Úvod

Pacienti s chronickou bolesťou sa často cítia odkázaní na pomoc, pretože liečba ich bolesti často nie je úplne úspešná. Časom sa u nich môžu vyvinúť depresívne pocity alebo majú problémy vyrovnať sa so svojou bolesťou a dostávajú sa do úzkosti a stresu, čo sú všetko ľudské reakcie, ale to je zase kontraproduktívne a len ich to posúva ďalej do začarovaného kruhu. Pri diskusii o úlohe stresu a depresívnych pocitov pri chronickej bolesti by si lekári mali byť vedomí, že ich vysvetlenia môžu niektorí pacienti vnímať ako odmietavé, čo môže vyvolať hnev alebo urážku. Väčšinou sa cítia nepochopení, hoci komunikácia lekára predpokladá dobré úmysly, môže byť ťažké pochopiť, čo vedie bolesť k tomu, aby sa stala chronickou, a to sa týka aj nás ako lekárov. Preto sa táto publikácia od Fülöp et al. (2025) mala za cieľ rozšíriť naše poznatky o súvislosti stresu a bolesti a o tom, ako môže psychosociálny distres vyvolať chronickú bolesť.

Metódy

Tento článok je napísaný ako "krátky prehľad" sumarizujúci najnovšiu literatúru. Je dôležité vedieť, že nejde o systematický prehľad. Autori naopak syntetizovali existujúci výskum, aby predstavili svoj výskumný pohľad na interakcie medzi chronickou bolesťou, stresom a komorbidnými poruchami nálady. Prehľad sa zameriava na fibromyalgiu ako súčasť chronickej primárnej bolesti, ktorú definuje Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti (Nicholas et al. 2019).

Údaje boli získané z prehľadu literatúry z:

• Klinické štúdie týkajúce sa chronickej bolesti, stresu a porúch nálady vrátane výsledkov funkčného magnetického zobrazovania (fMRI) a postmortálneho vyšetrenia mozgového tkaniva.
• Experimenty na zvieratách s translačným významom, konkrétne zamerané na modely chronickej primárnej bolesti na hlodavcoch, najmä tie, ktoré využívajú paradigmy chronického stresu ako etiologického faktora.

So špecifickým zameraním na fibromyalgiu autori kategorizovali a prezentovali zistenia týkajúce sa:

• Klinické údaje o interakciách medzi stresom a bolesťou pri fibromyalgii.
• Predklinické modely používané na skúmanie chronickej primárnej bolesti a mechanizmov bolesti súvisiacich so stresom, so zhrnutím rôznych modelov hlodavcov (napr. opakovaný plavecký stres, prerušovaný chladový stres, opakovaný zvukový stres, chronický stres v obmedzenom priestore, rezerpínom indukované modely a modely indukované soľou kyseliny) a ich pozorovaných behaviorálnych (bolesť a nálada) a molekulárnych zmien (neurozápal a zápalové mechanizmy).
• Vzťah medzi poruchami nálady (úzkosť, depresia) a chronickou bolesťou.
• Úloha neurozápalu a zmien neuroplasticity ako spoločných mechanizmov, integrácia klinických aj predklinických zistení.
• Potenciálne mechanizmy a nové terapeutické ciele

Ich cieľom bolo poskytnúť komplexný prehľad súčasných poznatkov v tejto oblasti s cieľom zdôrazniť potrebu nových terapeutických prístupov a preskúmať súvislosť medzi stresom a bolesťou.

Výsledky

V preskúmaní sa našli dôkazy podporujúce komplexnú súhru medzi chronickým psychosociálnym distresom, neurozápalom, zmenami neuroplasticity a chronickou primárnou bolesťou, najmä pri fibromyalgii. 

Chronický psychosociálny distres ako etiologický a zhoršujúci faktor chronickej primárnej bolesti

Na základe klinických údajov sa v longitudinálnej štúdii zistila pozitívna korelácia medzi východiskovou úrovňou stresu a skóre intenzity bolesti pri fibromyalgii a iných chronických stavoch rozsiahlej bolesti. Stres aj katastrofizácia bolesti vykazovali silnú pozitívnu koreláciu so závažnosťou bolesti a súčasným výskytom viacerých bolestivých ochorení. Psychosociálne stresory ovplyvňujú patogenézu bolesti v krížoch, pričom ako prediktívne hodnoty sa navrhujú zápalový cytokín IL-6, noradrenalín a pokojová srdcová frekvencia. Potvrdil sa vplyv chronickej bolesti na úroveň stresu, úzkosti a depresie a psychopatologické profily, stres a mechanizmy zvládania sú spojené so symptómami fibromyalgie a znížením prahu bolesti. Trierov sociálny stresový test (akútna psychosociálna stresová úloha) znížil termo- a mechanonociceptívne prahy, čo viedlo k hyperalgézii (zvýšená citlivosť na bolesť) a alodynii (bolesť z nebolestivých podnetov) u pacientov s fibromyalgiou.

