Výskum
Hip
29. novembra 2021
Artroskopia bedrového kĺbu verzus fyzioterapia pri symptomatických trhlinách acetabulárnej labry u pacientov starších ako 40 rokov
Úvod
V dvoch predchádzajúcich multicentrických RCT sa zistilo, že artroskopická korekcia labry bola lepšia ako konzervatívna starostlivosť, ale tieto štúdie sa zameriavali na mladších pacientov. V prípade starších osôb so symptomatickými trhlinami acetabulárnej labry nie je isté, ktorá možnosť liečby je vhodnejšia. Okrem toho sa u starších osôb často vyskytujú príznaky osteoartrózy bedrového kĺbu, ktoré môžu negatívne ovplyvniť výsledky po artroskopii bedrového kĺbu. Preto nie je jasné, či môžu mať starší ľudia prospech z artroskopickej opravy labry. Táto štúdia sa zamerala na pacientov so symptomatickými trhlinami labrálií starších ako 40 rokov.
Metódy
Uskutočnila sa RCT v jednom centre, do ktorej boli zaradení pacienti so symptomatickými trhlinami labrálií potvrdenými pomocou MRI. Pred randomizáciou všetci účastníci absolvovali 3 mesiace konzervatívnej starostlivosti, ktorá pozostávala z kortikosteroidovej injekcie a najmenej 8 týždňov fyzioterapie pod dohľadom vrátane programu domáceho cvičenia. V prípade, že sa po týchto troch mesiacoch nezaznamenalo žiadne zlepšenie, pacienti boli randomizovaní do tejto štúdie.
Všetky artroskopické zákroky boli štandardizované a vykonával ich jeden chirurg. Pooperačný protokol vypracovali spoločne chirurg a fyzioterapeuti. Fyzioterapeutický protokol pre účastníkov, ktorí boli randomizovaní na konzervatívnu starostlivosť, pozostával z 24-týždňového cvičebného programu pod dohľadom zameraného na normalizáciu chôdze a optimalizáciu rozsahu pohybu, pričom sa pomaly začleňoval silový tréning.
Výsledky tejto štúdie boli International Hip Outcome Tool (iHOT-33) a modifikované Harrisovo skóre bedrového kĺbu (mHHS) po 12 mesiacoch od randomizácie. Sekundárnymi výsledkami boli skóre aktivity denného života a športová subškála (HOS-ADL a HOS-SSS), skóre neartritického bedrového kĺbu, skóre funkcie dolnej končatiny a skóre bolesti na vizuálnej analógovej stupnici. Tieto výsledky sa zbierali na začiatku a 3, 6 a 12 mesiacov po randomizácii.
Výsledky
Do štúdie bolo zaradených 90 pacientov a 81 z nich bolo sledovaných 12 mesiacov. Ich vek sa pohyboval od 40 do 67 rokov. Skupinu s artroskopiou tvorilo 42 účastníkov a 39 účastníkov dostávalo len fyzioterapiu. Došlo k vysokému crossoveru, keď 28 pacientov prešlo na artroskopiu, v priemere po 190 dňoch.
Analýza zámeru liečby odhalila, že artroskopia viedla k významne vyššiemu priemernému celkovému skóre iHOT-33 a mHHS počas celého obdobia liečby v porovnaní so samotnou fyzioterapiou. Analýzy citlivosti potvrdili zistenia z analýzy zámeru liečby.
Otázky a myšlienky
Prechod na inú liečbu bol povolený len vtedy, ak pacienti absolvovali najmenej 14 týždňov fyzioterapie a ak ošetrujúci fyzioterapeut rozhodol, že pacienti dosiahli maximálne možné zlepšenie len vďaka fyzioterapii. Možnosťou, ako zabrániť odstúpeniu pacientov zo štúdie, môže byť umožnenie prechodu účastníkov štúdie. To však môže ohroziť závery tým, že sa štúdia stane neplatnou. Autori sa to však snažili vyriešiť vykonaním niekoľkých analýz citlivosti (analýza ako liečeného, analýza zlyhania liečby) popri analýze zámeru liečby. Analýza podľa liečby znamenala, že účastníci boli analyzovaní tak, ako boli liečení, a že skóre subjektov pred prechodom boli priradené k skupine s fyzioterapiou a po prechode boli skóre priradené k skupine s operáciou. Analýza zlyhania liečby extrapolovala skóre pred prechodom na inú liečbu ako 12-mesačné skóre.
