Úvod

Poranenia pohybového aparátu vedú k poruchám senzomotorického systému. Senzomotorický systém integruje aferentné informácie z periférie, ktoré sa následne spracúvajú v senzomotorickej kôre, kde sa následne vykoná eferentná (motorická) akcia. Ľudia, ktorí utrpia poranenie predného skríženého väzu (ACL), sú postihnutí predovšetkým v oblasti stability kolena, keďže roztrhnutý ACL je kľúčovou brzdou proti nadmernej prednej translácii holennej kosti, vnútornej rotácii a valgozite kolena. Jasnejšie sa ukazuje dôležitá senzorická funkcia ACL. Aferentné informácie sa posielajú z ACL do senzomotorickej kôry, kde sa integrujú s ďalšími podnetmi zo zmyslových systémov, ako sú zrakový a vestibulárny systém. Táto integrácia umožňuje plánovanie a vykonávanie motorickej činnosti. Jednou z hlavných frustrácií vo výskume a rehabilitácii ACL je vysoké riziko opätovného zranenia. Čoraz viac úsilia sa vynakladá na hľadanie spôsobov a príčin tohto vysokého rizika. Tento prehľad výskumu načrtáva klinický komentár, ktorý napísali Vitharana et al. (2025), ktorého cieľom je rozšíriť poznatky o senzomotorickej dysfunkcii po zranení ACL.

Metódy

Tento dokument je napísaný ako klinický komentár ktorý obsahuje systematický prístup na preskúmanie literatúry s cieľom poskytnúť informácie pre klinickú prax. Nie je to však formálny systematický prehľad s metaanalýzou primárnych štúdií, ktorý dodržiava prísnejšie štatistické a metodologické kritériá.

Cieľom autorov je odpovedať na dve kľúčové otázky: 

1. K akej dysfunkcii dochádza v rámci senzomotorického systému po zranení ACL?
2. Ako ju môžu lekári posúdiť?

Ich cieľom bolo preskúmať zmeny, ku ktorým dochádza v aferentných (senzorický vstup), eferentných (motorický výstup) a centrálnych dráhach spracovania po poranení ACL. Kľúčovým cieľom ich skúmania bolo identifikovať metódy hodnotenia, ktoré sú prakticky dostupné pre lekárov, pričom si uvedomujú obmedzenia špecializovaného vybavenia v typických klinických podmienkach.

Ich recenzia sa konkrétne zaoberala:

• Zmeny somatosenzorického systému: Skúmanie zmien v propriocepcii, bolesti a výtoku po zranení ACL.
• Zmeny zrakového systému: Skúmanie, ako je ovplyvnená vizuálno-motorická závislosť a schopnosť spracovania.
• Zmeny eferentného systému: Skúmanie vplyvu na svalovú silu a dobrovoľnú aktiváciu, najmä v kvadricepsoch.

Prehľadom štúdií týkajúcich sa týchto oblastí sa autori snažili syntetizovať súčasné poznatky o senzomotorickej dysfunkcii a identifikovať praktické, na dôkazoch založené spôsoby, ako môžu lekári tieto deficity posúdiť.

Výsledky

Článok potvrdzuje, že po poranení ACL je dysfunkcia rozšírená v celom senzomotorickom systéme a ovplyvňuje aferentné dráhy (somatosenzorický a vizuálny systém), eferentné dráhy a centrálne spracovanie.

Konkrétne:

• Dysfunkcia aferentnej dráhy:
  • Somatosenzorický systém: Autori pri preskúmaní literatúry poukázali na zvýšenú bolesť a opuch, zvýšené centrálne kortikálne spracovanie (hoci je to ťažké prakticky posúdiť) a konzistentné zistenie znížená propriocepcia, najmä v oblasti vnímania polohy kolenného kĺbu (JPS). To vedie k väčšej chybe v uvedomovaní si polohy tela.
  • Zrakový systém: Autori našli dôkazy o zvýšenej vizuálno-motorickej závislosti a centrálnom kortikálnom spracovaní. To naznačuje, že jedinci s poranením ACL sa môžu pri pohybe viac spoliehať na zrak, čo potenciálne zvyšuje kognitívne nároky a znižuje reakčný čas.
• Dysfunkcia eferentných dráh: Autori poukázali na zníženú excitabilitu motorickej kôry a zostupných motorických dráh, ako aj na zmenenú reflexnú excitabilitu miechy. Tieto zmeny sa prejavujú ako znížená svalová aktivácia, zhoršená koordinácia a pretrvávajúca svalová slabosť, najmä v štvorhlavom svale.