Poruchy nálady sú častými komorbiditami

Klinické údaje naznačujú, že u pacientov s fibromyalgiou je prítomné vyššie percento porúch nálady (depresie a úzkosti) v porovnaní so zdravou populáciou. Predpokladá sa, že depresia ako komorbidita zhoršuje výsledky liečby u pacientov s fibromyalgiou. Závažnosť bolesti a katastrofizácia u žien súviseli s vyššou úrovňou depresie a úzkosti. Osobnostné črty ako neuroticizmus, svedomitosť a extraverzia súvisia so symptómami fibromyalgie vrátane bolesti, depresie, úzkosti a úrovne stresu

Neurozápal a zmeny neuroplasticity ako spoločné mechanizmy chronickej primárnej bolesti

Klinické štúdie preukázali zvýšenú aktiváciu glií (mikroglie a astrocytov) v mozgu pacientov s fibromyalgiou, ktorá korelovala s únavou a bolesťou. Predklinické štúdie potvrdili, že chronický stres vyvoláva aktiváciu mikroglie a astrocytov a rôzne zápalové parametre sú zvýšené na zvieracích modeloch FM. Zápalové cytokíny (ako IL-6, IL-2, IL-1, TNFα) a neuropeptidy (substancia P, hemokinín-1) sú zapojené v klinických aj predklinických podmienkach, pričom niektoré z nich vykazujú pozitívne korelácie s intenzitou bolesti a psychickým utrpením.

Pozorujú sa zmeny v mozgových sieťach a synaptických prepojeniach. U pacientov s fibromyalgiou je funkčná konektivita v rámci sietí salience a default mode zvýšená, čo koreluje s intenzitou bolesti a katastrofizáciou. Zvieracie modely tiež vykazujú zhoršenú konektivitu siete salience a zmenenú aktiváciu siete štandardného režimu v reakcii na chronický stres.

• Spoločné mechanizmy: Predpokladá sa, že chronická bolesť aj depresia vyvolávajú neurozápal prostredníctvom interakcií glie a neurónov a zmien neuroplasticity, čo sťažuje liečbu. To ešte viac zdôrazňuje spojenie medzi stresom a bolesťou.

Potenciálne terapeutické ciele: Preskúmanie poukazuje na niekoľko oblastí pre budúci vývoj liekov vrátane:

• Autoimunita: Ukázalo sa, že autoprotilátky od pacientov s fibromyalgiou vyvolávajú u myší symptómy bolesti.
• Neurotrofické faktory: Zatiaľ čo hladiny NGF boli u pacientov s fibromyalgiou nižšie a BDNF vyššie, blokovanie signalizácie BDNF zabránilo hyperalgézii v niektorých zvieracích modeloch, čo naznačuje komplexnú úlohu.
• Zápalové mediátory: Cielené pôsobenie na cytokíny, ako je IL-1 a dráha fraktalkínového receptora (CX3CR1), ktorá sprostredkúva uvoľňovanie IL-1 z mikroglie, sa ukazuje ako sľubné na zvieracích modeloch.

V článku sa v podstate dospelo k záveru, že stres, bolesť a poruchy nálady tvoria začarovaný kruh, majú spoločné mozgové štruktúry, mechanizmy a mediátory, pričom kľúčovými hráčmi v spojení stresu a bolesti sú neurozápal a neuroplasticita.

Otázky a myšlienky

Tento prehľad poskytuje cenný prehľad, ale ako fyzioterapeutom nám napadá niekoľko otázok a kritických myšlienok týkajúcich sa súvislosti stresu a bolesti.

