Úvod

Sila bedrových svalov je u ľudí s femoroacetabulárnym impingementom často znížená, preto je cvičenie vhodnou možnosťou liečby. Mnohí však podstúpia operáciu pred zapojením sa do cvičebného programu. Súčasné medzinárodné konsenzuálne usmernenie odporúča, aby liečba prvej línie bola založená na cvičení a trvala najmenej 3 mesiace. Napriek tomu doteraz nebola stanovená liečba femoroacetabulárneho impingementu založená na dôkazoch. Preto sa v tejto štúdii skúmala uskutočniteľnosť 3 mesiacov silového tréningu pri femoroacetabulárnom impingemente.

Metódy

Cieľom tejto štúdie uskutočniteľnosti bolo zhodnotiť bezpečnosť a dosiahnuteľnosť 12-týždňového programu silového tréningu u ľudí s femoroacetabulárnym impingementom. Do štúdie sa mohli zapojiť účastníci vo veku od 18 do 50 rokov, u ktorých bol podľa Warwickej dohody diagnostikovaný femoroacetabulárny impingement.

Diagnostické kritériá podľa Warwicka zahŕňajú triádu symptómov, klinických príznakov a zobrazovacích nálezov, ktoré musia byť prítomné na diagnostikovanie syndrómu FAI:

• Medzi príznaky patrí bolesť v bedrovom kĺbe alebo v slabinách súvisiaca s pohybom alebo polohou. Bolesť môže byť cítiť aj v chrbte, zadku alebo stehne. Okrem bolesti môžu pacienti opisovať aj cvakanie, zachytávanie, blokovanie, stuhnutosť, obmedzený rozsah pohybu alebo poddajnosť.
• Klinické príznaky môžu zahŕňať: testy na poškodenie bedrového kĺbu, ktoré reprodukujú typickú bolesť pacienta. Najčastejšie používaným testom je test vnútornej rotácie pri flexii a addukcii (FADIR), ktorý je však citlivý, ale nie špecifický. Často je obmedzený rozsah pohybu v bedrovom kĺbe, zvyčajne obmedzená vnútorná rotácia vo flexii.
• Diagnostické zobrazenie z predozadného röntgenového snímku panvy a bočného pohľadu na krčok stehennej kosti môže odhaliť morfológiu vačky alebo kliešťov
  • Morfológia CAM: Alfa uhol ≥ 55° na predno-zadnom röntgenovom snímku
  • Morfológia kliešťov: bočný stredový uhol > 39° na predno-zadnom röntgenovom snímku
• Príznaky zníženej funkcie a bolesti bedrového kĺbu, ktoré zhoršujú kvalitu života súvisiacu s bedrovým kĺbom

Intervencia pozostávala z 12-týždňového posilňovacieho programu a pozostávala zo 7 sedení pod dohľadom a 29 domácich sedení. Cvičenia boli založené na predchádzajúcich dôkazoch, ktoré vypracovali Kemp a kol. (2018) a autori pridali aj cvičenia na základe svojich klinických skúseností. Cvičenia zahŕňali:

• Predĺženie bedrového kĺbu
• Addukcia bedrového kĺbu
• Abdukcia bedrového kĺbu
• Ohyb bedrového kĺbu
• Squatting

Tieto cvičenia sa postupne počas programu sťažovali.

Pacienti boli poučení o patofyziológii femoroacetabulárneho impingementu a boli informovaní o provokujúcich polohách bedrového kĺbu, ako je hlboká flexia bedrového kĺbu a vnútorná rotácia. Bolo im povedané, aby sa snažili vyhnúť týmto pozíciám.

Vykonateľnosť štúdie sa merala ako počet dokončených silových tréningov, ako sa uvádza v tréningovom denníku pacienta. Na základe týchto informácií sa vypočítalo dodržiavanie programu, čo bol výsledok, ktorý nás zaujímal. Vysoká miera dodržiavania programu bola definovaná vtedy, keď bolo absolvovaných viac ako 75 % plánovaných sedení.

