Úvod

Cervikogénne závraty sú syndrómom, o ktorom sa predpokladá, že vzniká v dôsledku poruchy konvergencie propriocepcie krku a vestibulárneho systému. Krk veľmi úzko súvisí s výskytom príznakov závratov. Bolesti krku často predchádzajú vzniku závratov a keď sa bolesti krku zhoršia, objavia sa aj závraty. Často sa predpisujú lieky, ale na zmiernenie príznakov krčnej chrbtice sa indikuje aj fyzioterapia a manuálna terapia. Cieľom tejto randomizovanej kontrolovanej štúdie bolo preskúmať prínos programu silového tréningu, mobilizácie a okulomotorických cvičení na riešenie symptómov krčnej chrbtice a závratov. Aká je teda účinnosť samostatného cvičenia pri cervikogénnych závratoch? Poďme sa ponoriť!

Metódy

Randomizovaná kontrolovaná štúdia sa uskutočnila na otorinolaryngologickom oddelení v rokoch 2018 až 2020. Do štúdie boli zaradení pacienti vo veku od 18 rokov s netraumatickými cervikogénnymi závratmi. Diagnóza bola stanovená na základe anamnézy pacienta, ktorá odhalila anamnézu patológie krku a závratov v tesnej časovej súvislosti so vznikom symptómov krčnej chrbtice. Pacienti boli vyšetrení na úraz, dysfunkciu krčných tepien a neurologické patologické stavy a vylúčení, ak bol niektorý z nich pozitívny. Vykonalo sa vestibulárne vyšetrenie, aby sa vylúčili iné patologické stavy vedúce k závratom. Potom autori uvádzajú, že vykonali dôkladné vyšetrenie chrbtice s cieľom identifikovať zdroj bolesti.

Pacienti dostali program na samostatné cvičenie pri cervikogénnych závratoch. Samostatný cvičebný program pozostával z nasledujúcich krokov:

• Silové cvičenie: Desaťkrát 5-sekundové izometrické kontrakcie v smere flexie, extenzie, rotácie a laterálnej flexie.
• Mobilizačné cvičenie: Desaťnásobné pohyby v smere flexie, extenzie, rotácie a bočnej flexie s udržaním koncovej polohy po dobu 5 sekúnd
• Okulomotorický tréning je opísaný takto:
  • Flexia: Nastavte si pevný bod pred očami tak, že natiahnete ruku a pozriete sa na palec. Pokúste sa dotknúť hrudníka bradou a zároveň držať oči na palci po dobu 5 s × 10-krát.
  • Rozšírenie: Nastavte si pevný bod pred očami tak, že natiahnete ruku a pozriete sa na palec. Pomaly pohybujte hlavou dozadu a pozerajte nahor, pričom držte oči na palci 5 s × 10-krát.
  • Rotácia: Nastavte si pevný bod pred očami tak, že natiahnete ruku a pozriete sa na palec. Otáčajte hlavou doprava a doľava a zastavte sa v strede rozsahu, pričom držte oči na palci 5 s × 10-krát.
  • Bočná flexia: Nastavte si pevný bod pred očami tak, že natiahnete ruku a pozriete sa na palec. Nakláňajte hlavu doprava a doľava, zastavte sa v strede rozsahu, pričom oči držte na palci 5 s × 10-krát.

Intervenčnej skupine, ktorá vykonávala vlastné cvičenia na cervikogénne závraty, aj kontrolnej skupine bolo odporučené užívať 50 mg dimenhydrinátu pri silných závratoch každých 8 hodín a 400 mg ibuprofénu na zníženie bolesti krčnej chrbtice. Odporúčali im, aby ho prestali užívať, keď sa príznaky zlepšia. Kontrolná skupina neabsolvovala žiadny cvičebný program.

Hodnotenými výsledkami bol dotazník Dizziness Handicap Inventory (DHI), ktorý meria vnímaný hendikepujúci účinok symptómov závratov. Táto škála má 25 položiek a skóre sa pohybuje od 16 do 34, od 36 do 52 a od 54 bodov, čo znamená mierne, stredne ťažké a ťažké postihnutie závratmi. Dotazník Neck Disability Index (NDI) meria postihnutie krku a pozostáva z 10 položiek. Maximálne skóre je 50, čo znamená vysokú mieru postihnutia. Ďalej sa vyplnila stupnica VAS pre bolesť krku a posúdil sa rozsah pohybu. Autori definovali plný aktívny rozsah pohybu krku takto: flexia viac ako 50°, extenzia viac ako 60°, bočná flexia viac ako 45° a rotácia viac ako 80°. Posturografia bola zahrnutá ako objektívne meradlo na posúdenie funkčnej rovnováhy a relatívneho príspevku zrakových, proprioceptívnych a vestibulárnych signálov.

Pacienti boli sledovaní 2 týždne.

Výsledky

Do RCT bolo zaradených celkovo 32 účastníkov s cervikogénnymi závratmi. Rovnakým dielom boli rozdelení do skupiny s vlastným cvičením pri cervikogénnych závratoch a do kontrolnej skupiny. V oboch skupinách boli 3 pacienti stratení zo sledovania.

Priemerný vek vzorky bol 48 rokov a väčšina z nich boli ženy. Základné charakteristiky neodhalili významné rozdiely v pohlaví, veku, trvaní závratov a prítomnosti základných ochorení.

