Úvod

Senzomotorické dysfunkcie sú po poraneniach ACL bežné a môžu pretrvávať dlhý čas, dokonca aj po rekonštrukcii a rehabilitácii, a prispievať k vysokému riziku opätovného zranenia, ak sa neovplyvnia. Táto štúdia je druhou časťou klinického komentára Vitharana et al. (2025), ktorej sme sa venovali v predchádzajúcom prehľade výskumu. Zatiaľ čo časť 1 sa zamerala na posúdenie prítomnosti senzomotorických dysfunkcií pri poraneniach ACL, táto časť sa zameriava na to, ako by mala prebiehať rehabilitácia senzomotorických dysfunkcií pri poraneniach ACL. 

Metódy

Prehľadom dôkazov okolo rehabilitácie senzomotorických dysfunkcií pri poraneniach ACL vám autori chcú poskytnúť poznatky na identifikáciu (1. časť) a rehabilitáciu týchto dysfunkcií. Tento dokument je napísaný ako klinický komentár ktorý obsahuje systematický prístup na preskúmanie literatúry s cieľom poskytnúť informácie pre klinickú prax. Nie je to však formálny systematický prehľad s metaanalýzou primárnych štúdií, ktorý dodržiava prísnejšie štatistické a metodologické kritériá.

Autori navrhujú dve hlavné priority pre rehabilitáciu senzomotorickej dysfunkcie pri poraneniach ACL s cieľom efektívne zvládnuť senzomotorickú dysfunkciu

1. Zlepšenie periférnej a centrálnej eferentnej funkcie: Zameriava sa na dráhy, ktoré vedú nervovú aktivitu k svalom pre pohyb, vrátane aktivity v mozgu a zostupných motorických dráh. 
2. Zlepšenie somatosenzorickej funkcie a zníženie závislosti na vizuálno-motorickom systéme: Rieši to problémy s vnímaním polohy tela (propriocepcia), pohybom, dotykom, tlakom a bolesťou, ako aj tendenciu jedincov s poranením ACL spoliehať sa pri pohybe viac na zrak.

Výsledky

Klinický komentár načrtol nasledujúce kľúčové priority pre rehabilitáciu senzomotorickej dysfunkcie pri poraneniach ACL.

1. Zlepšenie periférnej a centrálnej eferentnej funkcie:

V Rehabilitácia v ranom štádiu, ktorá je prvých niekoľko týždňov po úraze/operácii, bolesť a opuch vedú k zníženiu reflexnej a motorickej excitability miechy, čo následne vedie k zníženej dobrovoľnej aktivácii kvadricepsu a strate sily a propriocepcie. Preto je prioritou zvládnuť bolesť a opuch okolo kolena.

Autori navrhujú nasledujúce spôsoby, ktoré pomáhajú znížiť opuch a bolesť:

• Pravidelný pohyb kolena
• Cvičenia na posilnenie dolných končatín
• Rekvalifikácia chôdze

Okrem toho autori uvádzajú tieto modality

• Nesteroidné protizápalové lieky a analgetiká môžu byť užitočné najmä v prvých 3 dňoch po operácii, kedy je bolesť zvyčajne silnejšia. Túto liečbu by mal predpísať ošetrujúci lekár alebo chirurg. Niekedy chirurg vykoná nervovú blokádu na zníženie pooperačnej bolesti a používania analgetík. 
• Transkutánna elektrická stimulácia nervov (TENS) môže byť alternatívou analgetických liekov, pretože stimuluje aferentné nervové vlákna s veľkým priemerom, ktoré sa spracúvajú v mozgovej kôre a stimulujú zostupné inhibičné dráhy. V článku sa odporúča používať TENS počas 20 minút v najmenej 5 liečebných sedeniach. Odporúča sa stimulácia pri nízkych (1-8 Hz) alebo vysokých (2-120 Hz) frekvenciách. 
• Použitie kryoterapie (s kompresnými zariadeniami alebo bez nich) je ďalšou alternatívou analgetickej medikácie. Odporúča sa 3-krát denne počas prvých 6 týždňov po operácii alebo aspoň raz denne v prípade obmedzenej dostupnosti. Zariadenia ako "Game Ready" alebo "Cryocuff IC Cooler" sú podľa autorov účinnejšie ako samotné ľadové obklady.

