Úvod

Problémy a patologické stavy ramena sú často náročné na diagnostiku a liečbu z dôvodu nespoľahlivých klinických vyšetrení, nejasnej prognózy a nedostatku pevných usmernení pre liečbu. Hoci niektoré liečebné postupy - ako napríklad cvičebná terapia - vykazujú lepšie výsledky ako pasívne prístupy pri symptómoch ramena súvisiacich s RC (prehľad o bolestiach súvisiacich s RC nájdete tu), žiadne konkrétne cvičenia neboli definitívne stanovené ako lepšie a reakcie pacientov sa môžu výrazne líšiť. Táto neistota komplikuje klinické rozhodovanie, takže fyzioterapeuti nemajú jasnú cestu pri riešení stavov ramena.

Spoločné rozhodovanie vo fyzioterapii je prístup zameraný na pacienta, ktorý do plánu starostlivosti zahŕňa preferencie, hodnoty a očakávania pacientov. Vzhľadom na nejednoznačnosť odporúčaní týkajúcich sa liečby ramena by táto metóda spolupráce mohla zohrávať kľúčovú úlohu pri optimalizácii výsledkov. Napriek potenciálnym výhodám a požiadavke pacientov na väčšie zapojenie do rozhodovania o starostlivosti sa spoločné rozhodovanie zatiaľ vo fyzioterapeutickej praxi vo veľkej miere neuplatňuje.

Táto štúdia skúma, ako fyzioterapeuti integrujú spoločné rozhodovanie vo fyzioterapii pri manažmente stavov ramena. Preskúmaním súčasných postupov a dôkazov sa snažíme zdôrazniť význam tohto prístupu pri zlepšovaní starostlivosti zameranej na pacienta.

Metódy

Táto prierezová observačná štúdia hodnotila klinické interakcie v jednom časovom bode. Počiatočné fyzioterapeutické konzultácie v primárnej starostlivosti boli zaznamenané a analyzované s cieľom posúdiť integráciu spoločného rozhodovania vo fyzioterapii.

Účastníci

• Fyzioterapeuti: Licencovaní lekári pracujúci v holandskej primárnej starostlivosti boli získavaní prostredníctvom pohodlného výberu vzoriek, predovšetkým prostredníctvom univerzitných afiliácií a profesionálnych sietí autorov. Výber vzoriek z akademických/profesijných sietí môže skresľovať výsledky tým, že budú nadmerne zastúpení fyzioterapeuti, ktorí sú náchylní na spoločné rozhodovanie.
• Pacienti: Dospelí (> 18 rokov) so symptómami súvisiacimi s ramenom vrátane bolesti alebo dysfunkcie lokalizovanej na krku, v lopatkovej oblasti, v pektorálnej oblasti alebo v proximálnej časti ramena (distálna hranica: lakeť). Spôsobilí účastníci museli komunikovať samostatne, aby sa zabezpečilo zmysluplné zapojenie do spoločného rozhodovania v rámci fyzioterapie.

V záujme minimalizácie zaujatosti neboli fyzioterapeuti ani pacienti počas konzultácií informovaní o konkrétnych skúmaných zložkách.

Zber údajov

Každý zúčastnený fyzioterapeut bol požiadaný, aby zaznamenal až šesť úvodných konzultácií. Veľkosť vzorky bola určená na základe Observer Nástroj OPTION-5 (validovaná miera na hodnotenie spoločného rozhodovania v klinických stretnutiach), aby sa zabezpečila dostatočná štatistická sila pre regresné analýzy. Tento prístup umožnil výskumníkom identifikovať potenciálne korelácie medzi spoločným rozhodovaním vo fyzioterapii a inými premennými.

Konzultácie sa nahrávali pomocou digitálneho diktafónu. Fyzioterapeuti tiež zdokumentovali demografické údaje o pacientoch (napr. vek, pohlavie), klinické charakteristiky (trvanie symptómov ramena) a vzory odporúčaní (priamy prístup alebo odporúčanie lekára). Okrem toho boli na analýzu zozbierané údaje na úrovni terapeuta - vrátane rokov praxe, úrovne vzdelania, veku a pohlavia.