Autori na základe prehľadu literatúry dospeli k záveru, že hodnotenie propriocepcie, bolesti, opuchu, vizuálno-motorickej závislosti, schopnosti vizuálno-motorického spracovania, svalovej sily a dobrovoľnej aktivácie sú kľúčovými praktickými spôsobmi objektivizácie rozsahu senzomotorickej dysfunkcie po zranení ACL.

V klinickom komentári sú potom uvedené podrobnosti o tom, ako tieto hodnotenia vykonávať:

Hodnotenie dysfunkcie aferentnej dráhy

Pre somatosenzorické hodnotenie, sa v dokumente kladie dôraz na propriocepciu, bolesť a výpotok.

Propriocepcia zahŕňa zmysel pre polohu kĺbov, kinestéziu, zmysel pre rýchlosť pohybu a zmysel pre silu. Keďže posledné tri si vyžadujú špecializované vybavenie, v klinickom komentári sa na používanie v klinickej praxi odporúča Test zmyslu pre polohu kĺbov. 

• Postup: Športovec sedí s kolenom nad okrajom podstavca a je zaslepený. Umiestnia sa tri značky: na laterálny femorálny kondyl, laterálny malleolus a bod pozdĺž línie medzi veľkým trochanterom a laterálnym femorálnym kondylom. Kamera je umiestnená vo vzdialenosti 3 metre, v línii s laterálnym femorálnym kondylom. Lekár pasívne natiahne koleno do náhodného cieľového uhla (30 - 60 stupňov), podrží ho 5 sekúnd a potom vráti nohu do uvoľnenej polohy. Športovec potom aktívne natiahne koleno, aby zopakoval vnímaný cieľový uhol.
• Zber údajov: Fotografia sa urobí pri cieľovom uhle pre každý z 5 aktívnych pokusov o replikáciu, alebo sa na dolnú končatinu môže pripevniť goniometer na kontrolu uhlov. Uhly sa merajú z fotografií pomocou digitalizačného softvéru (napr. Kinovea, ImageJ). Priemerný rozdiel medzi cieľovými a replikovanými uhlami kvantifikuje proprioceptívnu schopnosť.
• Interpretácia: Rozdiel väčší ako 5,3° medzi končatinou po ACLR a nezranenou končatinou naznačuje slabú proprioceptívnu schopnosť zranenej končatiny, ale tento údaj bol odvodený zo štúdie zahŕňajúcej len 10 športovcov po rekonštrukcii ACL. Autori odporúčajú prehodnocovanie každých 4 - 6 týždňov počas rehabilitácie.

Bolesť

Autori odporúčajú používať numerickú stupnicu hodnotenia bolesti (NPRS) alebo vizuálnu analógovú stupnicu (VAS). Pri muskuloskeletálnej a chronickej bolesti sa odporúčajú zmeny od 1,4 cm do 2 cm. Odporúča sa hodnotiť bolesť každé sedenie, kým sa nevyrieši.

Effusion

Na stránke . Sweep test a . Test Ballottement sa majú vykonávať na posúdenie množstva výpotku okolo kolenného kĺbu. Autori poukázali na to, že výpotok by sa mal posudzovať, podobne ako bolesť, každé sedenie až do vyriešenia.

Pre hodnotenie zrakového systému, sa kladie dôraz na vizuálno-motorickú závislosť a schopnosť spracovania:

Zrakovo-motorická závislosť (prostredníctvom testov rovnováhy)

V práci sa upravuje test 20 cm krokov s otvorenými očami v porovnaní so zatvorenými očami. So zatvorenými očami športovec stojí bosý na 20 cm schodíku s rukami na bokoch, jednou nohou stúpa na silovú dosku s cieľom dosiahnuť rýchlu stabilitu a udržať postoj pri pristávaní počas 20 sekúnd. Pre každú nohu sa vykonajú tri pokusy, oba s otvorenými očami a potom sa opakujú so zaviazanými očami alebo so zavretými očami.

