Liečba plantárnej fasciopatie: Rázová vlna, cvičenie alebo poradenstvo?

Úvod

Približne pred rokom sme uverejnili prehľad výskumu na základe štúdie Riel et al. (2023), ktorý skúmal možnosti zlepšenia bolesti u ľudí s plantárnou fasciopatiou. V žiadnej zo skupín sa nezistilo klinické zlepšenie presahujúce minimálny klinicky významný rozdiel, či už dostali radu a samotný pätový pohár (PA) alebo radu a pätový pohár a cvičenie dolných končatín (PAX) alebo PAX a injekciu kortikosteroidu (PAXI). Keďže táto štúdia ukázala, že žiadna liečba nebola lepšia ako iná, liečba plantárnej fasciopatie zostáva pre lekára zložitá. Keďže ide o degeneratívne ochorenie pohybového aparátu, ktoré postihuje 3,6 % až 9,6 % populácie, mnohí fyzioterapeuti sa s týmito pacientmi stretávajú, ale žiaľ, stále ide o ťažko riešiteľné ochorenie. Všeobecná myšlienka, že posilňovanie môže pomôcť zmierniť ťažkosti pri plantárnej fasciopatii, je prenesená z dôkazov pri patelárnej a Achillovej tendinopatii, ale keďže plantárna fascia sa nepovažuje za bežnú šľachu, pretože nemá priame svalové spojenie, nemožno sem priamo preniesť dôkazy získané z iných častí tela. Pokiaľ ide o liečbu rázovou vlnou, dôkazy sú nekonzistentné a nie vždy metodologicky prísne. Preto chceli autori štúdie uskutočniť tento výskum, v ktorom porovnali všetky dostupné možnosti liečby plantárnej fasciopatie.

Metódy

Cieľom tejto randomizovanej kontrolovanej štúdie bolo preskúmať účinnosť radiálnej extrakorporálnej rázovej vlny (rESWT), fiktívnej rESWT a štandardizovaného cvičebného programu v kombinácii s poradenstvom a prispôsobenými ortézami na chodidlá v porovnaní so samotným poradenstvom a prispôsobenými ortézami na chodidlá pri liečbe bolesti päty pri plantárnej fasciopatii.

Vhodní pacienti boli vo veku od 18 do 70 rokov a boli odporučení svojím všeobecným lekárom kvôli bolesti päty. Lokalizovaná bolesť a citlivosť pri palpácii mediálnej kalkaneálnej tuberozity musela byť prítomná viac ako tri mesiace s intenzitou minimálne 3 body počas aktivity v predchádzajúcom týždni na numerickej hodnotiacej škále (NRS).

Pacienti, ktorí spĺňali požadované kritériá zaradenia, boli pozvaní na klinické vyšetrenie a základné hodnotenie pred randomizáciou do jednej zo štyroch liečebných skupín. Pri tejto návšteve im fyzioterapeut poskytol štandardizované informácie o patogenéze, etiológii a prognóze a odporučil im, aby zostali fyzicky aktívni v rámci tolerancie bolesti a používali vhodnú obuv s tlmením. K dispozícii bol aj vzdelávací leták s týmito informáciami. Potom boli všetci pacienti odoslaní k certifikovanému protetikovi/ortopedovi, ktorý vykonal 3D skenovanie chodidla na prípravu ortéz na mieru z polotuhého materiálu.