Odôvodnenie premenných

Výber týchto premenných bol podložený empirickými dôkazmi, ktoré zdôrazňujú, ako je spoločné rozhodovanie vo fyzioterapii formované viacerými faktormi. Je známe, že premenné súvisiace s lekárom (napr. skúsenosti a odborná príprava) a faktory súvisiace s pacientom (vrátane úrovne vzdelania a chronicity symptómov) ovplyvňujú rozhodovanie založené na spolupráci. Do úvahy sa brali aj spôsoby odporúčania (napr. odporúčanie od lekára vs. odporúčanie od lekára), keďže predchádzajúci výskum naznačuje, že môžu ovplyvniť dynamiku komunikácie počas konzultácií.

Premenné výsledku

Primárnym výsledkom bola úroveň spoločného rozhodovania vo fyzioterapii, hodnotená pomocou škály OPTION-5. Tento overený a spoľahlivý nástroj hodnotí výkon lekára v piatich kľúčových oblastiach spoločného rozhodovania: (1) zdôvodnenie deliberatívnej práce, (2) zdôvodnenie deliberatívnej práce v tíme, (3) informovanie pacientov, opis možností a výmena názorov, (4) zisťovanie preferencií a (5) začlenenie preferencií do plánu starostlivosti. Každá položka sa hodnotí na 5-bodovej Likertovej stupnici (0 = žiadne úsilie, 4 = príkladné úsilie), pričom celkové skóre sa sčítava do maximálnej hodnoty 20. Na účely interpretovateľnosti sa hrubé skóre zmenilo na rozsah 0 - 100.

Školenie a spoľahlivosť hodnotiteľov

Traja výskumníci absolvovali štandardizované školenie v bodovaní OPTION-5, aby sa zabezpečila spoľahlivosť v rámci posudzovateľa. Školenie zahŕňalo opakované bodovanie praktických konzultácií s použitím ilustračných citácií, kým sa nedosiahol vnútrodruhový korelačný koeficient (ICC) >0,6.

Proces kalibrácie

Na ďalšie spresnenie konzistentnosti výskumníci nezávisle hodnotili 12 fyzioterapeutických konzultácií v troch kolách:

• 1. kolo: 3 konzultácie (ICC = 0,25)
• 2. kolo: 4 konzultácie (ICC = 0,50)
• 3. kolo: 5 konzultácií (ICC = 0,92)

Keď skupina v treťom kole prekročila vopred stanovenú hranicu ICC 0,6, zvyšné zvukové nahrávky hodnotil jeden hodnotiteľ, aby sa zachovala efektívnosť bez ohrozenia spoľahlivosti.

Analýza údajov bude ďalej diskutovaná v časti Talk nerdy to me.

Výsledky

Na analýzu sa zachovalo celkovo 100 úvodných fyzioterapeutických konzultácií. Týchto konzultácií sa zúčastnilo 41 fyzioterapeutov, pričom jednotlivé príspevky sa pohybovali od 1 do 6 zaznamenaných sedení na lekára. Charakteristiky pacientov a fyzioterapeutov sú uvedené v nasledujúcej tabuľke 1.

Priemerné skóre OPTION-5 vo všetkých konzultáciách bolo 27/100 v rozmedzí od 5 do 70 (pozri obrázok 1), čo naznačuje obmedzenú implementáciu zásad spoločného rozhodovania v rutinnej praxi. Ako je znázornené na obrázku 2, rozloženie skóre odhalilo, že:

• Vo všetkých piatich položkách bolo najčastejšie pridelené skóre 1 (minimálne úsilie)
• Žiadna konzultácia nezískala v žiadnej položke príkladné hodnotenie (4), čo poukazuje na absenciu ukážok osvedčených postupov

Charakteristiky spojené s úrovňou SDM.

Viacúrovňová regresná analýza odhalila tri významné prediktory vyššieho skóre OPTION-5 (*p* < .05):

1. Vzdelávanie lekárov Fyzioterapeuti s magisterským vzdelaním preukázali podstatne väčšiu mieru uplatňovania spoločného rozhodovania(*b* = 9,1, 95% CI [2,7, 15,4])
2. Trvanie konzultácie Dlhšie sedenia boli spojené s lepším výkonom spoločného rozhodovania(*b* = 5,5, 95% CI [2,7, 8,3])
3. Vek pacienta Starší pacienti boli viac zapojení do spoločného rozhodovania(*b* = -1,8, 95% CI [-3,1, -0,4])

Otázky a myšlienky

Štúdia odhaľuje suboptimálnu implementáciu spoločného rozhodovania vo fyzioterapeutickej praxi, o čom svedčí priemerné skóre OPTION-5 27/100, ktoré naznačuje obmedzené dodržiavanie zásad spoločného rozhodovania.