Sekundárne výsledky zahŕňali Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS), International Hip Outcome Tool (iHOT-33) a Hip Sports Activity Scale (HSAS). Vyplnený bol aj dotazník, ktorý zisťoval očakávania a spokojnosť účastníkov s intervenciou. Svalová sila sa hodnotila pomocou fixovaného ručného dynamometra. Stabilita a rovnováha sa merali pomocou testu Y-Balance. Výsledok výkonu zahŕňal skok na jednej nohe do diaľky. Zmena ≥ 15 cm sa považovala za klinicky významnú pre posledné dve (MCID).

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených pätnásť pacientov, z toho jedenásť žien. Ich priemerný vek bol 38 rokov.

Všetci pätnásti absolvovali silový tréningový program. Účastníci absolvovali 69 % silových tréningov. Neboli hlásené žiadne nežiaduce udalosti. Po silovom tréningu sa bolesť nezvýšila. Počas týždňov silového tréningového programu sa bolesť pred tréningom znížila v priemere o 10 bodov od prvých dvoch týždňov po posledné dva týždne.

Všetci účastníci okrem jedného prešli na náročnejšie úrovne cvičenia.

V sekundárnych výsledkoch hlásených pacientom neboli zaznamenané žiadne zmeny. Bola pozorovaná malá zmena v teste Y-Balance, ktorá však bola pod hranicou klinicky relevantného rozdielu. Jednonohý skok na vzdialenosť sa zlepšil nad prahovú hodnotu MCID. Merania sily ukázali priemerné zmeny nad hranicou minimálne klinicky významného rozdielu 0,15 Nm/kg, ale dolná hranica intervalu spoľahlivosti bola pod touto hranicou.

Otázky a myšlienky

Miera dokončenia štúdie bola vysoká. Všetci účastníci dokončili štúdiu a 96 % tréningov sily bolo dokončených. Účastníci pozitívne hodnotili program silového tréningu. Napriek tomu, že štúdia zistila významné rozdiely presahujúce minimálne klinicky významné rozdiely v prípade sily bedrového kĺbu a skoku na jednej nohe pri tréningu na diaľku, neboli zaznamenané žiadne významné rozdiely vo výsledkoch hlásených pacientom. Okrem toho 6 z 15 účastníkov (40 %) podstúpilo na konci tréningu operáciu pre femoroacetabulárny impingement. V štúdii sa uvádza, že po absolvovaní 12-týždňového vzdelávacieho programu bol náborový chirurg kontaktovaný s cieľom naplánovať budúcu stratégiu liečby.

Ak sa stav účastníkov po troch mesiacoch nezlepšil, bola možná operácia. Tri mesiace sa mi však zdajú príliš krátke. Femoroacetabulárny impingement syndróm sa vyvíja postupne od raného dospievania v dôsledku mechanického impingementu bedrového kĺbu. Optimalizácia svalstva bedrového kĺbu a výkonnosti by mohla priniesť lepšiu dlhodobú úľavu od symptómov.

Stavím sa, že ak by náborár tejto štúdie nebol chirurg, prílev účastníkov na operáciu by bol menší alebo aspoň nie už po 3 mesiacoch. Femoroacetabulárny impingement syndróm je stav charakterizovaný postupným rozvojom a progresiou mechanického impingementu v bedrovom kĺbe, ktorý často začína v ranom dospievaní a v priebehu rokov sa zhoršuje. Napriek pomalému nástupu sa všeobecne očakáva, že cvičebný program môže výrazne zmierniť príznaky. Vzhľadom na chronický charakter femoroacetabulárneho impingementu a dlhodobé účinky na funkciu bedrového kĺbu však krátky zákrok trvajúci len 3 mesiace nemusí priniesť zásadné výhody. Je nevyhnutné uvedomiť si rozdiel medzi postupnou progresiou femoroacetabulárneho poškodenia a očakávaním rýchleho zlepšenia po relatívne krátkom cvičebnom programe. Preto by som niekomu odporučil, aby sa zúčastnil a vyskúšal funkčný silový tréning aspoň 6 až 12 mesiacov pred tým, ako začne uvažovať o operácii. Namiesto toho, aby ste 2-3-krát týždenne navštevovali niekoho na fyzioterapeutickej klinike, radšej by som investoval do solídneho cvičebného programu s mesačnými kontrolami, aby ste postupne napredovali v cvičení. V prípade, že po tomto dlhom období nedôjde k žiadnemu subjektívnemu zlepšeniu, až potom by som uvažoval o operácii.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Porovnanie účastníkov, ktorí prešli na operáciu, s tými, ktorí na ňu nepristúpili, ukázalo, že tí, ktorí podstúpili operáciu, mali horšie výsledky podľa pacientov pred aj po tréningovom programe.