Po dvoch týždňoch účasti na intervencii zameranej na samocvičenie pri cervikogénnych závratoch alebo na kontrolnej intervencii výsledky ukázali, že DHI bol v intervenčnej skupine výrazne nižší. Priemerný rozdiel bol 25 bodov (95 % CI 4,21 až 47,63), čo znamená nižší hendikepujúci účinok závratov. Rovnaké výsledky boli zaznamenané aj v prípade NDI, kde bol pozorovaný priemerný rozdiel 6,16 (95 % CI 0,42 až 11,88) v prospech skupiny s vlastným cvičením. Iba rozdiel v DHI možno považovať za klinicky relevantný, pretože presahuje minimálnu zistiteľnú zmenu 17 bodov. Neboli zistené žiadne významné rozdiely v bolesti podľa VAS ani v rýchlosti kolísania, ako sa objektivizovalo počas posturografie.

Otázky a myšlienky

V základných charakteristikách sa nezistili žiadne významné rozdiely, hoci sa zdá, že trvanie dní závratov v skupine s vlastným cvičením je takmer dvojnásobné v porovnaní s kontrolnou skupinou.

Autori uvádzajú, že vykonali dôkladné vyšetrenie chrbtice s cieľom identifikovať zdroj bolesti. Určiť zdroj príznakov je však ťažké na základe palpačného vyšetrenia a posúdenia pohybu. S najväčšou pravdepodobnosťou identifikovali miesto bolesti namiesto jej zdroja.

Samostatné cvičenie pri cervikogénnych závratoch zahŕňalo silové cvičenia. Keďže však nebol pridaný žiadny odpor a kontrakcie museli byť trvalé 5 sekúnd, tieto cvičenia sú len izometrickými silovými cvičeniami.

NDI a DHI sa zlepšili, ale skóre VAS pre bolesť sa nezlepšilo. Je to prinajmenšom pozoruhodné, pretože sa predpokladá, že cervikogénna bolesť hlavy je dôsledkom nesúladu informácií prichádzajúcich z propriocepcie krku a ostatných prispievajúcich systémov (zrakového, somatosenzorického a vestibulárneho). Takto sa zdá, že táto vzorka účastníkov nemusela mať "skutočné" cervikogénne závraty, alebo možno ešte kontroverznejšie, existencia cervikogénnych závratov môže byť spochybnená...

Hovorte so mnou ako so šprtom

DHI bol zadaný na začiatku a po 2 týždňoch vykonávania samocvičenia na cervikogénne závraty. Autori však požiadali účastníkov, aby odpovedali na každú otázku tak, ako sa týka problémov so závratmi alebo nestabilitou, konkrétne s ohľadom na ich stav

za posledný mesiac. To nielenže ponecháva otvorenú možnosť skreslenia spomienok, ale rozhodne sa to nezdá logické vzhľadom na to, že skúška trvala len dva týždne.

Výsledky rozsahu pohybu ukázali, že neboli zistené žiadne významné rozdiely. Všimnite si, že autori nešpecifikovali výsledok svojho záujmu (primárny výsledok) a neodkázali na zverejnený protokol štúdie, čo umožňuje selektívne vykazovanie. Okrem toho sa mi zdá zvláštne, že rozsah pohybu (spojitá hodnota) je dichotomizovaný na odpoveď "áno/nie". Najmä ak nie sú ďalej uvádzané skutočné hodnoty nepretržitého rozsahu pohybu. Pri spätnom pohľade na definíciu obmedzeného rozsahu pohybu, napríklad pri rotácii, bola táto hodnota nižšia ako 80°. Dichotomizácia tejto hodnoty znamená, že osoba s rozsahom pohybu pri rotácii povedzme 79° je klasifikovaná ako osoba, ktorej pohyblivosť krku sa nezlepšila. Možno začnete chápať, prečo to môže viesť k selektívnemu vykazovaniu. Napriek tomu neboli zaznamenané žiadne významné rozdiely medzi skupinou s vlastným cvičením a kontrolnou skupinou, takže si môžeme byť o niečo istejší, že tu nedošlo k selektívnemu skresleniu správ.

Táto štúdia bola klasickým príkladom štúdie A (kontrola: užívanie záchranných liekov) verzus A+B (intervencia: užívanie záchranných liekov + vlastné cvičenie). Dá sa očakávať, že viac vykonaných intervencií zvyčajne prinesie lepšie výsledky v tejto skupine. Dôležité je tiež spomenúť, že predtým, ako niekto vstúpi do štúdie, je informovaný o postupoch štúdie ešte predtým, ako je randomizovaný. Účastníci, ktorí užívali lieky a vykonávali cvičenia, si teda pravdepodobne mohli predstaviť, že patria do intervenčnej skupiny. Keďže sa neuvádza, že pacienti a hodnotitelia boli zaslepení, vyvoláva to v nás ďalšie pochybnosti.

Výpočet veľkosti vzorky bol vykonaný, ale neuvádzal veľa podrobností, napríklad presný výsledok, na ktorom bol založený. Krátke obdobie sledovania, možné selektívne podávanie správ a relatívne vysoký počet účastníkov, ktorí sa stratili pri sledovaní, sú dôležitými obmedzeniami, ktoré treba mať na pamäti.

Posolstvá na cestu domov

Táto RCT ukázala, že invalidizujúce aspekty cervikogénnych závratov sa zlepšujú po 2 týždňoch vykonávania samostatných cvičení. Niektoré aspekty môžu obmedziť platnosť týchto zistení, napríklad nedostatočné zaslepenie a absencia vopred určeného primárneho výsledku. Silnou stránkou tejto štúdie je však aplikácia samocvičenia pri cervikogénnych závratoch veľmi jednoduchým spôsobom, bez potreby akéhokoľvek vybavenia.

Odkaz

Piromchai P, Toumjaidee N, Srirompotong S, Yimtae K. The efficacy of self-exercise in a patient with cervicogenic dizziness: Randomizovaná kontrolovaná štúdia. Front Neurol. 2023 Feb 14;14:1121101. doi: 10.3389/fneur.2023.1121101. PMID: 36864911; PMCID: PMC9972221.