Podrobnejšie skúmanie konkrétnych prvkov spoločného rozhodovania prostredníctvom tabuľky 2 odhaľuje diferencované vzorce. Diskusia o možnostiach liečby (položka 1) sa ukázala ako relatívne najsilnejšia oblasť, hoci stále neoptimálna, pričom 74 % terapeutov prejavilo minimálne úsilie a 22 % prejavilo stredne veľké úsilie pri prezentovaní alternatív. Ešte znepokojujúcejšie bolo zistenie, že 65 % terapeutov sa len minimálne pokúšalo nadviazať skutočné partnerstvá založené na spolupráci (položka 2) - základná požiadavka spoločného rozhodovania, ktorá si vyžaduje uznanie pacientov ako expertov v ich prežívaní ich stavu prostredníctvom egalitárneho zapojenia.

Obzvlášť alarmujúce boli výsledky týkajúce sa základných zložiek spoločného rozhodovania: tretina terapeutov (33 %) nevyvinula žiadne úsilie na vysvetlenie výhod a nevýhod liečby alebo overenie pochopenia pacienta (položka 3), pričom podobne 33 % nevyvinulo žiadne úsilie a 43 % len minimálne úsilie na preskúmanie preferencií, očakávaní alebo obáv pacienta v súvislosti s diskutovanou liečbou (položka 4). Tieto zistenia sú v súlade s naším predchádzajúcim systematickým preskúmaním, v ktorom sme skúmali postupy uisťovania pacientov s bolesťami chrbta, ktoré podobne identifikovalo obmedzené zapojenie lekárov do riešenia obáv pacientov. Komplexnú analýzu nájdete v našej predchádzajúcej publikácii.

Tieto zistenia poukazujú na významný nesúlad medzi teóriou spoločného rozhodovania a súčasnou praxou, čo je obzvlášť zaujímavé v kontexte liečby bolesti ramena, kde by sa podľa autorov spoločné rozhodovanie mohlo ukázať ako obzvlášť cenné vzhľadom na diagnostickú a terapeutickú zložitosť tohto ochorenia. Táto perspektíva si však vyžaduje starostlivé zváženie v porovnaní s existujúcimi dôkazmi, ktoré ukazujú nadradenosť aktívnej liečby bolesti ramena nad pasívnou, spolu so zlepšenou diagnostickou presnosťou prostredníctvom štandardizovaných hodnotiacich protokolov.

Toto napätie vyvoláva zásadné otázky o skutočnej povahe a vykonávaní spoločného rozhodovania. Dôležité je, že spoločné rozhodovanie by sa nemalo nesprávne chápať ako jednoduché prenášanie rozhodnutí na pacientov alebo vzdanie sa klinickej odbornosti. Ako objasňuje nástroj OPTION-5, efektívne spoločné rozhodovanie predstavuje sofistikovanú klinickú zručnosť, ktorá: zámerne integruje odborné znalosti pacienta o jeho symptómoch s odbornými znalosťami; využíva špecifické komunikačné techniky, ako je spätné učenie a aktívne počúvanie; a kultivuje skutočne spolupracujúce vzťahy prostredníctvom verbálneho aj neverbálneho zapojenia. Ak chcete získať ďalšie usmernenia o zlepšovaní klinickej komunikácie, odporúčame preštudovať tento dokument Physiotutors zdroj o starostlivosti zameranej na pacienta.

Hoci táto štúdia neskúmala vzťah medzi spoločným rozhodovaním a klinickými výsledkami, výrazný rozdiel medzi preferenciami pacientov pre spoločnú starostlivosť a súčasnou realitou v praxi zdôrazňuje dve kritické potreby do budúcnosti. Po prvé, dôsledný výskum výsledkov musí zistiť, či a ako spoločné rozhodovanie ovplyvňuje výsledky liečby v muskuloskeletálnej starostlivosti. Po druhé, táto oblasť si vyžaduje cielené vzdelávacie intervencie, ktoré pomôžu lekárom rozvíjať kompetencie, ktoré presahujú rámec povrchného zdieľania informácií a smerujú k autentickému spoločnému rozhodovaniu.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Štúdia kombinovala deskriptívne a inferenčné štatistické metódy na systematické hodnotenie postupov spoločného rozhodovania pri fyzioterapeutických konzultáciách. Výskumníci najprv charakterizovali skúmanú populáciu zhrnutím kľúčových demografických a klinických premenných: kategorické údaje ako frekvencie s percentami a spojité miery buď ako priemer ± štandardná odchýlka (pre normálne rozdelené premenné) alebo medián a rozsah (pre nenormálne rozdelenia).