Potom boli účastníci náhodne zaradení do jednej zo štyroch skupín:

Poradenstvo plus samotné ortézy na mieru
Rovnaké rady a ortézy plus radiálna extrakorporálna terapia rázovou vlnou (rESWT)
Rovnaké rady a ortézy plus fiktívna RESWT
Rovnaké rady a ortézy plus program cvičenia s vysokou záťažou

Liečba plantárnej fasciopatie — Od: Heide et al., Br J Sports Med. (2024)

V skupine, ktorá dostávala poradenstvo a vlastné ortézy, všetci účastníci dostali štandardizované poradenstvo o udržiavaní fyzickej aktivity, správnej obuvi a manažmente záťaže. Na základe 3D skenovania chodidla boli poskytnuté ortézy na mieru, ktoré boli vyrobené z polotuhého materiálu. Toto je kontrolná skupina, ktorá dostáva bežný protokol starostlivosti.
Skupina rESWT dostávala trikrát týždenne rESWT.
Skupina Sham-rESWT dostávala trikrát týždenne fiktívnu procedúru s rovnakým použitím, ale bez terapeutického účinku
Skupina cvičencov vykonávala program pozostávajúci z jednostranného zdvíhania päty na schodíku so zrolovaným uterákom pod prstami a jednostranných drepov na nohách. Cvičenia boli postupne zaťažované, pričom sa začínalo so záťažou 12 opakovaní (RM) a v priebehu 12 týždňov sa záťaž znížila na 6 RM, pričom na každé cvičenie sa robili tri série. Tento program sa vykonával trikrát týždenne počas 12 týždňov, pričom osem sedení prebiehalo pod dohľadom fyzioterapeuta.

Primárnym ukazovateľom v tejto štúdii bola bolesť päty počas aktivity v predchádzajúcom týždni, hodnotená pomocou NRS po 6 mesiacoch. Minimálny klinicky významný rozdiel je 2 body. Ďalšie sekundárne výsledky sa hodnotili na začiatku, 3 mesiace, 6 mesiacov a 12 mesiacov.

Bolesť päty v pokoji v predchádzajúcom týždni (NRSr),
skóre RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12), ktoré hodnotí kvalitu života súvisiacu so zdravím. Pozostáva z 12 otázok a vytvára dve skóre: súhrnné skóre mentálnej zložky (MCS12) a súhrnné skóre fyzickej zložky (PCS12). Skóre sa pohybuje od 0 do 100, pričom vyššie skóre znamená lepší zdravotný stav.
Skóre indexu funkčnosti nôh Revised Short Form (FFI-RS), čo je regionálne špecifické meradlo výsledkov hlásených pacientom, ktoré pozostáva z 34 otázok s piatimi subškálami: bolesť, stuhnutosť, ťažkosti, obmedzenia aktivity a sociálne problémy. Celkové skóre sa pohybuje od 0 do 100, pričom nižšie skóre znamená lepší zdravotný stav nôh.
Škála PGIC (Patient Global Impression of Change), kde pacienti odpovedali na jednu otázku: "Aký je dnes váš celkový zdravotný stav v porovnaní so začiatkom štúdie? Možné odpovede sa pohybovali od 1 do 7, pričom 1 znamenala "veľmi výrazne lepšie", 4 "žiadna zmena" a 7 "veľmi výrazne horšie".

Výsledky

Dvesto účastníkov bolo náhodne a rovnako zaradených do jednej zo štyroch liečebných skupín. Okrem fajčiarskeho statusu, prítomnosti obojstrannej bolesti, trvania symptómov a užívania denných analgetík sa skupiny javili ako rovnocenné.

Primárny výsledok: Pri šesťmesačnom sledovaní sa nezistili žiadne významné rozdiely medzi skupinami v znížení bolesti medzi intervenčnými a kontrolnými skupinami. V každej skupine bolo pozorované významné zlepšenie, ktoré prekročilo vopred definovanú hranicu klinickej významnosti. To znamená, že pridanie týchto procedúr k poradenstvu a prispôsobeným ortézam na nohy neprináša žiadny ďalší úžitok.

Pokiaľ ide o sekundárne výsledky, podobne sa nepozorovali žiadne významné rozdiely medzi skupinami v sekundárnych výsledkoch vrátane bolesti päty v pokoji (NRSr), indexu funkčnosti nôh revidovaného na krátku formu (FFI-RS), skóre RAND-12 Health Status Inventory a celkového dojmu pacienta zo zmeny (PGIC). Priemerné zmeny v rámci skupiny v sekundárnych výsledných ukazovateľoch od východiskového stavu po 6-mesačné sledovanie preukázali štatisticky významné zlepšenie vo všetkých intervenčných skupinách s výnimkou skóre MCS12 odvodeného od RAND-12 v skupine s falošnou RESWT.

