Úvod

Pacienti s bolesťami krku často vykazujú citlivosť tkaniva v oblasti krku a ramenného pletenca. Často uvádzajú napäté svaly v tejto oblasti. Keďže viaceré svaly okolo lopatky sú spojené s krkom alebo ovplyvňujú pohyb v ramennom pletenci, je to častá oblasť vyšetrenia. Niektoré štúdie predpokladajú, že zhoršená funkcia lopatiek môže byť rizikovým faktorom bolesti krku. V iných štúdiách sa zistili rôzne vzorce orientácie ramenného pletenca u osôb trpiacich chronickou bolesťou krku. V tomto svetle sa už predtým skúmala korekcia lopatkových pozícií. U niektorých došlo k zlepšeniu bolesti krku a zvýšeniu rozsahu pohybu krčnej chrbtice, zatiaľ čo u iných nie. Preto Wannaprom et al. 2021 skúmali, či existujú podskupiny na základe výsledkov repozície lopatiek u pacientov s bolesťami krku. Zistili, že takmer 75 % ich vzorky (ktorá mala zmenené nastavenie lopatiek) reagovalo pozitívne na zmenu polohy lopatiek. V tejto štúdii autori skúmali, či existujú podskupiny pacientov s bolesťami krku na základe rôznej orientácie lopatiek. Druhým cieľom bolo zistiť, prečo niektorí pozitívne reagovali a iní nie na lopatkovú repozíciu pri bolestiach krku.

Metódy

V rámci predchádzajúcej štúdie tej istej výskumnej skupiny bola vykonaná prierezová analýza. Pôvodná štúdia zahŕňala 144 účastníkov a zistila pozitívnu odpoveď u 107 pacientov s bolesťami krku po repozícii lopatiek. V 37 prípadoch zo vzorky nedošlo ku klinicky významnému zlepšeniu. V tejto štúdii boli pozvaní všetci, ktorí nereagovali na repozíciu. Prostredníctvom generátora náhodných čísel boli respondenti štúdie vybraní v pomere 1:1. Vzorka zahŕňala účastníkov vo veku 18-59 rokov, ktorí mali chronickú bolesť krku (>3 mesiace) s intenzitou aspoň 3/10 na VAS v poslednom týždni a aktuálny Neck Disability Index aspoň 10/100. Okrem toho mali známky zmeneného postavenia lopatiek.

Na začiatku vyplnili index postihnutia krku a skúmala sa reakcia na repozíciu lopatky. Stručne: bolesť krku a rozsah pohybu pri rotácii sa skúmali na 11-bodovej numerickej hodnotiacej stupnici (NRS) a pomocou zariadenia CROM. Potom klinik upravil lopatkovú polohu do "anatomicky správnejšej" polohy. Potom sa opätovne vyhodnotila bolesť krku a rozsah pohybu pri rotácii. Za pozitívnu odpoveď na repozíciu lopatiek pri bolestiach krku sa považovalo priemerné skóre zmeny v NRS aspoň o 2 body a/alebo zvýšenie rozsahu pohybu pri rotácii krčnej chrbtice o 7°. Poloha lopatky sa hodnotila pomocou 3D merania s reflexnými značkami.

Výsledky

V tejto štúdii súhlasilo s účasťou 58 účastníkov. Z nich 29 bolo respondentov, keďže po repozícii lopatky už predtým zaznamenali pozitívne výsledky v oblasti bolesti krku a rozsahu pohybu. Dvadsaťdeväť osôb bolo klasifikovaných ako osoby, ktoré neodpovedali na liečbu. Vzorku tvorilo približne 60 % žien, ktoré mali v priemere 38 rokov (+/- 10 rokov). Intenzita bolesti krku bola 4,1 (+/- 0,5) na stupnici VAS a ich index postihnutia bolesti krku bol 29,0 (+/-9,4).

