Úvod

Laterálna epikondylalgia (LE) je častým ochorením, ktoré postihuje 1-3 % celkovej populácie. Najčastejšie sa vyskytuje u štyridsiatnikov alebo päťdesiatnikov. V minulosti sa lekári domnievali, že základom liečby LE je kontrola zápalu. Súčasný konsenzus hovorí o relatívnom preťažení šliach alebo o všeobecnej dekondícii pre úlohy, ktoré sa od nich vyžadujú. V súčasnosti nevieme, čo sprostredkúva pozitívne výsledky tohto stavu. Zdá sa, že multimodálne programy fungujú. Cieľom tejto štúdie bolo overiť, či posilňovacia zložka programu prináša dodatočné výhody.

Metódy

Kritériom pre zaradenie bola len diagnóza laterálnej epikondylalgie. Kritériá vylúčenia boli:

• podanie steroidnej injekcie v posledných 6 mesiacoch
• Nemať angličtinu ako primárny jazyk
• < 18 rokov
• Kognitívne poruchy
• Komorbidity na ipsilaterálnej strane (napríklad syndróm karpálneho tunela)

Do štúdie sa prihlásilo 94 pacientov, ktorí boli zaradení do jednej z dvoch skupín:

1. Vzdelávanie, modifikácia aktivít, úľava od bolesti prostredníctvom ľadovania, ortéza na zápästie, strečing
2. Presne to isté + posilňovacie cvičenia

Všetci pacienti absolvovali 4-6 sedení rozložených do 12 týždňov. Posilňovacie cvičenia sa vykonávali takto:

Dorziflexia:

• 0,5 kg
• 10 opakovaní
• Denne

Keď bolo možné vykonať 30 opakovaní, váha sa zvýšila na 1 kg pre 10 opakovaní s rovnakým postupom do 30 opakovaní. Keď to bolo možné, zaviedol sa tréning úchopu.

Sila úchopu:

• Mäkký tmel
• Ohnutý lakeť, prechod do extenzie
• Tri polohy: supinácia, pronácia, neutrálna poloha
• 3-5 opakovaní
• Denne

Na každom sedení sa preskúmali všetky zložky liečebného programu.

Výslednými ukazovateľmi tejto štúdie boli:

• Bolesť v pokoji (NPRS)
• Bolesť pri aktivite (NPRS)
• Dotazník Quick-DASH

Údaje sa zbierali na začiatku, 6, 12, 24 a 52 týždňov.

Výsledky

Nakoniec sa získali údaje o 38 pacientoch v skupine 1 a 21 pacientoch v skupine 2.

Obe skupiny sa spoločne zlepšili oproti východiskovému stavu v každom časovom bode a časovom bode okrem DASH v 52. týždni. Je zaujímavé, že skóre DASH sa od 24. do 52. týždňa zvýšilo.

A čo rozdiely medzi skupinami? Neboli tam žiadne. Ukázalo sa, že pridanie cvičení neviedlo k lepším výsledkom.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Každé naše ošetrenie je multimodálne v tom najširšom zmysle slova. Poskytujeme vzdelávanie, manuálnu terapiu a pohybovú terapiu pre stav X. Ale ako vieme, či napríklad vzdelávacia časť funguje? Pragmatické štúdie sú potrebné a užitočné pre prax. Potrebujeme však poznať účinky izolovaných častí. Toto je potrebné otestovať v štúdii pred multimodálnou pragmatickou štúdiou. V opačnom prípade budeme plytvať zdrojmi. Cieľom autorov tohto článku bolo objasniť posilňovaciu časť multimodálneho programu pre LE. Je to užitočné? Prináša ďalšie výhody?

Aby sme vedeli, či posilňovacia zložka funguje, musíme v prvom rade vedieť, či posilňovacia zložka posilňuje. Bohužiaľ, mnohé fyzioterapeutické štúdie nezahŕňajú merania pred a po ukončení. Ako zistíme, či sa niečo posilnilo? Nemáme. Ako vieme, či bol stimul rovnako dostatočný pre stavebného robotníka Boba v porovnaní s právničkou Alicou? Nemáme. V tejto práci sa nemerala sila úchopu, takže jednoducho nevieme, či pacienti vykonávali posilňovacie cvičenia. Tieto cvičenia sa preto nazývajú odporové cvičenia. Sémantika - áno - ale je to dôležitý rozdiel.

Zametieme to pod koberec. Nemerali silu, možno to nie je koniec sveta. Vyzeral program aspoň ako posilňovací program? Tvrdé nie. Pravdepodobne ste si všimli extrémne nízky objem - a pravdepodobne aj intenzitu. Pamätáte si na Boba a Alicu? Dalo by sa povedať, že nebudú rovnako zaťažené. Aby sme boli spravodliví, autori zahrnuli aj progresiu. Avšak 10 opakovaní s 0,5 kg prechádzajúcich na 30 opakovaní s 1 kg pravdepodobne nebude stačiť, aspoň nie pre každého. Vieme, že viacero sérií je užitočných, rovnako ako dni odpočinku, keď je intenzita vysoká. Obe neboli zohľadnené.

Protiargument by mohol znieť: prírastky sily a bolesti/funkcie sa nezlepšujú lineárne. Možno nepotrebujeme zvýšenú silu na zlepšenie bolesti a funkcie - čo je správny názor. Súčasný konsenzus v literatúre o tendinopatiách však hovorí, že musíme poskytnúť dostatočný stimul (hoci aj objem a/alebo intenzitu), aby štruktúry v budúcnosti lepšie znášali záťaž. Prebieha tam istá diskusia, ale neotvárajme túto plechovku červov.

Teraz k ďalšej časti štúdie. Autori zaznamenali obrovský počet vyradených študentov, čo vyvoláva otázky, ale nemôžem sa k tomu bližšie vyjadriť. Ďalšia vec, ktorá stojí za zmienku, je, že autori plánovali mať kontrolnú skupinu, ale nepodarilo sa im zhromaždiť účastníkov, čo čestne uvádzajú v článku.

Hlavnou otázkou prehľadu bolo, či pridanie "posilňovacích" cvičení prináša pozitívnejšie dlhodobé výsledky, na čo sa tu nedá odpovedať. Pri pohľade na grafy by ste povedali, že liečba funguje - však? Možno... Nedávna metaanalýza Ikonena et al (2021 ) ukázala, že prirodzený priebeh LE je pomerne priaznivý, či už s liečbou alebo bez nej.

Toto je citát z ich záveru:

"Približne 90 % pacientov dosiahne vymiznutie príznakov po 1 roku bez akejkoľvek liečby, a to bez ohľadu na trvanie príznakov pred zaradením do štúdie."

Funguje teda liečba?

Odkaz

McQueen, K. S., Powell, R. K., Keener, T., Whalley, R., & Calfee, R. P. (2021). Úloha posilňovania počas neoperačnej liečby tendinopatie laterálneho epikondylu. Journal of Hand Therapy, 34(4), 619-626.

Ikonen, J., Lähdeoja, T., Ardern, C. L., Buchbinder, R., Reito, A., & Karjalainen, T. (2022). Pretrvávajúce symptómy tenisového lakťa majú malú prognostickú hodnotu: systematický prehľad a metaanalýza. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 480(4), 647-660.