V dokumente sa dôrazne uvádza, že "Je známe, že chronický psychosociálny distres je jediným etiologickým a/alebo zhoršujúcim faktorom" chronickej primárnej bolesti". Aj keď sa zistili pozitívne korelácie medzi úrovňou stresu a bolesťou a úlohy vyvolané stresom znižujú prah bolesti, klinické údaje, ktoré sa tu uvádzajú, sú zväčša korelačné. Presnejšie by bolo povedať, že ide o hlavný prispievajúci faktor. Slovo "len" by mohlo byť prehnané bez systematického preskúmania všetkých ostatných potenciálnych prispievajúcich faktorov a preukázania, že nehrajú žiadnu etiologickú úlohu. Tento druh konečného tvrdenia v prehľade by mal byť v ideálnom prípade podporený vyčerpávajúcou rešeršou literatúry a kritickým hodnotením všetkej relevantnej literatúry, nielen štúdií, ktoré podporujú tento konkrétny pohľad na súvislosť medzi stresom a bolesťou.

Zvieracie modely vykazujú bolesť vyvolanú stresom, čo posilňuje príčinnú súvislosť, ale ako dobre sa to premieta do komplexnej ľudskej skúsenosti, kde sa často spájajú viaceré faktory? Stres je multifaktoriálna a viacrozmerná skúsenosť, ktorá nemusí byť presne podobná medzi ľuďmi a zvieratami, a dokonca ani medzi ľuďmi. 

V prehľade sa uvádzajú rôzne chronické stresory na zvieracích modeloch (plávanie, chlad, zvuk, obmedzenie). Hoci tieto vyvolávajú hyperalgéziu, sú všetky typy stresu rovnako relevantné alebo majú rovnaký vplyv na chronickú bolesť, najmä na fibromyalgiu? V článku sa uvádza, že "chronický variabilný mierny stres... nie je vhodný na skúmanie mechanizmov bolesti vyvolanej stresom", čo je dôležitá nuansa. Aké špecifické aspekty psychosociálneho stresu sú u ľudí najdôležitejšie? Je to typ stresu, jeho trvaniealebo schopnosť jednotlivca vyrovnať sa so stresom na čom záleží najviac? 

Autori uznávajú, že "žiadne zvieracie modely nie sú vhodné na to, aby odrážali všetky aspekty komplexnej symptomatológie ľudských ochorení". Toto je kľúčový bod. Zatiaľ čo zvieracie modely poskytujú poznatky o bunkových a molekulárnych procesoch, subjektívne prežívanie chronickej bolesti, katastrofizácia bolesti a vplyv na každodenné funkcie u ľudí sa ťažko replikujú. Ako možno poznatky zo zvieracích modelov, najmä pokiaľ ide o špecifické molekulárne ciele, čo najefektívnejšie preniesť do klinickej praxe pri komplexných stavoch, ako je FM? To poukazuje na problémy pri chápaní súvislosti medzi stresom a bolesťou u rôznych druhov.

V dokumente sa uvádza, že psychoterapia môže byť účinná "dlhodobo po mesiacoch, ale táto liečba sa zvyčajne začína spolu s liekmi v skorších štádiách; ďalej naznačuje komplexnú paradigmu liečby: zameranie sa na psychosociálnu zložku týchto ochorení." Hoci sa článok zameriava na molekulárne mechanizmy, táto formulácia môže bagatelizovať významný a často okamžitý vplyv psychosociálnych intervencií na zvládanie, vnímanie bolesti a kvalitu života. Je tvrdenie o "menšom účinku" založené výlučne na znížení bolesti, alebo zohľadňuje širšie výsledky zamerané na pacienta? 

Hovorte so mnou ako so šprtom

Hoci táto publikácia odpovedá na niekoľko otázok, musíme uznať, že je nie je systematickým preskúmaním a že môže byť neobjektívna. Napríklad psychosociálny distres označili výskumníci za "jediným etiologickým a/alebo zhoršujúcim faktorom chronických stavov primárnej bolesti", ako je fibromyalgia. Zdôrazňujú dôležitosť súvislosti medzi stresom a bolesťou a na podporu tohto tvrdenia sa odvolávajú na 3 články. Aj keď psychosociálny distres zohráva pri chronickej bolesti dôležitú úlohu, žiadna z troch odkazovaných štúdií neuvádza psychosociálny distres ako jediný faktor, ktorý prispieva k pociťovanej bolesti. 