Na základe 3D meraní boli identifikované dve podskupiny. V podskupine 1 účastníci vykazovali väčšiu retrakciu kľúčnej kosti a rotáciu lopatky smerom nadol. V podskupine 2 sa zvýšila elevácia kľúčnej kosti a lopatka bola viac naklonená dopredu a viac rotovaná dovnútra. V podskupine 1 sa častejšie vyskytovali bolesti hlavy a častejšie bolesti v hornej časti alebo v celej šiji, zatiaľ čo osoby z podskupiny 2 uvádzali častejšie bolesti v dolnej časti šije. Vo všetkých ostatných výsledkoch (demografické údaje, intenzita bolesti krku, trvanie a postihnutie) boli podskupiny rovnaké.

Vzhľadom na reakciu na repozíciu lopatiek pri bolestiach krku sa v tejto štúdii zistilo, že 88,5 % účastníkov v podskupine 1 reagovalo pozitívne, zatiaľ čo 81,2 % v podskupine 2 nie.

Otázky a myšlienky

Čo môžete vyvodiť z týchto výsledkov? Účastníci s chronickou bolesťou krku, ktorí často hlásia bolesti hlavy a častejšie bolesti v hornej časti krku, môžu dobre reagovať na intervenciu zameranú na zmenu polohy lopatky. V tejto štúdii vykazovali väčšiu rotáciu lopatky smerom nadol a retrakciu kľúčnej kosti. To môže znamenať, že majú skrátený levátor a predĺžený horný trapéz so slabosťou 3 častí trapézu a serratus anterior. Skutočnosť, že sa levátorový sval upína na C1-C4, môže vysvetľovať, prečo títo pacienti častejšie hlásili bolesti hlavy a hornej časti krku. Autori predpokladajú, že to môže prispievať k zvýšenému zaťaženiu hornej časti krku.

Ako môžeme pomôcť s repozíciou lopatiek pri bolestiach krku? Štúdia spoločnosti Wannaprom z roku 2021 vysvetľuje:

"Manuálna repozícia lopatky bola vykonaná ipsilaterálne k najbolestivejšej strane krku (obrázok 1). Účastníci sedeli vo vzpriamenej polohe s rukami položenými na stehnách a chodidlami položenými na podlahe. Intenzita bolesti krku a rozsah rotácie krčnej chrbtice na bolestivú stranu sa merali pred (nekorigovanou) a potom v modifikovanej (korigovanej) lopatkovej polohe. Vyšetrujúci (skúsený fyzioterapeut) najprv pozoroval a potom manuálne posúdil polohu lopatky. Vyšetrujúci potom na základe tohto posúdenia vykonal korekčné pohyby, t. j. korekciu všetkých rotačných (hore/dole, dopredu/dozadu, dovnútra/vonkajšie) a translačných (hore/dole, protrakcia/retrakcia) polôh. Počas testu boli účastníci požiadaní, aby úplne uvoľnili svaly ramenného pletenca a udržali polohu v sede bez akejkoľvek kompenzácie (napr. extenzia a rotácia hrudníka)."

Ako sa však definuje správna anatomická poloha? Na základe systematického prehľadu Struyfa a kol. (2014), lopatka by mala byť vnútorne otočená približne o 40° vzhľadom na frontálnu rovinu a predklonená približne o 10°. Mediálny okraj lopatky by mal byť rovnobežný s hrudnou chrbticou. Je normálne, že dominantná lopatka je o niečo nižšie a ďalej od chrbtice ako nedominantná lopatka. Horný lopatkový uhol leží na T3-T4 a dolný lopatkový uhol na T7-T8-T9 alebo T10. V tejto štúdii Wannaprom sa na určenie anatomickej polohy použil nasledujúci postup:

"Neutrálna poloha bola definovaná ako lopatka umiestnená paralelne s chrbticou približne 2 palce od stredovej línie hrudníka, medzi druhým až siedmym rebrom, otočená dopredu (v blízkosti 30◦), mierne naklonená smerom dolu a do strany, bez akéhokoľvek vystupovania lopatkového uhla a okraja."