• Čas do dosiahnutia stability (TTS) sa počíta pre mediálno-laterálny a anteriálno-posteriórny smer. 
• Vizuálno-motorický index (VR) sa vypočíta pomocou vyššie uvedeného vzorca. Ukázalo sa, že u zdravých športovcov sa TTS so zatvorenými očami zlepšuje o 17 %. Ak je TTS športovca zhoršuje so zatvorenými očami, svedčí to o zrakovej závislosti. 
• Subjektívne hodnotenie posturálnej kontroly sa môže použiť, ak nie sú k dispozícii silové platne. Pri subjektívnom hodnotení sa sleduje kontrola frontálnej roviny, kývanie trupu, pohyb v bedrách, addukcia v kolene a pronácia a supinácia chodidla. Je dôležité prehodnocovať každých 6 týždňov.

Schopnosť vizuálno-motorického spracovania

Autori odporúčajú používať počítačové neurokognitívne testy (napr. ImPACT, Cogstate) alebo "senzorické stanice" (napr. Senaptec). Hodnotia oblasti ako rýchlosť spracovania zraku, reakčný čas, vizuálna pamäť, zraková ostrosť, hĺbkové vnímanie, pohyb očí na blízko a ďaleko, citlivosť na kontrast a sledovanie viacerých objektov. 

• Praktickosť: Počítačové testy sú relatívne lacné a ľahko sa administrujú. Senzorické stanice ponúkajú rôznorodé úlohy a okamžité percentilové skóre.
• Upozornenie: Spoľahlivosť v populáciách ACLR a normatívne hodnoty sú stále oblasti, ktoré si vyžadujú ďalší výskum. Základné informácie sú kľúčové, ale často nedostupné, pretože športovec vás pravdepodobne uvidí až po tom, čo sa zranenie už stalo, a nie preventívne.

Hodnotenie eferentného systému

Na posúdenie eferentného systému sa odporúča svalová sila a dobrovoľná aktivácia štvorhlavého svalu. Ostatné oblasti, ako napríklad motorická kôra, zostupné motorické dráhy a spinálne reflexy, sú tiež súčasťou eferentnej motorickej dráhy, ale vyžadujú si špecializované vybavenie, ktoré je pre lekára často nedostupné. 

Svalová sila

Odporúča sa používanie testovania opakovacieho maxima (s použitím 1, 3 alebo 5 RM), ručnej dynamometrie alebo izokinetickej dynamometrie.

• Izokinetická dynamometria sa považuje za zlatý štandard, ale vyžaduje si špecializované vybavenie, ktoré nie je vždy dostupné. So športovcom v sede s fixovaným trupom a končatinou sa vykonajú tri série po päť koncentrických opakovaní flexie/extenzie kolena, pričom prvá séria je submaximálna a medzi sériami je minútový odpočinok. Rozsah pohybu je od 0 do 100° pri 60°/s. Meria sa maximálny krútiaci moment pre štvorhlavý sval a hamstringy, pričom cieľové hodnoty sú 240 - 270 % telesnej hmotnosti pre štvorhlavý sval a 150 - 160 % telesnej hmotnosti pre hamstringy. 
• Ručná dynamometria ponúka nákladovo efektívnu alternatívu na posúdenie izometrickej sily kvadricepsov pomocou nepružných popruhov, hoci nedokáže identifikovať deficity špecifické pre daný rozsah. 
• Hodnotenia sily pomocou týchto metód by sa mali dokončiť každých 6-8 týždňov.

Dobrovoľná aktivácia štvorhlavého svalu stehna

Odporúča sa používanie povrchových elektromyografických (EMG) zariadení na biologickú spätnú väzbu

Na hodnotenie dobrovoľnej aktivácie štvorhlavého svalu sa umiestnia dve elektródy nad vastus medialis a dve nad vastus lateralis. Športovec sedí vzpriamene s kolenom natiahnutým do neutrálnej polohy a vykoná maximálnu kontrakciu štvorhlavého svalu a opakuje ju, kým sa nezaznamená konzistentná EMG. Následne sa v ľahu na chrbte s vystretou nohou vykoná maximálna kontrakcia štvorhlavého svalu stehna so zdvihom rovnej nohy, čo sa tiež opakuje, kým sa nezaznamená konzistentná EMG. Zníženie EMG záznamu o 20 - 30 % alebo viac v končatine s ACLR v porovnaní s nezranenou končatinou sa interpretuje ako zníženie dobrovoľnej aktivácie. Toto hodnotenie by sa malo vykonávať každé dva týždne, kým sa nezistí významný rozdiel.