• V skutočnosti odkaz Barke et al. 2019 je citácia, ktorá nevedie na recenzovaný článok. 
• Odkaz na publikáciu Nicholas et al. 2019 zdôrazňuje biopsychosociálny model pri vysvetľovaní chronickej bolesti a uznáva psychosociálne faktory, ako je distres, ale spomína aj neurobiologické a behaviorálne faktory, ktoré sú v hre. 
• V publikácii Scholza a kol. (2019) odkaz posilňuje viacrozmerný charakter chronickej bolesti a uvádza rôzne potenciálne prispievateľov: dysfunkcia nervového systému, emocionálny distres, sociálny kontext, ale opäť neizoluje chronický psychosociálny distres ako jedinú príčinu. Ešte viac, tento odkaz sa týka chronickej neuropatickej bolesti, a nie chronickej rozšírenej bolesti, ako je fibromyalgia.

Nič teda nenasvedčuje tomu, že psychosociálny distres je jediným faktorom, hoci sa to v tomto dokumente uvádza. To môže naznačovať, že autori príliš zjednodušili úlohu psychosociálneho distresu, aby sa prispôsobili svojmu vlastnému výskumu a hypotézam, čo sa nazýva rámcovanie.

Keďže tento článok mal byť krátkym prehľadovým článkom, spolieha sa na kvalitu a spoľahlivosť primárneho výskumu, ktorý sumarizuje. Musíte si však uvedomiť, že sa neuskutočnilo žiadne systematické vyhľadávanie literatúry. Samotná štúdia tiež nepredkladá nové údaje. Preto sú jej závery také silné, ako je silná dôkazová základňa, z ktorej čerpá, ale nesystematický spôsob, akým autori vyhľadávali literatúru, zvyšuje riziko skreslenia. Hoci autori odviedli dobrú prácu pri citovaní širokej škály štúdií, obmedzenia jednotlivých štúdií (napr. veľkosť vzorky, vybrané špecifické zvieracie modely, metodika vyvolania stresu, výsledné merania) ovplyvňujú celkové závery, a keďže sa neuskutočnilo žiadne hodnotenie dôkazov, istota syntetizovaných dôkazov zostáva sporná a nízka.

Záverečné posolstvá

Chronické psychosociálne ťažkosti nie sú len sekundárnym problémom, ale sú základným faktorom pri vzniku a pretrvávaní chronickej primárnej bolesti. Vždy preskúmajte a uznajte úlohu stresu, úzkosti a depresie v prežívaní bolesti u vašich pacientov. Vaše hodnotenie by malo ísť nad rámec čisto fyzických faktorov. Zahrňte otázky o úrovni stresu, mechanizmoch zvládania, nálade a sociálnej podpore. To poskytuje ucelenejší obraz o stave pacienta a súvislosti medzi stresom a bolesťou.

Poučte svojich pacientov o prepojení mozgu a tela a o tom, ako môže stres ovplyvniť bolesť prostredníctvom mechanizmov, ako je neurozápal a zmeny v zapojení mozgu (neuroplasticita). To im môže umožniť lepšie pochopiť svoju bolesť a zapojiť sa do stratégií sebaovládania.

Hoci sa prehľad zameriava na molekulárne ciele, nezabudnite na hodnotu psychosociálnych intervencií. Techniky ako mindfulness, relaxačné cvičenia a kognitívno-behaviorálne prístupy (ktoré možno integrovať do fyzioterapie) môžu priamo riešiť psychosociálne ťažkosti prispievajúce k bolesti. Cvičenie je základom fyzioterapie chronickej bolesti. Hoci tento prehľad neuvádza podrobné mechanizmy, je známe, že cvičenie má protizápalové účinky a môže ovplyvniť neuroplasticitu. Podporujte pravidelné, odstupňované cvičenie a vysvetlite jeho potenciálne výhody pri potláčaní negatívnych účinkov stresu.

Na účinné riešenie všetkých aspektov stavu pacienta je často potrebný multidisciplinárny prístup, najmä pri riešení spojenia stresu a bolesti. Uvedomte si, že skúsenosti každého pacienta s chronickou bolesťou a psychosociálnym distresom sú jedinečné. Prispôsobte svoje intervencie špecifickým potrebám, stresorom a schopnostiam zvládania jednotlivca.

Odkaz

Fülöp B, Borbély É, Helyes Z. How does chronic psychosocial distress induce pain? Zameranie na neurozápal a zmeny neuroplasticity. Brain Behav Immun Health (Zdravie mozgu, správanie a imunita). 2025 Feb 10;44:100964. doi: 10.1016/j.bbih.2025.100964. PMID: 40034488; PMCID: PMC11875130.