Otázky a myšlienky

Táto štúdia preukázala, že v súčasnosti neexistuje jediný najlepší spôsob liečby plantárnej fasciopatie. Všetky intervencie zlepšili sťažnosti, ale nie viac ako porovnávacia intervencia, ktorou bolo poradenstvo a prispôsobené ortézy na nohy. Zdá sa, že keď pacienta s plantárnou fasciopatiou správne edukujete a poskytnete mu ortézy na nohy, nebude potrebná žiadna ďalšia liečba. Pre niektorých to môže byť frustrujúce, pretože týmto ľuďom chceme pomôcť. Na základe výsledkov tejto štúdie však nie je možné konštatovať, že by iné liečebné postupy boli prínosom, a preto neexistujú dôkazy na podporu ich používania.

Výsledky tejto štúdie nadväzujú na výsledky štúdie Riel a kol. (2023), ktorú sme preskúmali približne pred rokom. Je možné, že v budúcich štúdiách sa zistia lepšie výsledky, najmä preto, že vieme, že plantárnu fasciu nemožno priamo porovnávať s inými šľachami, kde sa používajú cvičebné postupy.

Analýza per-protokol neodhalila žiadne štatisticky významné rozdiely medzi skupinami. V skupinách s ESWT a fiktívnou ESWT bola zaznamenaná vysoká miera compliance, ale neboli uvedené žiadne podrobnosti. V skupine s cvičením bol tento podiel o niečo nižší (74 %). Mohlo to mať nejaký vplyv? Nie je však prekvapujúce, že u ľudí, ktorí sa musia zúčastniť len na 3 ošetreniach v porovnaní s ľuďmi, ktorí sa musia zúčastniť na 36 ošetreniach, sa očakáva vyššia miera compliance.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Hoci štúdia bola vykonaná v špecializovanom prostredí so skúsenými fyzioterapeutmi, zistenia naznačujú, že pridanie rESWT, falošnej rESWT alebo štandardizovaného cvičebného programu k poradenstvu a vlastným ortézam neprináša ďalšie výhody. Z toho vyplýva, že poskytovatelia primárnej zdravotnej starostlivosti nemusia pri liečbe plantárnej fasciopatie uprednostňovať tieto intervencie pred základnými radami a ortézami.

Závery štúdie posilňuje jej prísny dizajn vrátane zaslepenia a randomizácie. Vysoká miera compliance v skupine s cvičením a možný vplyv predchádzajúcej liečby a presvedčenia pacientov o absolvovaní skutočnej rESWT však poukazujú na zložitosť liečby plantárnej fasciopatie.

Štúdia prispieva k pochopeniu liečby plantárnej fasciopatie a zdôrazňuje obmedzený dodatočný prínos rESWT a štruktúrovaných cvičebných programov oproti štandardnej starostlivosti s poradenstvom a prispôsobenými ortézami. Budúci výskum by mal preskúmať optimalizáciu obsahu a poskytovania rád, účinnosť rôznych typov ortéz a prirodzený priebeh ochorenia s prístupom "počkaj a uvidíš".

Záverečné posolstvá

Pri liečbe plantárnej fasciopatie rESWT, falošná rESWT alebo štandardizovaný cvičebný program v kombinácii s poradenstvom a prispôsobenými ortézami na chodidlá významne nezlepšujú bolesť päty v porovnaní so samotným poradenstvom a prispôsobenými ortézami na chodidlá. Tieto zistenia podporujú zameranie sa na štandardizované poradenstvo a ortézy ako primárny liečebný prístup v klinickej praxi.