Úvod

Osteoartróza kolena (OA) je hlavnou príčinou invalidity. Injekcia glukokortikoidu (GCI) sa bežne používa ako liečba prvej voľby, ale existujú protichodné správy. Odporúčania pre klinickú prax sa často líšia v odporúčaniach pre GCI.

Fyzikálna terapia môže priniesť krátkodobú a dlhodobú úľavu od bežných symptómov a funkčných porúch. Zaujímavým vedľajším produktom by bolo aj zníženie spotreby liekov proti bolesti. Zaujímavé je, že analýza rozsiahlej databázy odhalila, že GCI je štyrikrát pravdepodobnejšie ako absolvovanie fyzikálnej liečby pred totálnou náhradou kolenného kĺbu.

V tejto štúdii sa porovnávala účinnosť GCI s fyzikálnou terapiou.

Metódy

Zahrnutí pacienti boli príjemcami vojenského zdravotného systému a boli v aktívnej službe alebo vo výslužbe, alebo rodinní príslušníci. Kritériá, ktoré sa mali splniť, boli kritériá American College of Rheumatology spolu s rádiografickým dôkazom OA hodnoteným ako Kellgren-Lawrenceov stupeň 1 - 4. Pacienti, ktorí v predchádzajúcich dvanástich mesiacoch absolvovali liečbu GCI alebo fyzikálnu terapiu kolena, boli vylúčení. Pacienti boli v pomere 1:1 zaradení buď do fyzikálnej terapie, alebo do GCI. Pred randomizáciou sa pacientom poskytla edukácia založená na aktuálnych usmerneniach, ktorá sa zaoberala vzťahom medzi OA, fyzickou aktivitou, výživou a obezitou.

GCI podávali kvalifikovaní lekári.

Po štyroch a deviatich mesiacoch boli pacienti opätovne posúdení vrátane vhodnosti ďalších injekcií (najviac troch). Fyzikálna liečba zahŕňala cvičenia, mobilizácie kĺbov, klinické úvahy o prioritách, dávkovaní a postupe. Typické sedenie zahŕňalo manuálne techniky, ktoré predchádzali cvičeniam. Subjekty absolvovali až osem liečebných sedení počas prvých štyroch až šiestich týždňov a po dohode s fyzioterapeutom sa mohli rozhodnúť pre ďalšie jedno až tri sedenia po štyroch a deviatich mesiacoch.

Primárnym ukazovateľom bol index WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) po jednom roku. Sekundárnymi výslednými ukazovateľmi boli stupnica globálneho hodnotenia zmien (GRC), časový test vstávania a chôdze (TUG) a alternatívny krokový test (AST). MCID WOMAC predstavoval 12-16 % zlepšenie oproti východiskovej hodnote.

Analýza sily a priori ukázala, že na zistenie interakčných účinkov času a skupiny je potrebných 138 subjektov.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených 156 pacientov; pomer mužov a žien bol prakticky rovnaký a priemerný BMI bol 31,5. Pacienti v skupine GCI dostali v priemere 2,6 injekcie. Pacienti v skupine s fyzikálnou terapiou absolvovali v priemere 11,8 liečebných sedení. Deväť percent pacientov zo skupiny s fyzikálnou terapiou dostalo aj injekciu. Naopak, 18 % pacientov zo skupiny GCI dostávalo aj fyzikálnu liečbu.

Priemerné skóre WOMAC na začiatku bolo v oboch skupinách približne 93/240. Po jednom roku klesla hodnota v skupine s GCI na 55,8/240 a v skupine s fyzikálnou terapiou na 37,0 - čím nižšia, tým lepšia.

Škála GRC zaznamenala "o dosť lepšie" (+5) v skupine s fyzikálnou terapiou a "mierne lepšie" (+4) v skupine s GCI. Okrem toho pacienti, ktorí dostávali fyzikálnu terapiu, dosiahli lepšie výsledky v testoch TUG a AST.

Otázky a myšlienky

Zdá sa, že pre fyzioterapiu je to obrovská výhra. Prejdime k podrobnostiam. Po prvé, nie u každého pacienta došlo k dramatickému zlepšeniu. V skupine s fyzikálnou terapiou nedošlo ku klinicky významnému zlepšeniu približne u 10 % pacientov v porovnaní s 25 % v skupine s injekciami.

Tí, ktorí sa zlepšili, sa zlepšili pomerne výrazne počas prvých štyroch týždňov v porovnaní s následným sledovaním. Dalo by sa to vysvetliť kontaktom s poskytovateľom v súvislosti s ich sťažnosťou, vzdelávacími stretnutiami, regresiou k priemeru alebo ich kombináciou. Čas kontaktu je jedným z prvých obmedzení štúdie. Pacienti v skupine s fyzikálnou terapiou mali výrazne viac návštev, čo mohlo zmeniť výsledky.

Je toto porovnanie spravodlivé, pokiaľ ide o časový rámec? Bez toho, aby sme úplne zatracovali injekcie glukokortikoidov, ak sa používajú, vieme, že nevydržia dlhšie ako niekoľko týždňov. O mesiacoch ani nehovoriac(ref.).

Hovorte so mnou ako so šprtom

Za zmienku stojí veľký interval spoľahlivosti (CI), ktorý naznačuje neistotu okolo rozdielu medzi skupinami (18,8, 95% CI 5,0 - 32,6).

Skupina s fyzikálnou terapiou využívala rôzne metódy vrátane manuálnej terapie, cvičení a vzdelávania. Naproti tomu Americká reumatologická spoločnosť/Arthritis Foundation neodporúča manuálnu terapiu. Odhliadnuc od toho je pri viacerých zásahoch ťažké posúdiť "fungujúcu zložku".
Výskum ukazuje, že výhody injekcií sú krátkodobé. Niekto by mohol povedať, že dvanásťmesačné sledovanie je neprimerané, avšak druhá a tretia injekcia bola možnosťou.

Posledným obmedzením tejto štúdie je, že bola zostavená ako multicentrická štúdia. Nie všetko išlo podľa plánu, pretože jedno z dvoch centier poskytlo len štyroch vhodných pacientov.

Sekundárna analýza ukázala lepšie účinky fyzikálnej terapie. Napriek tomu nie je možné vysloviť definitívne tvrdenie, pretože to nebolo cieľom štúdie, ako autori správne poznamenali. Sekundárne výsledky by sa mali brať s rezervou, pretože štúdie nie sú na to určené.

Ide o kvalitnú a veľmi potrebnú štúdiu. Mali by sme vidieť viac takýchto publikácií, hoci ich replikácia je ťažká, keďže "multimodálna fyzikálna terapia založená na usmerneniach" je na interpretácii terapeuta.

Posolstvá na cestu domov

• Fyzikálna liečba by mohla byť lepšia ako injekčná liečba glukokortikoidmi z krátkodobého, strednodobého a dlhodobého hľadiska
• Budúce štúdie by mali zaručiť väčšiu istotu, pokiaľ ide o špecifické, finančné a preventívne účinky fyzikálnej terapie.
• Fyzikálna terapia je vhodnou intervenciou prvej voľby pri OA kolena

Odkaz

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Fyzikálna terapia verzus injekcia glukokortikoidu pri osteoartróze kolena. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.