Počas celej rehabilitácie, po prvých týždňoch by mal byť silový tréning základom fyzioterapeutických sedení. Silový tréning je účinným stimulom na zlepšenie periférnej a centrálnej eferentnej funkcie. 

• Tréning so správnou intenzitou je rozhodujúci. Progresívny silový tréning pri > 75 % 1 opakovacieho maxima (1RM) významne zvyšuje kortikospinálnu excitabilitu, zatiaľ čo pri nižších intenzitách (25 % 1RM) sa nevykazujú žiadne zmeny, podľa V tejto súvislosti sa vo svojej štúdii venujú výskumu Welling et al. (2019). Ukázalo sa, že odporový program s progresívnym preťažovaním (na >90 % 1RM) dosiahne do 7 mesiacov po operácii symetrickú silu v porovnaní so zdravými kontrolami. 
• Neuromuskulárna elektrická stimulácia (NMES) sa môže používať ako doplnok k silovému tréningu. NMES stimuluje eferentnú funkciu pri minimálnom zaťažení kolenného kĺbu, a preto je užitočná najmä v počiatočných fázach. Autori odporúčajú používať NMES s časmi kontrakcie 15 - 20 sekúnd a časmi odpočinku 15 - 50 sekúnd. Štúdie uvádzajú používanie NMES najmä počas prvých 5-7 dní v týždni počas prvých 4-12 týždňov. Potom sa môže používať v dňoch, keď sa neuskutočňuje silový tréning, alebo ako súčasť rozcvičky (5-10 minút) v neskorších fázach.
• Ďalším doplnkom silového tréningu je používanie povrchovej elektromyografie (EMG) Biofeedback. Zariadenia EMG merajú nábor motorických jednotiek a poskytujú športovcovi vizuálnu/sluchovú spätnú väzbu o jeho kontrakcii. Keďže poskytuje vonkajšie zameranie, zlepšuje kortikospinálnu excitabilitu (na rozdiel od NMES) a zvyšuje silu kvadricepsu. NMES sa môže používať s izometrickými a izotonickými cvičeniami 5-7 dní v týždni a môže sa začleniť do silových tréningov.

2. Zlepšenie somatosenzorickej funkcie a zníženie závislosti na vizuálno-motorickom systéme

Proprioceptívny tréning je nevyhnutný pre včasnú rehabilitáciu senzomotorickej dysfunkcie pri poraneniach ACL a odporúča sa v priebehu prvých 6 týždňov od zranenia/operácie na obnovenie normálnej funkcie, zníženie rizika opätovného zranenia a minimalizáciu vizuálno-motorickej závislosti.

Pri poškodení DKK dochádza k zníženiu alebo strate aferentnej spätnej väzby, čo prispieva k rozvoju senzomotorických dysfunkcií. Nie je jasné, či proprioceptívne nervové vlákna po zranení úplne dorastajú do ACL a ako rýchlo sa to deje. Preto je obzvlášť dôležité zlepšiť propriocepciu okolitých svalov a kĺbov. Základný mechanizmus proprioceptívneho tréningu sa zameriava na využívanie somatosenzorických aferentných informácií pri absencii zraku. 

Môžete začať s balančnými cvičeniami, ale v priebehu rehabilitácie by ste mali postupne zvyšovať zložitosť cvičení. 

• Progresia komplexnosti:
  • Typ úlohy: Prechod od úloh s nízkym zaťažením a nízkou rýchlosťou (napr. stoj/drepy na jednej nohe) k vyšším zaťaženiam a rýchlostiam vo viacerých rovinách (napr. kroky, pristátie, spomalenie, zmena smeru) 
  • Vizuálne informácie: Znížte vizuálny vstup. Začnite s plným videním, potom so zatvorenými očami. Pri dynamických úlohách stroboskopické okuliare
  • Kognitívne zaťaženie: Pridanie kognitívnych úloh do proprioceptívnych cvičení na simuláciu chaotického športového prostredia. Môže to zahŕňať reakciu na podnet (sluchový/vizuálny), pamäťové úlohy (čísla/farby), rozhodovanie alebo výpočty
  • Perturbancia: Začlenenie neočakávaných síl na vyvolanie rýchlych, náhlych pohybových reakcií a spochybnenie stability. Príklady: penové povrchy, podložky na skákanie, bungee šnúry, podložky na cvičenie alebo vodné vaky.

