Úvod

Návrat k športu (RTS) po rekonštrukcii predného skríženého väzu (ACL) je kritickou fázou, v ktorej sa športovec postupne uvoľňuje na neobmedzenú účasť. Bohužiaľ, vo fázach RTS bola zaznamenaná vysoká miera opätovného zranenia. Pri rehabilitácii osôb po rekonštrukcii ACL ste sa pravdepodobne držali indexu symetrie končatín (LSI), aby ste zhodnotili ich silové prírastky. Najčastejšie používanou hraničnou hodnotou na hodnotenie sily je porovnanie postihnutej a nepostihnutej nohy, pričom všeobecne sa akceptuje hodnota LSI ≥ 90 %. Táto hranica sa všeobecne odporúča na základe konsenzu a odborných názorov a slúži ako cieľ, ktorý má športovec dosiahnuť pred návratom k športu (RTS). Použitie LSI je však ľubovoľné a nebolo overené v populácii, ktorá podstupuje rekonštrukciu ACL. Preto bolo cieľom tohto prehľadu preskúmať užitočnosť LSI pri predpovedaní bezpečnej RTS po rekonštrukcii ACL z hľadiska jej schopnosti rozlíšiť medzi športovcami, ktorí sa bezpečne vrátia, a tými, ktorí utrpia druhé zranenie ACL.

Metódy

Údaje boli získané z observačnej kohortovej štúdie, ktorá prospektívne sledovala pacientov vo švédskom rehabilitačnom registri (projekt ACL). Tento register umožňuje ľuďom zadávať svoje údaje po zranení ACL. Východiskovou hodnotou je zranenie ACL a v prípade, že sa vykoná rekonštrukcia ACL, východisková hodnota sa prispôsobí dátumu operácie.

Do štúdie mohli byť zaradení pacienti, ktorí utrpeli poranenie ACL a boli vo veku od 15 do 30 rokov.

Funkčné testovanie zahŕňalo:

• Svalová sila sa hodnotila pomocou údajov získaných z jednostranného izokinetického natiahnutia a ohnutia kolena na dynamometri.
• Chmeľové testy sa vykonali podľa Gustavssonovho testovacieho zoskupenia:
  • Vertikálny skok: meranie času letu a prepočet na výšku skoku v centimetroch
  • Hop na diaľku: Účastníci skákali čo najďalej a vzdialenosť sa merala od bodu to pri štarte po pätu pri pristátí.
  • 30-sekundový skok do strany: cez 2 paralelné pásy vzdialené od seba 40 cm.

Všetci pacienti v registri vyplnili tieto výsledné ukazovatele hlásené pacientom:

• Skóre výsledkov poranenia kolena a osteoartrózy (KOOS)
• Škála sebestačnosti kolena (K-SES)
• Na štandardizovanej škále Tegnerovej škály aktivity sa merala úroveň aktivity účastníka pred a po utrpení zranenia. Vhodní kandidáti mali pred úrazom Tegnerovo skóre aspoň 6. Toto skóre 6 a viac znamená, že pacient sa zúčastňuje na športových aktivitách.
• Predný skrížený väz - návrat k športu po zranení (ACL-RSI)

Register sleduje výkonnostné testy a výsledky hlásené pacientom v priebehu času, ako je vidieť na obrázku nižšie.

Pri každej kontrole sa pacientov pýtame, či utrpeli druhé poranenie ACL. Primárnym sledovaným výsledkom bola bezpečná RTS po rekonštrukcii ACL. Tento stav bol definovaný tak, že v priebehu dvoch rokov nedošlo k druhému zraneniu ACL.

Autori ďalej skúmali aj tieto skutočnosti:

• hraničné hodnoty pre každý funkčný test, ktorý rozlišuje medzi bezpečnou RTS a žiadnou bezpečnou RTS, vrátane toho, ako dobre by mohlo rozlišovať absolvovanie testovacej batérie s novými hraničnými hodnotami
• Ako dobre dokážu rozlišovať preddefinované hraničné hodnoty LSI v rozmedzí 80-90 % LSI?

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených 233 športovcov so zranením ACL, z toho 119 žien a 114 mužov. Ich vek pri zranení ACL bol 20,5 roka. Ich priemerná Tegnerova úroveň bola 9, čo znamená, že sa venovali športom, ako je futbal. Priemerný čas RTS bol 14,2 mesiaca (+/- 10,1 mesiaca). Tridsaťsedem (16 %) športovcov sa bezpečne nevrátilo k rovnakej úrovni Tegnerovej športovej aktivity, pretože utrpeli druhé zranenie ACL do 2 rokov po RTS. Väčšina (65 %) druhých poranení ACL bola na tej istej strane.

V tejto práci boli definované nové hraničné hodnoty, ktoré najlepšie rozlišujú medzi športovcami s bezpečnou RTS po rekonštrukcii ACL a športovcami s druhým zranením. Test vertikálneho skoku s hraničnou hodnotou LSI 84,6 % bol významným rozlišovacím kritériom medzi športovcami s bezpečnou RTS a športovcami s druhým zranením. Youdenova J, ktorá je mierou výkonnosti testu, a plocha pod krivkou (AUC) však boli nízke, čo naznačuje slabú diferenciáciu.

Napriek tomu, že iba jeden z týchto 5 funkčných testov dosiahol významnosť, 77 % športovcov, ktorí prešli všetkými 5 novo definovanými hraničnými hodnotami, malo bezpečnú RTS po rekonštrukcii ACL. Ak sa použije všeobecne akceptovaná 90 % LSI, 80 % športovcov, ktorí splnili túto požiadavku, malo bezpečnú RTS.