Otázky a myšlienky

Hoci autori zdôrazňujú praktické nástroje, uznávajú obmedzenia týchto nástrojov v porovnaní so "zlatým štandardom" zariadení (ako sú izokinetické dynamometre na meranie sily alebo MRI na meranie kortikálnej aktivity). Akú citlivosť strácame pri praktickejších testoch? A v akom bode sa praktická skúška stáva príliš necitlivý na spoľahlivé odhalenie významnej dysfunkcie? Je napríklad subjektívne hodnotenie posturálnej kontroly skutočne dostatočné, ak nie sú k dispozícii silové platne, alebo sa pri ňom prehliadajú jemné, ale dôležité deficity? Spomalené videozáznamy môžu vyšetrujúcemu pomôcť zaznamenať jemnejšie rozdiely, ale môžu byť náchylné na nesprávnu interpretáciu.

V článku sa uvádza, že v prípade testov vizuálno-motorickej spoľahlivosti a spracovania je potrebný ďalší výskum, aby sa identifikovali normatívne hodnoty a určilo, či súvisia s opätovným zranením. Toto je zásadná medzera. Ak nemáme jasné normatívne údaje pre populáciu s poranením ACL a preukázanú súvislosť s opätovným zranením, nakoľko si môžeme byť istí pri používaní týchto hodnotení na usmernenie rozhodnutí o návrate k športu? Zdá sa, že v prípade niektorých vizuálnych hodnotení sme stále v počiatočnom štádiu.

Článok sa zameriava na zranenie ACL a jeho vplyv na senzomotorický systém, predovšetkým v okolí kolena. Senzomotorická dysfunkcia sa však často prejavuje globálnejšie a môže ovplyvniť viac ako len kolenný kĺb. Hoci článok zdôrazňuje zmeny v centrálnom spracovaní, nezaoberá sa tým, ako môžu ovplyvniť iné kĺby alebo globálne pohybové vzorce. 

Hovorte so mnou ako so šprtom

Hoci výskumníci vynaložili obrovské úsilie na napísanie klinicky použiteľného vyhlásenia, mali by ste si byť vedomí, že tieto informácie neboli získané na základe systematického prehľadu. Slúži skôr ako publikácia s odbornými názormi, ktorá je však pre čitateľa veľmi informatívna, keďže je napísaná na jednoduchú implementáciu do klinickej praxe. Ako klinický komentár je samotný dokument nižšou úrovňou dôkazu. Jeho sila spočíva v syntéze existujúceho výskumu a poskytovaní klinických aplikácií. 

Spoľahlivosť hodnotení

V článku sa uvádza ICC 0,96-0,98 pre inter- a intra-rater spoľahlivosť obrazovo zaznamenanej angulácie Test vnímania polohy kĺbov. Ide o vynikajúce hodnoty spoľahlivosti, ktoré naznačujú vysokú konzistenciu. Uvádza sa aj najmenšia zistiteľná zmena (SDC) 1,10° pre flexiu kolena a 1,35° pre extenziu kolena, čo je rozhodujúce pre interpretáciu skutočnej zmeny v porovnaní s chybou merania. Interpretácia rozdielu >5,3° medzi končatinami ako "slabej proprioceptívnej schopnosti" je založená na špecifickej štúdii 10 elitných športovcov. Hoci to poskytuje referenčnú hodnotu, zovšeobecnenie na širšiu populáciu ACLR môže byť obmedzené kvôli malej veľkosti vzorky a zameraniu pôvodnej štúdie na elitných športovcov. 

V dokumente sa uvádza "dobrá zhoda medzi pozorovateľmi" pre Sweep a Ballottement testov. Hoci je to pozitívne, chýbajú špecifické štatistické miery (napr. koeficienty Kappa, špecifické ICC), ktoré by poskytli presnejšiu kvantifikáciu zhody. Toto je bežné obmedzenie pre testy klinických vyšetrení.

Autori uvádzajú "dobrú spoľahlivosť (ICC = 0,71-0,96)" pre svoje upravené úloha stepdown. Ide o široký rozsah a konkrétne ICC pre index VR by boli informatívnejšie. Interpretácia, že "zdraví športovci zlepšili svoj čas do dosiahnutia stability o 17 % pri zatvorených očiach" a následný záver o zrakovej závislosti, ak sa TTS športovca zhoršuje so zatvorenými očami, stanovuje jasné kritérium. Údaje pre zdravých športovcov sú však "nepublikované", čo je metodologický nedostatok, keďže neprešli odborným posúdením.