Otázky a myšlienky

V klinickom komentári sa konkrétne neuvádza, pre ktorých pacientov a charakteristiky zranenia tieto odporúčania slúžia. Môžu existovať špecifické skupiny pacientov (napr. na základe veku, úrovne aktivity, prítomnosti komorbidít), pre ktoré bude potrebné tieto rehabilitačné stratégie prispôsobiť. Aj zranenia sa môžu veľmi líšiť, spomeňte si na súbežné zranenia ACL a menisku alebo defekty chrupavky, ktoré si môžu vyžadovať iné rehabilitačné stratégie (napríklad nenosenie váhy počas určitého obdobia). Zatiaľ čo ľudia so sprievodnými zraneniami sa musia zbaviť aj senzomotorických dysfunkcií v okolí kolena, časové harmonogramy, ako sa tu navrhuje, sa môžu líšiť.

Fyzioterapeutická rehabilitačná liečba závisí aj od typu poranenia ACL (kontaktné verzus nekontaktné), počiatočnej liečby (chirurgická verzus konzervatívna starostlivosť). V článku sú použité príklady z chirurgických aj nechirurgických prípadov, ale konkrétne sa nerozlišujú navrhované rehabilitačné metódy. 

Komentár sa zameriava predovšetkým na fyziologické aspekty rehabilitácie senzomotorickej dysfunkcie ACL. Psychologické faktory, ako je strach z opätovného zranenia, sebaúčinnosť a motivácia, však zohrávajú významnú úlohu pri výsledkoch rehabilitácie. 

Hovorte so mnou ako so šprtom

Hoci ide o klinický komentár a nie o formálny systematický prehľad, slúži ako publikácia s odborným stanoviskom, ktorá syntetizuje existujúci výskum na klinické použitie. Jeho sila spočíva v tom, že poskytuje informatívne a použiteľné stratégie hodnotenia pre rehabilitáciu senzomotorickej dysfunkcie pri poraneniach ACL, aj keď ide o nižšiu úroveň dôkazov. To znamená, že odporúčania, hoci sú založené na dôkazoch, nemusia byť tak prísne podporené komplexnou analýzou všetkých dostupných výskumov.

Autori klinického komentára uviedli, že chýba prospektívny výskum schopnosti proprioceptívneho tréningu znížiť vizuálno-motorickú závislosť. Takže si musíme byť vedomí, že tieto odporúčania môžu byť predbežné a môžu sa zmeniť.  

Hoci je vplyv poranenia ACL na senzomotorický systém dobre zdokumentovaný, postihnuté nie je len koleno. Musíme si uvedomiť, že pravdepodobne budú postihnuté aj iné kĺby v okolí postihnutého kolena, preto je dôležité rozšíriť vyšetrenie, aby ste získali lepší obraz o pacientovi, ktorého máte pred sebou. 

Záverečné posolstvá

Rehabilitácia senzomotorickej dysfunkcie pri poraneniach ACL by sa mala zamerať na zlepšenie periférnej a centrálnej eferentnej funkcie a zlepšenie somatosenzorickej funkcie pri súčasnom znížení vizuálno-motorickej závislosti. Intervencie by sa mali zavádzať včas a mali by postupovať v čase. Silový tréning, NMES a povrchová EMG biofeedback sú účinné pre eferentnú funkciu, ale kľúčová je intenzita. Proprioceptívny tréning, TENS a kryoterapia zlepšujú somatosenzorické funkcie. Zvýšenie komplexnosti proprioceptívneho tréningu (typ úlohy, vizuálne informácie, kognitívna záťaž, perturbácie) môže pomôcť znížiť vizuálno-motorickú závislosť.

Odkaz

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Part 2): Ako ju môžu lekári rehabilitovať? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.