Športovci, ktorí absolvovali 80 alebo 85 % LSI, mali nižšiu pravdepodobnosť bezpečnej RTS (OR 0,32, 95 % CI 0,12 až 0,87 p=0,025 a OR 0,39, 95 % CI 0,18 až 0,84 p=0,016). Aj tu však AUC naznačovala slabú prediktívnu schopnosť. Medzi absolvovaním 90 % LSI a bezpečnou RTS po rekonštrukcii ACL nebola zistená významná súvislosť.

Otázky a myšlienky

Mali by sme teraz upustiť od LSI ako opatrenia na určenie pripravenosti športovcov na RTS? Podľa môjho názoru nie, ak vezmeme do úvahy, že by sa mali sledovať aj absolútne hodnoty nezranenej nohy. Keďže deficity na kontralaterálnej (neporanenej) končatine môžu nadhodnotiť LSI, je potrebné si na to dať pozor počas rehabilitačného procesu. Samozrejme, že chcete, aby niekto dosiahol dokonalú ľavo-pravú symetriu. Preto by ste sa mali vždy snažiť dosiahnuť vysokú symetriu, ale keď pochopíte, že LSI sa dá nadhodnotiť, pochopíte, že dosiahnutie 90 % LSI nie je všetko, čo potrebujete na to, aby ste športovca vyčistili.

Okrem toho nejde len o fyzickú pripravenosť. Pri preverovaní nemôžete prehliadať sebadôveru a psychickú pripravenosť človeka. Fyzická a psychická pripravenosť na RTS sú vzájomne prepojené. Zanedbávanie pochybností a obáv, ktoré vedú k vyhýbaniu sa určitým pohybom na ihrisku, môže dokonca vystaviť športovca vyššiemu riziku opätovného zranenia, napriek tomu, že má dokonalú fyzickú pripravenosť v kontrolovaných situáciách, ako napríklad pri absolvovaní testu RTS vo fyzioterapeutickej praxi. Preto by mala rehabilitácia na ihrisku nasledovať po fázach riadenej rehabilitácie. Pri schvaľovaní osoby do RTS sa uistite, že ste vyhodnotili jej psychologickú pripravenosť, napríklad pomocou dotazníkov ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm a IKDC.

Rovnako dôležitá je aj uspokojivá neuromuskulárna aktivácia kľúčových svalov v okolí kolenného kĺbu. Zunzarren et al. (2023 ) ukázali, že deficity v neuromuskulárnej aktivácii po rekonštrukcii ACL môžu pretrvávať viac ako 3 roky. Na zdokumentovanie rozdielov v aktivácii medzi ľavou a pravou stranou použili skórovací systém "Biarritz Activation Score - Knee".

Hovorte so mnou ako so šprtom

Hlavným obmedzením tejto štúdie je, že sa nezaznamenávali sprievodné poranenia. Keďže poranenia ACL sú často kombináciou (športových) traumatizácií, časté sú aj lézie iných štruktúr v okolí kolena (Farinelli a kol. 2023). Tieto zranenia často zahŕňajú menisky, väzy, chrupavky a vyžadujú si rôzne liečebné prístupy a časový rámec (Hamrin Senorski a kol. 2018).  Ďalším dôležitým obmedzením je skutočnosť, že sa nebrali do úvahy absolútne hodnoty pevnosti. Preto nižšia kontralaterálna sila spôsobená napríklad zníženou účasťou na športe môže nadhodnotiť symetriu končatín, a keďže absolútne hodnoty sily chýbajú, klinická užitočnosť vypočítaného LSI nie je stopercentne spoľahlivá.

Zistenia naznačujú, že na to, aby sa športovec dostal do RTS, je potrebné oveľa viac. Rešpektovanie času potrebného na správne hojenie a regeneráciu tkaniva a odloženie RTS aspoň na 9 mesiacov môže výrazne znížiť riziko opätovného zranenia (Grindem et al. 2016). Okrem funkčných testov je nevyhnutné posúdiť aj širšie chápanie duševnej pripravenosti človeka. Ani to však nevysvetľuje všetko. Zarzycki et al. (2024) napríklad zistili, že športovkyne s lepšou psychickou pripravenosťou mali vyššie riziko druhého zranenia ACL. Taktiež sa vrátili skôr ako tí, ktorí mali bezpečnú RTS. To opäť poukazuje na dôležitosť správneho poradenstva a vzdelávania športovcov o dôležitosti dodržiavania rehabilitačného procesu a jeho časového rámca. Pri usmerňovaní športovcov, ktorí sa vracajú, môže byť nápomocné aj priebežné sledovanie namiesto jednorazového očistného testu.

Záverečné posolstvá

Táto štúdia poukazuje na absenciu prediktívneho vzťahu medzi dosiahnutím 90 % LSI vo funkčných testoch a schopnosťou bezpečne vykonávať RTS. Odporúčania LSI založené len na konsenze odborníkov nie sú dostatočné na to, aby niekoho povolili do RTS, ale namiesto toho by toto rozhodnutie malo byť založené na kombinácii funkčných testov, testov v teréne, psychologickej pripravenosti a na vplyve času umožňujúceho dobré hojenie tkaniva, ktoré by sa mali kombinovať.

Odkaz

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Questioning the rules of engagement: a critical analysis of the use of limb symmetry index for safe return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.