Pri interpretácii výsledkov je potrebné vziať do úvahy malú veľkosť vzorky a skutočnosť, že cieľom štúdie bolo preskúmať uskutočniteľnosť programu silového tréningu pre femoroacetabulárny impingement. Zdá sa, že program silového tréningu je bezpečný a uskutočniteľný. Dostatočná bola aj adherencia, čo je pozitívne, keďže z celkového počtu 36 sedení bolo iba 7 pod dohľadom.

Očakávania pacientov môžu byť tiež faktorom, ktorý treba zvážiť. Ak viete, že títo účastníci boli prijatí zo špecializovanej ortopedickej kliniky a že chirurg rozhodol o ďalšom plánovaní liečby po 3 mesiacoch, môžete očakávať, že títo pacienti sa môžu prikláňať k operácii už od začiatku štúdie. Predpokladajme napríklad, že očakávajú, že im pomôže operácia, a poradia sa s chirurgom, ale ten im povie, aby najprv vyskúšali konzervatívnu liečbu počas 3 mesiacov. V takom prípade by sa mohlo očakávať, že tieto tri mesiace preklenú čakaciu dobu na operáciu.

Zložky programu silového tréningu by sa mali ďalej skúmať, pretože do štúdie bolo zaradených len 5 cvičení. Aj keď boli pokrokové, boli väčšinou zamerané na hip-hop. Bolo by zaujímavé zistiť, či by cvičenia zamerané na jadro tela, koleno a funkčné alebo športové pohyby zvýšili výsledky hlásené pacientom vo väčšej miere.

Napriek absencii zmien vo výsledkoch hlásených pacientom sa významne zvýšila sila bedrového kĺbu, čo prekročilo hranicu klinicky relevantného zlepšenia. Ak sa uskutoční štúdia s dlhším trvaním a s viac ako 5 cvičeniami na bedrá, môžeme zvážiť význam posilňovania pre femoroacetabulárny impingement. V článku Wall et al. (2016) by vám mohol poskytnúť východiskový bod.

Posolstvá na cestu domov

Táto štúdia skúmala uskutočniteľnosť posilňovacieho programu pre syndróm femoroacetabulárneho impingementu a ukázala, že je bezpečný a dosiahnuteľný. Sekundárne výsledky ukázali, že sila sa významne zvýšila na klinicky relevantnú úroveň. Bolesť sa v dôsledku posilňovania nezvýšila a časom sa znížila. Relevantný počet účastníkov prešiel po ukončení 12-týždňového posilňovania na chirurgický zákrok, čo však možno čiastočne vysvetliť metodickými rozhodnutiami autorov. Bolo by potrebné ďalej skúmať účinnosť tohto posilňovacieho programu ako primárneho výsledného ukazovateľa a zahrnúť viac ako 5 cvičení zameraných na bedrový kĺb.

Odkaz

Kierkegaard-Brøchner et al., Bezpečnosť a uskutočniteľnosť programu silového tréningu vedeného fyzioterapeutom u pacientov so syndrómom femoroacetabulárneho impingementu. JOSPT Open (2024)