 

Ako vidíte, zdá sa, že neexistuje 1 správna poloha. Okrem toho nie každý, kto má zmenenú polohu lopatiek, má ťažkosti s krkom/ramenami a rovnako ani zmenená poloha lopatiek nie je patologická. Táto repozícia lopatiek pri bolestiach krku môže byť preto relevantná len u tých, ktorí vykazujú dobrú odozvu: zväčšenie rozsahu rotačného pohybu a/alebo zníženie intenzity bolesti.

Treba poznamenať, že v tejto štúdii sa na určenie orientácie kľúčnej kosti a lopatky použili 3D merania. V klinickej praxi to samozrejme nie je možné a bolo by to príliš časovo náročné. Na posúdenie orientácie v klinickej praxi sa v prehľade Struyfa a kol. zistilo, že vizuálne pozorovanie statických a polodynamických pozorovaní je spoľahlivé. (2014). Ďalším užitočným statickým meradlom bola vzdialenosť akromionu od steny. Inklinometria rotácie smerom nahor je ďalšou spoľahlivou metódou merania dynamického pohybu lopatky. V tejto štúdii sa však použili len statické merania.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Dobrým aspektom tejto štúdie bolo, že poskytla množstvo podrobností, ktoré sú potrebné na zopakovanie tejto štúdie. Bolo by zaujímavé zistiť, aké závery priniesli randomizované kontrolované štúdie o tejto lopatkovej repozícii pri bolestiach krku. Táto štúdia zistila 2 podskupiny pacientov s bolesťou krku na základe rôznej orientácie lopatiek, ale čo je dôležité, podskupiny nevykazovali rozdiely v demografických údajoch, intenzite bolesti krku, trvaní a postihnutí. Môžeme teda predpokladať, že ľudia boli pomerne homogénni, až na ich anatomicky odlišnú orientáciu v ramennom pletenci a lokalizáciu bolesti krku. Tieto podskupiny boli identifikované na základe veľkej veľkosti účinku.

Okrem toho štúdia založila svoju požadovanú veľkosť vzorky na minimálnej veľkosti potrebnej pre klastrovú analýzu. Pred 3D meraním polohy lopatky a kľúčnej kosti bolo analyzovaných 8 účastníkov s cieľom preskúmať vnútropodnikovú spoľahlivosť tohto postupu. Vnútrodruhové korelačné koeficienty vykazovali vynikajúce hodnoty s hodnotami od 0,81 do 0,94.

Posolstvá na cestu domov

Táto štúdia identifikovala 2 odlišné podskupiny pacientov s chronickou bolesťou krku na základe 3D meraní orientácie lopatiek. Skupina, ktorá mala väčšiu rotáciu lopatky smerom nadol a retrakciu klavikuly, reagovala na repozíciu lopatky, zatiaľ čo skupina, ktorá mala väčšiu eleváciu klavikuly a vnútornú rotáciu a predný sklon lopatky, nereagovala na repozíciu lopatky pri bolestiach krku. Okrem toho tí, ktorí reagovali, mali viac bolesti hornej časti krku a hlavy, zatiaľ čo tí, ktorí nedosiahli dobrú odpoveď, mali viac bolesti dolnej časti krku. To môže zohrávať dôležitú úlohu pri výbere možností liečby u týchto pacientov.

Odkaz

Wannaprom N, Jull G, Treleaven J, Warner MB, Kamnardsiri T, Uthaikhup S. 3D meranie orientácie kľúčnej kosti a lopatky: Súvislosť s klinickými charakteristikami a reakciou na lopatkovú repozíciu u pacientov s bolesťou krku. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Dec;62:102656. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102656. Epub 2022 Aug 14. PMID: 36030756.