Schopnosť vizuálno-motorického spracovania (neurokognitívne testy, senzorické stanice): Spoľahlivosť sa uvádza ako "dobrá" pre nezranených športovcov, ale uvádza sa kritická výhrada: "žiadna štúdia neskúmala ich spoľahlivosť v populácii ACLR". Toto je významné obmedzenie pre používanie týchto testov konkrétne v rehabilitácii ACLR, keďže spoľahlivosť sa môže u zranenej populácie líšiť. Nedostatok normatívnych hodnôt a zistených súvislostí s rizikom opätovného zranenia sú tiež zdôraznené ako oblasti, ktoré si vyžadujú ďalší výskum.

Izokinetická dynamometria: Opisuje sa ako "zlatý štandard" s "vysokou spoľahlivosťou (ICC=0,74-0,93)". [1, p. 9]. Tento rozsah sa vo všeobecnosti považuje za dobrý. Uvádzajú sa cieľové hodnoty (kvadricepsy 240-270 % telesnej hmotnosti, hamstringy 150-160 % telesnej hmotnosti). 

Ručná dynamometria: Uvádza sa ako "spoľahlivá a platná pri meraní izometrickej sily kvadricepsov pri použití nepružných popruhov". To poskytuje dôveru v jej použitie ako praktickej alternatívy.

Dobrovoľná aktivácia (povrchová EMG): Dokument navrhuje "rozdiel väčší alebo rovný 20 % až 30 %" ako klinicky relevantný na základe ich odkazov. To poskytuje praktický prah pre interpretáciu nálezov EMG.

Riziko zaujatosti

Keďže ide o klinický komentár, formálne hodnotenie rizika zaujatosti sa na samotný článok nevzťahuje. Výber hodnotiacich metód autormi sa však riadi ich klinickou praxou, čo vnáša možnosť selekčnej zaujatosti. Hoci sa snažia o metódy založené na dôkazoch, hĺbka dôkazov pre každý navrhovaný test sa líši, ako je uvedené vyššie.

Sila tohto klinického komentára spočíva v jeho zameraní na praktické klinické použitie. Autori odviedli chvályhodnú prácu pri syntéze výskumu s cieľom poskytnúť použiteľné stratégie hodnotenia. Je však dôležité, aby si čitateľ uvedomil, že toto praktické zameranie ide niekedy na úkor prísnej štatistickej analýzy a dodržiavania prísnej hierarchie založenej na dôkazoch, ktoré sa nachádzajú v systematických prehľadoch alebo rozsiahlych primárnych štúdiách. Komentár slúži ako cenný most medzi výskumom a praxou, ale tiež zdôrazňuje pretrvávajúcu potrebu kvalitnejšieho výskumu, najmä pokiaľ ide o spoľahlivosť a platnosť praktických testov v populácii ACLR a ich priame prepojenie s významnými výsledkami, ako je riziko opätovného zranenia.

Záverečné posolstvá

Už dlho sa vie, že zranenia ACL majú vplyv na stabilitu kolena, ale čoraz jasnejší je širší vplyv na senzomotorický systém, ktorý ovplyvňuje plánovanie a vykonávanie pohybu.

Senzomotorická dysfunkcia po poranení ACL je mnohostranná. Postihuje nielen kolenný kĺb, ale celý aferentný (somatosenzorický, vizuálny) a eferentný systém vrátane centrálneho spracovania. Musíme sa pozerať nielen na silu a stabilitu. V tomto dokumente sú uvedené odporúčané hodnotenia pre klinickú prax. Hoci existuje špecializované vybavenie, lekári môžu aj naďalej hodnotiť kľúčové aspekty senzomotorickej dysfunkcie pomocou ľahko dostupných nástrojov, ako je test Joint Position Sense, stupnice bolesti/effúzie, prispôsobené testy step-down na vizuálnu závislosť a ručná dynamometria alebo testovanie maximálnej sily opakovaním.

Tento dokument vytvára základ pre pochopenie toho, čo a ako hodnotiť. Zostaňte naladení na 2. časť, aby ste sa dozvedeli, ako rehabilitovať tieto dysfunkcie!

Odkaz

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Part 1). Čo to je? Ako ju môžu lekári posúdiť? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-17. doi: 10.2519/jospt.2025.12725. PMID: 40418360.