné pridanie aeróbneho programu mohlo zlepšiť všeobecnú kondíciu, čo môže byť zodpovedné za lepšiu úľavu od bolesti,... Vidíte, zostáva veľa otázok, ale práve preto milujeme vedu!

Výsledky tejto štúdie sú prvým dôležitým krokom smerom k cielenejšej starostlivosti. Precízna medicína namiesto jedného prístupu pre všetkých. Pokračovanie...

Hovorte so mnou ako so šprtom

• Výsledky ukázali dobrú zhodu modelu, ktorú odhalil Hosmer-Lemeshowov test a poskytol mierny vzťah, čo sa prejavilo Nagelkerkeho R2 0,40.
• Dôvodom, prečo boli zo 7 kandidátskych prediktívnych premenných ponechané v modeli len 3, mohla byť multikolinearita medzi premennými. Napríklad NDI obsahuje otázky o bolesti, ale tie sú prítomné aj pri posudzovaní FABQ, a rovnako sa skóre bolesti odráža na VAS. Tieto premenné sú navzájom prepojené. Analýza odstraňuje premenné, ktoré sú príliš silne korelované, aby sa zabránilo zníženiu sily.
• Podstatné je poznamenať, že táto štúdia bola prvým krokom k odvodeniu klinického predikčného pravidla. Nasledujúce kroky by mali byť validáciou na inej vzorke, aby sa zistilo, či sú výsledky reprodukovateľné. Nasledovala analýza vplyvu s cieľom zistiť, či tento predikčný model zlepšuje výsledky pacientov, a nakoniec implementácia do reálnej praxe.

Posolstvá na cestu domov

Cieľom tejto štúdie bolo identifikovať podskupiny pacientov, ktorí by mali najväčší úžitok z kombinovaného aeróbneho cvičenia a posilňovania pri bolestiach krku. Ako taký sa snažil určiť, kto by mal predpísať aeróbne cvičenie na dosiahnutie liečebného úspechu pri bolesti krku v kombinácii s posilňovacím cvičením.

Stanovením 1) trvania symptómov, 2) výkonu v teste vytrvalosti ohýbačov krku a 3) neprítomnosti prenesenej bolesti vám táto štúdia poskytuje jednoduchý nástroj na určenie, ktorí pacienti s nešpecifickou bolesťou krku by mohli mať prospech z aeróbneho cvičenia pridaného k silovému tréningu.

Odkaz

Daher A, Carel RS, Dar G. Pravidlo klinickej predikcie bolesti krku na predpísanie kombinovaných aeróbnych a krčných špecifických cvičení: Sekundárna analýza randomizovanej kontrolovanej štúdie. Phys Ther. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Dodatočný odkaz

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. Účinnosť aeróbneho cvičenia na pacientov s bolesťou krku počas krátkodobého a dlhodobého sledovania: prospektívna dvojito zaslepená randomizovaná kontrolovaná štúdia. Clin Rehabil. 2020 May;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32183555.