Všetci účastníci pred randomizáciou absolvovali 3-mesačný konzervatívny program. Bolo by zaujímavé zistiť, či to ovplyvnilo výsledky. Vedie to k rozšíreniu účinku artroskopie a mali by sme pacientom odporučiť, aby sa zapojili do intenzívneho predoperačného fyzioterapeutického programu?
Pri bližšom pohľade na výsledky vidíme, že hoci skupina s artroskopiou prekonala skupinu s fyzioterapiou, viacerí účastníci, ktorí neprešli a dostávali fyzioterapiu, sa tiež výrazne zlepšili. To spolu so skutočnosťou, že pred zaradením do štúdie a randomizáciou sa vyžadovalo "zlyhanie" najmenej 3 mesiacov neoperatívnej liečby, môže znamenať, že niektorí pacienti budú musieť stráviť na fyzikálnej terapii viac času, ako sú 3 mesiace, ktoré sa tu požadujú, kým možno očakávať zlepšenie. Nanešťastie, táto štúdia nemala dostatočný počet respondentov na preskúmanie prediktívnych faktorov úspechu pri neoperačnej liečbe, takže to zostáva nejasné.
Hovorte so mnou ako so šprtom
Štúdia bola veľmi dobre navrhnutá a zohľadňovala niekoľko faktorov, ktoré sa v RCT často opomínajú, ako napríklad problém riešenia prechodu subjektov, jasné vysvetlenie odchýlok od protokolu. Rozhodnutia boli prijaté správne a ich vplyv bol primerane zvážený. Napríklad 12-mesačný výsledok sa môže zdať veľmi krátky. Autori však na základe dôkazov tvrdili, že očakávali kríženie subjektov. Dlhý koncový bod mohol mať za následok vysoký crossover, čo predstavuje riziko zistenia chýb druhého typu. Zvolili "primárny koncový bod dostatočne dlhý na to, aby bol klinicky informatívny, ale dostatočne krátky na to, aby povzbudil pacientov k zotrvaniu v pridelenom ramene liečby... a poskytol im čas na úplnú rehabilitáciu".
Výsledky ukázali, že pooperačné zlepšenie PROM u pacientov s obmedzenou rádiografickou osteoartrózou bolo významne vyššie v porovnaní s pacientmi s vyšším Tönnisovým stupňom (a teda s väčším počtom príznakov rádiografickej osteoartrózy). Zdá sa, že to naznačuje, že včasný chirurgický zákrok môže viesť k lepším výsledkom u osôb starších ako 40 rokov. To však nebolo primárnym cieľom tejto štúdie a štúdia nebola na tento účel vybavená. Preto to nemožno predpokladať na základe tejto štúdie.
Posolstvá na cestu domov
Artroskopia sa môže považovať za možnosť liečby u pacientov so symptomatickými trhlinami acetabulárnej labry vo veku 40 rokov a viac. Aj u pacientov s príznakmi osteoartrózy môže operácia viesť k dobrým výsledkom. V tejto štúdii sa pred randomizáciou pacientov použila predoperačná fyzioterapia, čo mohlo ovplyvniť výsledky artroskopie. Niektorí pacienti, ktorí "zlyhali" po 3 mesiacoch konzervatívnej liečby vrátane kortikosteroidných injekcií a fyzioterapie, ktorí boli randomizovaní do skupiny s fyzioterapiou, vykazovali pozoruhodné zlepšenie, čo môže znamenať, že 3 mesiace konzervatívnej starostlivosti pred prechodom na artroskopiu môžu byť príliš krátke.
Odkaz
VYROVNAJTE SI DIFERENCIÁLNU DIAGNÓZU PRI BOLESTIACH BEDROVÉHO KĹBU SÚVISIACICH S BEHOM - ZADARMO!
Neriskujte, že prehliadnete potenciálne varovné signály alebo že skončíte s liečbou bežcov na základe nesprávnej diagnózy! Tento webinár vám zabráni dopustiť sa rovnakých chýb, ktorých obeťou sa stáva mnoho terapeutov!