Implementácia spoločného rozhodovania sa hodnotila kvantitatívne pomocou validovaného nástroja OPTION-5. Výskumníci uvádzali zložené skóre (priemer a rozsah za všetky konzultácie) a výkon na úrovni položiek (rozdelenie frekvencií pre každú z piatich položiek OPTION-5). Tento dvojitý prístup umožnil komplexné hodnotenie toho, kde sa procesy spoločného rozhodovania počas klinických stretnutí uplatňovali najúčinnejšie a najmenej účinne.

Vzhľadom na hierarchickú povahu údajov - s viacerými konzultáciami pacientov v rámci jednotlivých terapeutov - si analýza vyžadovala špecializované viacúrovňové lineárne regresné techniky. Táto pokročilá metodika rieši tri základné obmedzenia konvenčnej regresie pri použití na zoskupené údaje:

1. Správne zohľadňuje nezávislosť medzi konzultáciami, ktoré uskutočnil ten istý lekár
2. Rozlišuje medzi účinkami na úrovni terapeuta (napr. odborné vzdelanie) a faktormi na úrovni pacienta (napr. vek alebo trvanie symptómov).
3. Vytvára presnejšie odhady účinkov prediktorov explicitným modelovaním vnorenej štruktúry údajov

Konečný regresný model zahŕňal všetky relevantné charakteristiky pacienta a terapeuta súčasne, pričom výsledky boli prezentované ako:

• Regresné koeficienty (b) predstavujúce veľkosť účinku na skóre OPTION-5
• 95% intervaly spoľahlivosti označujúce presnosť odhadu
• p-hodnoty hodnotiace štatistickú významnosť voči prahu α 0,05

Tento analytický rámec poskytuje výrazné výhody pre pochopenie spoločného rozhodovania v klinickej praxi. Na rozdiel od štandardnej regresie, ktorá predpokladá nezávislosť medzi všetkými pozorovaniami, viacúrovňové modelovanie uznáva skutočnosť, že terapeuti vytvárajú konzistentné praktické vzorce ovplyvňujúce viacerých pacientov. Tento prístup tak prináša zistenia, ktoré autentickejšie odrážajú zložitosť reálnych terapeutických vzťahov a rozhodovacích procesov.

Záverečné posolstvá

Spoločné rozhodovanie je dôležité, ale málo využívané

• Vaši kolegovia dosiahli v priemere len 27/100 v oblasti implementácie spoločného rozhodovania (OPTION-5). Uprednostnite diskusiu o možnostiach liečby, zisťovanie preferencií a budovanie partnerstiev založených na spolupráci.

Zamerajte sa na tieto kritické nedostatky

• 33 % terapeutov vynechalo vysvetlenie výhod/nevýhod liečby.
• 65 % vynaložilo minimálne úsilie na partnerstvo s pacientmi ako s rovnocennými partnermi.

Začnite s jednoduchými krokmi: Spýtajte sa ("Čo je pre vás najdôležitejšie?"), Zdieľajte ("Toto je to, čo by sme mohli urobiť..."), Rozhodnite spoločne.

Pomohlo školenie na úrovni magisterského štúdia

• Terapeuti s pokročilým vzdelaním (magisterský titul) dosiahli na škále OPTION-5 o 9 bodov viac. Zvážte cielené školenie o spoločnom rozhodovaní (napr. motivačné rozhovory, zisťovanie preferencií).
• Ďalej si môžete prečítať tento článok na blogu, ktorý poskytuje väčší prehľad o spoločnom rozhodovaní.

Záver: Spoločné rozhodovanie nie je o vzdávaní sa odborných znalostí - je o spájaní vašich klinických znalostí so skúsenosťami pacienta s cieľom dosiahnuť lepšie výsledky.

Odkaz

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Shared Decision-Making in Physical Therapist Care for People With Shoulder Problems (Spoločné rozhodovanie v starostlivosti fyzioterapeuta o ľudí s problémami s ramenami): An Observer-Based Analysis of Audio-Recorded Consultations (Analýza konzultácií na základe zvukového záznamu). Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.